PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Kompleks Perkantoran Provinsi Gorontalo
Jl. Moh Thayeb Gobel Desa Tinelo Ayula Kec. Bulango Selatan Kab. Bone Bolango

Gorontalo, 08 November 2021

Nomor : 420 / DIKBUDPORA/ 2643/ BID.PK/ XI/ 2021
Sifat : Segera420 /DIKBUDPORA//BID.PK/2021
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth :
Kepala SMA/SMK/SLB
Se Provinsi Gorontalo

Di –Tempat

Menindaklanjuti surat Sekretariat Daerah Nomor : 800/BKD/04/X/2554/2021 Perihal

Penyampaian Proses Penunjukkan Tenaga Penunjang Kegiatan Tahun Anggaran 2022, Tanggal 29
Oktober 2021. Maka perlu disampaikan hal – hal sebagai berikut :
1. Masing masing satuan pendidikan SMA/SMK/SLB mengusulkan Tenaga Penunjang Kegiatan
atau sebutan lainnya pada Tahun Anggaran 2022 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Provinsi Gorontalo Nomor :
188.4/DIKBUDPORA/347.a/BID-PK/2021 Tanggal 15 Februari Tahun 2021 Perihal daftar
tenaga penunjang kegiatan di lingkungan Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan
Olahraga Provinsi Gorontalo;
2. Masing masing satuan pendidikan SMA/SMK/SLB dilarang menambah jumlah tenaga
penunjang kegiatan atau sebutan lainnya untuk Tahun Anggaran 2022;
3. Guru yang telah lulus seleksi PPPK Tahap I Tidak dibenarkan untuk diusulkan kembali dan
atau diganti dengan personil baru;
4. Penunjukkan tenaga penunjang kegiatan atau sebutan lainnya untuk Tahun Anggaran 2022
dilaksanakan dengan memperhatikan kompetensi, kualifikasi, pengalaman kerja, disiplin dan
perilaku kerja serta wajib sudah Vaksin Covid 19 dosis 2 yang sudah dibuktikan dengan
sertifikat vaksin ;
5. Bagi tenaga penunjang kegiatan atau sebutan lainnya yang belum sama sekali divaksinasi
Covid 19 karena alasan kesehatan, wajib melampirkan surat keterangan tidak dapat di
vaksinasi dari gugus tugas Covid 19 Provinsi Gorontalo berdasarkan hasil pemeriksaan dokter
yang ditunjuk oleh gugus tugas;
6. Penyampaian berkas untuk tenaga penunjang kegiatan atau sebutan lainnya dilaksanakan
secara online, mulai tanggal 11 November 2021 s.d 15 November Tahun 2021 dengan
mengirimkan berkas melalui email rekrutmen.gtt2022@gmail.com dengan format
penamaan folder berkas NAMA SEKOLAH_NAMA TENAGA PENUNJANG.
7. Berkas yang disampaikan terdiri dari dokumen sebagai berikut :
a. Surat Permohonan;
b. Surat Keterangan Kepala Sekolah benar benar aktif dan berkinerja tinggi;
c. Surat Rekomendasi kepala sekolah secara kolektif
d. Daftar Riwayat Hidup;
e. Foto Terbaru;
f. Foto Copy KTP
g. Foto copy Sertifikat Vaksin 1 dan vaksin 2
8. Adapun pengiriman berkas untuk tenaga penunjang kegiatan atau sebutan lainnya dilakukan
secara kolektif oleh satuan pendidikan dengan format RAR.
9. Untuk mendapatkan Informasi terkait kegiatan ini dapat menghubungi kontak person: Nila U.
Lanti, M.Pd (0852 5616 7851), Femmy F. Saidi, SE (0852 9816 7565) dan Dian F. Musa, ST
(0852 5632 4248)

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya, terima kasih

Kepala Dinas

Dr. Wahyudin A. Katili, S.STP., M.T.

Pembina Utama Muda/IVC
NIP. 19770625 199612 1 001

Tembusan,
1. Yth. Gubernur Gorontalo
2. Yth. Sekretaris Daerah Provinsi Gorontalo
3. Yth. Kepala BKD Provinsi Gorontalo
Lampiran I : TAHAPAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
Nomor : 420 / DIKBUDPORA/ 2643 / BID.PK/ XI/ 2021
Perihal : Pemberitahuan

NO TAHAPAN JADWAL

1 Pemberitahuan/ Penyampaian Informasi 8 s.d 10 November 2021

2 Pendaftaran (Online) 11 s.d 15 November 2021

3 Verifikasi Administrasi 16 s.d 20 November 2021

4 Penyampaian hasil verifikasi admnistrasi 21 s.d 22 November 2021

5 Pengukuran Kompetensi 23 s.d 27 November 2021

6 Pengumuman hasil 28 s.d 30 November 2021

Kepala Dinas

Dr. Wahyudin A. Katili, S.STP., M.T.

Pembina Utama Muda/IVC
NIP. 19770625 199612 1 001
Lampiran II : CONTOH SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan
Gorontalo, November 2021

Kepada Yth :
Kepala Dinas Pendidikan
Kebudayaan Pemuda dan Olahraga
Provinsi Gorontalo

Di –Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan rekrutmen tenaga penunjang kegiatan atau sebutan lainnya yang dilaksanakan oleh
Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda Dan Olahraga Provinsi Gorontalo, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
No. Telp/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat menerima saya sebagai tenaga
penunjang kegiatan atau sebutan lainnya di instansi yang bapak pimpin. saya mempunyai kondisi kesehatan
yang baik, loyalitas tinggi, jujur, motivasi tinggi dan bersedia ditempatkan dimana saja sesuai dengan
kebutuhan.
Sebagai pertimbangan bapak saya lampirkan :
a. Surat Keterangan Kepala Sekolah benar benar aktif dan berkinerja tinggi;
b. Surat Rekomendasi kepala sekolah secara kolektif
c. Daftar Riwayat Hidup;
d. Foto Terbaru;
e. Foto Copy KTP
f. Foto copy Sertifikat Vaksin 1 dan vaksin 2
Demikian, atas pertimbangan kami sampaikan terima kasih
Hormat saya
Materai 10.000
TTD
(nama pemohon)
Lampiran III : Surat Keterangan Kepala Sekolah Benar Benar Aktif Dan Berkinerja Tinggi

PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA LOGO
SEKOLAH
(NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT LENGKAP)

SURAT KETERANGAN
NOMOR :................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama :
Jabatan :

Benar-benar aktif bekerja dan berkinerja tinggi pada Nama sekolah (SMA/SMK/SLB).

Demikian surat pernyataan ini, terima kasih

Gorontalo, November 2021

Kepala Sekolah

(Nama Kepsek)
(Pangkat/Golongan)
(NIP)
Lampiran IV : Surat Rekomendasi Kepala Sekolah

PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA LOGO
SEKOLAH
(NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT LENGKAP)

SURAT REKOMENDASI
NOMOR :................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Menerangkan kepada :

NO NAMA

dst

Bahwa nama nama tersebut diatas direkomendasikan layak mengikuti rekrutmen tenaga
penunjang kegiatan atau sebutan lainnya pada tahun anggaran 2021 sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima
kasih

Gorontalo, November 2021

Kepala Sekolah

(Nama Kepsek)
(Pangkat/Golongan)
(NIP)
Lampiran V : DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto Terbaru
4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap

2 NUPTK

3 Nomor Induk Kependudukan

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status perkawinan

8 a. Jalan

9 b. Desa
Alamat
10 c. Kecamatan
rumah
11 d. Kabupaten

12 e. Provinsi

13 a. Tinggi ( cm )

14 b. Berat badan (kg )

15 c. Rambut
Keterangan
16 d. Bentuk muka
badan
17 e. Warna kulit

18 f. Ciri-ciri khas

19 g. Cacat tubuh

20 Kegemaran ( Hobby )
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan

Nama Kepala
STTB/Tanda Sekolah/Direktu
Nama
No. Tingkat Jurusan Lulus/Ijasah Tempat r/
Pendidikan
Tahun Dekan/Promoto
r
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

III. KETERANGAN ORGANISASI

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan

dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
IV. DIKLAT/ KURSUS

No. Jenis Diklat/ Kursus Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberi
1 2 3 4

V. RIWAYAT PEKERJAAN
No. Nomor SK Tanggal SK Yang menandatangani SK
1 2 3 4

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

( ........................................ )