LAPORAN TUGAS INDIVIDU

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN V

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktik Klinik Keperawatan V
Dosen Koordinator : Dedi Supriadi., S.Kep., Ners., M.Kep
Dosen Pembimbing : Musri., S.Kp., MN.,

Disusun oleh
Tina Rahayu
213117025
Kelompok 3

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S-1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
 FORMAT LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS/BIODATA

Nama :-
Umur :-
Jenis Kelamin : Laki – Laki
No Medrec :-
Diagnose Medis :-
Alamat :-

MASALAH TINDAKAN
JAM DATA JAM
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
PRIMARY SURVEY
AIRWAY :
Aspek yang dikaji :
- Pangkal
lidah/sputum
- Darah
- Spasme
- Benda asing
- Suara nafas
BREATHING: Keidakefektifan pola MANAJEMEN
Aspek yang dikaji : nafas berhubungan JALAN NAFAS :
- Pola nafas : dengan takipneu - Buka jalan nafas
takipneu, dengan tekhnik
26x/menit chin lift atau jaw
- Bunyi nafas : - thrust
- Irama nafas : - - Posisikan pasien
- Penggunaan otot untuk
bantu nafas : - meminimalkan
 - Retraksi dada : - ventilasi
- Cuping hidung : - - Masukan alat
- Jenis pernafasan : nasopharyngeal
airway (NPA)
atau
oropharyngeal
airway (OPA)
- Motivasi pasien
untuk bernafas
pelan, dalam,
berputar dan
batuk.
- Auskultasi suara
nafas, catat area
yang
ventilasinya
menurun atau
tidak ada dan
adanya suara
tambahan.
CIRCULATION : Resiko Hypovolemia OBSERVASI
Aspek yang dikaji : berhubungan dengan - Monitoring
Akral : - perdarahan kardio Pulmonal
Pucat : - (frekuensi dan
Cyanosis : - kekuatan nadi,
Pengisian Kapiler frekuensi nafas,
 <2 detik TD, MAP)
Nadi : - - Monitoring
Tekanan Darah : status oksigenasi
Perdarahan (Oksimetri Nadi,
 Ya AGD)
 Jika ya…..Cc - Monitoring
Lokasi Perdarahan : status cairan
 Hidung, Telinga (masukan dan
Dan Mulut haluaran, turgor
kelembaban kulit :- kulit, CRT)
Turgor : - - Periksa tingkat
kesadaran dan
respon pupil.
- Periksa seluruh
permukaan tubuh
terhadap adanya
DOTS
(Deformitas,
luka terbuka,,
nyeri tekan, dan
bengkak)

TERAPEUTIK
- Pertahankan
jalan nafas paten
- Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
kurang dari 94%
- Lakukan
penekanan
langsung atau
direct pressure
pada perdarahan
ekternal.
 - Berikan posisi
- Pasang jalur IV
berukuran besar
misalnya no 14
atau 16
KOLABORASI
- Pemberian infus
cairan kristaloid
1-2L
- Kolaborasi
pemberian
tranfusi darah
jika perlu

DISABILITY
Aspek yang dikaji :
Tingkat kesadaran :

 Pasien tidak
sadarkan diri
 Nilai GCS
dewasa : -

Pupil

 Normal
 Tidak

Respon Cahaya

 +/-

Ukuran pupil:
  Isokor
 An Isokor

Diameter

 1mm
 2 mm
 3mm
 4mm
 Penilaian
Ekstremitas
Sensorik
 Ya
 Tida
Motorik
 Ya
 Tida

Kekuatan otot / Skala

Lovett

Lateralisasi

 Ya
 Tidak

EXPOSURE Resiko ketidakefektifan MONITOR TIK :

Aspek yang dikaji: perfusi jaringan cerebral - Monitor status
Adanya trauma berhubungan dengan neurologi
 Pada daerah : hematoma kepala - Moitor intake
kepala, adanya dan output
hematoma - Sesuaikan kepala
Adanya jejas/ luka tempat tidur
 Terdapat untuk
 Raccoon Eyes mengoptimalkan
Dan Battle Sign perfusi serebral
Di Area MANAJEMEN
Belakang EDEMA
Telinga CEREBRAL :
Ukuran luas - Monitor adanya
 cm2 , kebingungan,
kedalaman luka: keluhan pusing
- Monitor status
pernafasan,
frekuensi dan
kedalaman
pernafasan
- Berikan sedasi
sesuai kebutuhan
- Posisikan tinggi
kepala tempat
tidur 30 derajat
MONITOR
NEUROLOGI
- Monitor tingkat
kesadaran
- Monitor reflex
batuk dan
menelan
- Pantau ukuran
pupil, bentuk,
kesimetrisan
MONITOR TTV
KOLABORASI
PEMBERIAN
 TERAPI MEDIS
FAHRAENHEIT
Aspek yang dikaji : Suhu
 0C;
Lamanya terpapar suhu
panan/ dingin
 jam;
Riwayat penyakit :
 Metabolik
 Kehilangan cairan
 Penyakit SSP

JA SECONDARY SURVEY
M
ANAMNESIS A
LERGI

……………………………………………………………………………………………
………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………
………………………
MEDIKASI (obat yang diminum sebelumnya)
……………………………………………………………………………………………
………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………
 ………………………
PAST ILLNESS (penyakit sebelumnya)/Pregnancy (hamil)
……………………………………………………………………………………………
………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………
………………………
LAST MEAL (Time) Khusus kasus trauma
……………………………………………………………………………………………
………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………

………………………
EVENT/ENVIRONMENT (lingkungan yang berhubungan dengan kegawatan)
- Terjadi ledakan besar yang menghancurkan sebuah halte di kawasan terminal
kampung melayu Jakarta timur.
- Pasien mengalami hematoma pada area kepala, perdarahan hidung, telinga, dan
mulut yang disertai raccoon eyes dan battle sign di area belakang kepala

JA DATA MASALAH JA TINDAKAN

M KEPERAWATA M KEPERAWATAN
N
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD Resiko Syok OBSERVASI
TO TOE) Hypovolemia - Monitoring
- KU : berhubungan kardio
 Pasien tidak dengan perdarahan Pulmonal
sadarkan diri, (frekuensi dan
  RR : 26x/menit kekuatan nadi,
 CRT <2s frekuensi
nafas, TD,
- Kepala : MAP)

 Terdapat hematoma - Monitoring

di area kepala, status

 Perdarahan hidung, oksigenasi

mulut, dan telinga. (Oksimetri

 Adanya raccoon Nadi, AGD)

eyes dan battle sign - Monitoring

di area belakang status cairan

kepala (masukan dan

haluaran,
turgor kulit,
CRT)
- Periksa tingkat
kesadaran dan
respon pupil.
- Periksa
seluruh
permukaan
tubuh terhadap
adanya DOTS
(Deformitas,
luka terbuka,,
nyeri tekan,
dan bengkak)

TERAPEUTIK
- Pertahankan
jalan nafas
 paten
- Berikan
oksigen untuk
mempertahank
an saturasi
oksigen
kurang dari
94%
- Lakukan
penekanan
langsung atau
direct pressure
pada
perdarahan
ekternal.
- Berikan posisi
- Pasang jalur
IV berukuran
besar misalnya
no 14 atau 16
KOLABORASI
- Pemberian
infus cairan
kristaloid 1-2L
- Kolaborasi
pemberian
tranfusi darah
jika perlu

Keidakefektifan MANAJEMEN
pola nafas JALAN NAFAS :
 berhubungan - Buka jalan
dengan takipneu nafas dengan
tekhnik chin
lift atau jaw
thrust
- Posisikan
pasien untuk
meminimalkan
ventilasi
- Masukan alat
nasopharyngea
l airway
(NPA) atau
oropharyngeal
airway (OPA)
- Motivasi
pasien untuk
bernafas pelan,
dalam,
berputar dan
batuk.
- Auskultasi
suara nafas,
catat area yang
ventilasinya
menurun atau
tidak ada dan
adanya suara
tambahan.

Resiko MONITOR TIK :

ketidakefektifan - Monitor status
perfusi jaringan neurologi
cerebral - Moitor intake
berhubungan dan output
dengan hematoma - Sesuaikan
kepala kepala tempat
tidur untuk
mengoptimalk
an perfusi
serebral
MANAJEMEN
EDEMA
CEREBRAL :
- Monitor
adanya
kebingungan,
keluhan pusing
- Monitor status
pernafasan,
frekuensi dan
kedalaman
pernafasan
- Berikan sedasi
sesuai
kebutuhan
- Posisikan
tinggi kepala
tempat tidur
30 derajat
MONITOR
NEUROLOGI
 - Monitor
tingkat
kesadaran
- Monitor reflex
batuk dan
menelan
- Pantau ukuran
pupil, bentuk,
kesimetrisan
MONITOR TTV
KOLABORASI
PEMBERIAN
TERAPI MEDIS

JAM HASIL LAB, X-RAY, CT SCAN, USG, EKG, DLL

JAM TERAPI (OBAT – OBATAN & CAIRAN)

JAM EVALUASI
DX : Resiko Syok Hypovolemia berhubungan dengan perdarahan
S:-
O: Tidak Ada Perdarahan
A: Masalah Teratasi
P: Intervensi di Hentikan

DX : Keidakefektifan pola nafas berhubungan dengan takipneu

S:-
O : Nafas kembali efektif/Normal
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi di Hentikan

DX : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan hematoma

kepala
S:-
O : status Neurologi baik
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi Di Hentikan