UNIT PENGELOLA KEGIATAN

DANA AMANAH PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT
MANDIRI
KECAMATAN TALAGA KABUPATEN MAJALENGKA
NOMOR AHU 0004291.AH.01.07.TAHUN 2017
Alamat : Jl. Raya Ganeas Desa Salado  (0233) 8316013 Talaga - Majalengka 45463

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Rano Budi Permana

Alamat : Desa Kertarahayu

Jabatan : Kepala Unit UPK DAPM Talaga

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pengurus UPK DAPM Mandiri selaku pengelola
pelayanan kredit untuk Simpan Pinjam Kelompok Perempuan (SPKP) Kecamatan Talaga,
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Nama : «NAMA_KETUA»
Alamat : «DESA»
Jabatan : Ketua Kelompok «NAMA_KELOMPOK»
Dalam hubungan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan anggota-anggota
Kelompok «NAMA_KELOMPOK» selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pihak kesatu telah memberikan Pinjaman Perguliran (SPKP) kepada pihak kedua pada
tanggal «TANGGAL» sebesar Rp. «PINJAMAN» («TERBILANG_PINJAMAN») disepakati oleh
kedua belah pihak yaitu :

3. Angsuran pinjaman berlaku Normal seperti angsuran reguler yang berlaku di UPK
DAPM Mandiri Talaga.
4. Pihak Kedua tidak akan meminta restrukturisasi/rescheduling atau sebutan lainnya
kepada pihak Kesatu (mengabaikan Inpres Nomor 2 Tahun 2020)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dan
disaksikan, disetujui dan ditandatangani oleh anggota kelompok «NAMA_KELOMPOK»
(terlampir) dalam keadaan sehat wal afiat dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : Talaga, «TANGGAL»

Pihak Kesatu Pihak Kedua

RANO BUDI PERMANA «NAMA_KETUA»