FORMAT PENGISIAN DATA RIWAYAT KESEHATAN

Nama : Satiawati lumban toruan, S.Kep,.Ns

Umur : 29 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : UPTD Puskesmas Patas

Pernah Positif Covid 19 Ya ( ……….) Tidak (……tidak………)

Hipertensi Ya (…………….) Tidak (……tidak………)
Diabetes Melitus Ya (…………….) Tidak (……tidak………)
Penyakit Imunologi Ya (…………….) Tidak (……tidak………)
Penyakit Jantung Ya (…………….) Tidak (……tidak………)
PPOK Ya (…………….) Tidak (……tidak………)
Kanker Ya (…………….) Tidak (……tidak………)
Penyakit Kronis Lainnya 1.-
(Sebutkan jika ada) 2.-
3.-
4.-
5.-
dst

Keadaan Saat Ini

Hamil Ya (…………….) Tidak (……tidak………)

Menyusui Ya (…………….) Tidak (……tidak………)
 FORMAT PENGISIAN DATA INFO KONTAK

Nama : Satiawati lumban toruan, S.Kep,.Ns

Umur : 29 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : UPTD Puskesmas Patas

Informasi Kontak

Alamat Email : satiawatilumban@gmail.com

Nomor Telepon : +62 822-5301-9817

Informasi Kontak Darurat

Nama Kontak : Limson Lumban Toruan

Hubungan 1. Orang Tua (Orang tua)

2. Suami/ Istri (……….)
3. Anak (………..)
4. Saudara (………)
5. Lainnya (……….)
Nomor Telepon : +62 813-5139-4180