1. Nama Lengkap (Tidak Disingkat) : _____________________________________
2. Tempat & Tanggal , Lahir : _____________________________________ 3. No. Identitas (NIP/NIS/NPP/NIK/NID) : _____________________________________ 4. Instansi/ Tempat Kerja Utama : _____________________________________ 5. Pendidikan S.1 : Gelar : _____________________________________ Asal Universitas : _____________________________________ 6. Pendidikan S.2 : Gelar : _____________________________________ Asal Universitas : _____________________________________ 7. Pendidikan S.3 : Gelar : _____________________________________ Asal Universitas : _____________________________________ 8. Jabatan Fungsional Akademik : _____________________________________ 9. Bidang Keahlian : _____________________________________ 10. Mata Kuliah Yang Diajarkan Selama 3 Tahun Terakhir : _____________________________________ 11. Jumlah sks non MKU yang di ajarkan pada ‘ Semester 1-4 : _____________________________________ 12. Jumlah total sks yang di ajarkan : Semester Ganjil : _____________________________________ Semester Genap : _____________________________________