PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 1 BATUDAA PANTAI
Jln. Buke Panai Desa Bongo Kec. Batudaa Pantai Kode pos 96272

BERITA ACARA
HOME VISIT
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Pada hari ini……………………tanggal …………….bulan………………………….tahun dua

ribu………………………..

a. Telah melakukan Home Visit dari pukul…………………..s/d……………. kepada

Siswa
Nama : ………………….
Kelas : ……………………
Alamat : Jln. Buke Panai, Desa Bongo
Nama Orang Tua : ……………..

b. Catatan selama Home Visit

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang memuat berita acara

Mengetahui Batudaa Pantai, November 2021

Orang Tua Siswa Tim Home Visit

…………………….. ………………………