BALITA BGM

NO :
TERBITAN :

DAFTAR NO. REVISI :

TILIK :
TGL. MULAI
BERLAKU
UPT. PUSKESMAS HALAMAN :
ARANIO

No
Kegiatan Ya Tidak
.
1
Apakah ada SOP penatalaksanaan balita BGM?    
2 Apakah petugas melakukan anamnesa?
   
3
Apakah petugas melakukan pemeriksaan klinis?    
4 Apakah petugas menghitung kebutuhan gizi yang diperlukan balita BGM?
   
5 Apakah petugas menyusun paket intervensi sesuai kebutuhan balita
BGM?

6 Apakah petugas memberikan paket intervesi tersebut kepada balita

BGM?

7 Apakah petugas memberikan penjelasan kepada keluarga tentang

pemberian paket intervensi?

8 Apakah petugas memberikan konseling gizi?

9 Apakah petugas melakukan evaluasi terhadap balita BGM yang telah

diberikan paket intervesi?

10
Kapan dilakukan evaluasi tersebut?

CR : …………………………………………%

Aranio,…………………………….
Pelaksana / Auditor