FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :
USIA KEHAMILAN
STAT
DAN PERSALINAN

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)
HARI

Tanggal Melahirkan
STATUS
NO REGISTER PERKIRAAN
NO NAMA IBU KEHAMILAN

(Tgl/Bln/Thn)
KIA LAHIR
(KEK/RISTI)
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h
i
BU HAMIL
Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)

k
Kunjungan Rumah

l
STATUS PENERIMAAN INDIKATOR

Kepemilikan Akse Air Bersih

m
Kepemilikan Jamban

n
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.B PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN :

Umur dan Status

Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Pemberian Imunisasi Dasar

Pengukuran Tinggi Badan

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi
Tanggal Lahir Anak
No Register
No Nama Anak Anak (Normal/Buru
(KIA)
(Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stun
ting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j
 ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)
Konseling Gizi Bagi Orang
Tua

k2 (P)
l
Kunjungan Rumah
Indikator Layanan

m
Kepemilikan Akses Air Bersih

n
Kepemilikan Jamban Sehat

o
Akta Lahir
p

Jaminan Kesehatan
q

Pengasuhan (PAUD)
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >

Pada Bu

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Pa
3 Tahun ) Atau Kela
Nomor

Anak Usia 2 -

Anak Usia 3 -
NO Rumah Nama Anak

< 3 Tahun

6 Tahun
Tangga

Februari
Januari

Maret

April
a b c d e
 PAUD ANAK > 2 - 6 TAHUN

Pada Bula Ini Apakah Anak

yanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia 2 - <
Tahun ) Atau Kelas Paud Bagi Anak 3 - 6 Tahun

September

Desember
November
Oktober
Agustus
Juni
Mei

Juli

f
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU H

KUARTAL KE ….. BULAN …………..….. S/D BULAN ……………….

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
No Registrasi (KIA) Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
Status

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan

Kehamilan
(KEK/RISTI)

IH)
Fe
a b c d e f g h i j

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 nerimaan Indikator
Kepemilikan Akses Air D BULAN ……………….

k
Bersih
BULANAN BAGI IBU HAMIL

l
Kepemilikan Jamban

m
Jaminan Kesehatan

n Jumlah Diterima
Lengkap
o

Jumlah Seharusnya
Indikator
Tingkat Konvergensi

p
%
 No

a
(KIA) No Registrasi

b
Nama Anak

c
d
(Bulan)

e
Umur dan Status

nting)
(Buruk/K
Umur urang/Stu

Pemberian
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
g

Badan

Pengukuran Tinggi
h

Badan

Konseling Gizi Bagi

i

Orang Tua
j

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
k

Air Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
l

Sehat
KUARTAL KE………..BULAN……………….S/D BULAN…………………..

Akta Lahir
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Jaminan Kesehatan
o

Pengasuhan (PAUD)

Jumlah Diterima
p

Lengkap
q

Jumlah Seharusnya
Indikator

r
%
Tingkat Konvergensi