DPJP :

Dokter Muda :

Hari/Tanggal :

Status Psikiatrikus FK-UMP Pukul :

Nama : Pendidikan :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pekerjaan :

ALLOANAMNESIS
Nama : Pendidikan :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pekerjaan : Hub dgn Pasien :

Sebab Utama :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Premorbid :

Riwayat Keluarga :

Riwayat Pendidikan :

Riwayat Perkawinan :

Riwayat Pekerjaan :

Status Ekonomi :

Status Pemeriksaan Sensorium:

Fisik : TD: mmHg, Nadi: x/menit, Temp: o
C

Status Neurologikus :

Status Psikiatri/Status Mental:

Penampilan :
Perhatian : Memusatkan :
Mempertahankan :
Mengalihkan :
 Orientasi : Waktu :
Tempat :
Orang :
Sikap :
Psikomotor :
Bicara :
Mood :
Afek :
Proses Pikir :
Isi Pikiran :
Persepsi :
RTA :
Tilikan :

Diagnosis Multiaksial
Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

Terapi :

MRS :
Timeline :