ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

“S” DENGAN POST VP SHUNT ATAS INDIKASI

HIDROSEFALUS DI RUANG ICU RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :

ROKHANTO WICAKSONO
 INSTALASI RAWAT INTENSIF

RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

2018

BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi
Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang
progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan – jaringan
serebral selama produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan absorbsi oleh
vili arachnoid. Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan
intrakranial menyebabkan terjadinya peleburan ruang – ruang tempat mengalirnya liquor
(Nursalam, 2012).

A. Etiologi
Menurut Nurarif dan Kusuma (2013) etiologi dari hidrosefalus pada bayi atau anak
adalah sebagai berikut:
• Kelainan kongenital.
• Stenosis akuaduktus sylvii.
• Anomali pembuluh darah.
• Spino bifida dan kranium bifidi.
• Sindrom Dandy-walker.
• Infeksi.
Infeksi mengakibatkan perlekatan meningen (selaput otak) sehingga terjadi obliterasi
ruang subarakhnoid, misalnya meningitis. Infeksi lain yang menyebabkan hidrosefalus
yaitu: TORCH, Kista-kista parasit, Lues kongenital.
• Trauma
Seperti pada pembedahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak dapat menyebabkan
fibrosis epto meningen pada daerah basal otak, disamping organisasi darah itu sendiri
yang mengakibatkan terjadinya sumbatan yang mengganggu aliran CSS.

• Neoplasma
Terjadinya hidrosefalus disini oleh karena obstruksi mekanis yang dapat terjadi di
 setiap aliran CSS. Neoplasma tersebut antara lain: Tumor ventrikel III, Tumor fossa
posterior, Pailloma pleksus khoroideus, Leukemia, limfoma.
• Degeneratif
Histositosis X, inkontinentia pigmenti dan penyakit krabbe.
• Gangguan vaskuler:
• Dilatasi sinus dural.
• Trombosis sinus venosus.
• Malformasi V. Galeni.
• Ekstaksi A. Basilaris.
• Arterio venosus malformasi.
Sedangkan hidrosefalus pada dewasa, dapat disebabkan oleh karena perdarahan
subaraknoid (selaput yang paling dalam), trauma kepala, infeksi (toxoplasmosis,
citomegalovirus, staphylococcus aureus, stapphylococcus epidermidis), tumor,
pembedahan bagian belakang dari tengkorak atau otak kecil, idiopatik (tak diketahui
sebabnya), dan kongenital. sumbatan gangguan penumpukan cairan otak yang disebabkan
oleh riwayat perdarahan di bawah selaput otak (subaraknoid). Setelah perdarahan, terjadi
perlengketan di selaput otak. Hal itu yang menyebabkan gangguan penyerapan cairan otak.
Selain itu penyebab tersering lainnya adalah tumor otak dan infeksi.

A. Patofisiologi
Jumlah CSF dalam rongga serebrospinal yang berlebihan dapat meningkatkan
tekanan hingga dapat merusak jaringan saraf. Keadaan ini disebut hidrosefalus yang berarti
“kelebihan air dalam kubah tengkorak.” Jadi, hidrosefalus dapat disebabkan oleh pleksus
koroideus, absorpsi yang inadekuat, atau obstruksi aliran keluar pada salah satu ventrikel
atau lebih. Ada dua jenis hidrosefalus yaitu nonkomunikans (terjadi sumbatan aliran cairan
dari system ventrikel keruang subaraknoid), dan komunikans (tidak ada sumbatan).

• Manifestasi Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

• Manifestasi Klinis

• Pembesaran kepala

• Tekanan intra kranial meningkat dengan gejala: muntah, nyeri kepala, oedema
papil.
• Bola mata terdorong ke bawah oleh tekana dan penipisan tulang supraorbital.

• Gangguan keasadaran, kejang.

• Gangguan sensorik.

• Penurunan dan hilangnya kemampuan akrivitas.

• Perubahan pupil dilatasi.

 • Gangguan penglihatan (diplobia, kabur, visus menurun).

• Perubahan tanda-tanda vital (nafas dalam, nadi lambat, hipertermi,/ hipotermi).

• Penurunan kemampuan berpikir.

• Hidrosefalus pada dewasa gejalanya antara lain sakit kepala, kesadaran menurun,
kejang, kelemahan saraf, inkontinensia urin (sulit menahan buang air kecil),
mencong mulut, nyeri kepala diikuti gejala muntah, dan gangguan penglihatan.
Bahkan bila hidrosefalus dewasa tidak segera diatasi bisa sampai menyebabkan
kebutaan. Bila pasien hidrosefalus sudah buta tidak bisa mengembalikan
penglihatannya lagi dan bila kesadaran penderita hidrosefalus menurun bisa
meninggal (Riyadi, 2009)
• Pemeriksaan Penunjang
• Aloamnanesis/ amnanesis.
Amnanesis perlu dilakukan untuk menentukan hidrosefalus kongenital
atau akuisita. Bayi yang lahir prematur atau posterm dan merupakan kelahiran
anak yang keberapa adalah penting sebagai faktor resiko. Adanya riwayat cedera
kepala sehingga menimbulkan hematom, subdural atau perdarahan subarakhnoid
yang dapat mengakibatkan terjadinya hidrosefalus.
Demikian juga riwayat peradangan otak sebelumnya. Riwayat keluarga
perlu dilacak, riwayat gangguan perkembangan, aktivitas, perkembangan mental,
kecerdasan serta riwayat nyeri kepala, muntah-muntah, gangguan visus dan
adanya bangkitan kejang.
a. Pemeriksaan fisik.
Kesan umum penderita terutama bayi dan anak, proporsi kepala terhadap
badan, anggota gerak secara keseluruhan tidak seimbang. Anak biasanya dalam
keadaan tidak tenang, gelisah, iritable, gangguan kesadaran, rewel, sukar makan
atau muntah-muntah.
a. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan terhadap komposisi cairan serebrospinal dapat sebagai
petunjuk penyebab hidrosefalus, seperti peningkatan kadar protein yang amat
sangat terdapat pada papiloma pleksus khoroideuis, setelah infeksi susunan saraf
pusat, atau perdarahan susunan saraf pusat atau perdarahan saraf sentral.
Penurunan kadar glukosa dalam cairan serebrospinal terdapat pada invasi
meninggal oleh tumor, seperti leukemia, medula blastama dan dengan
pemeriksaan sitologis cairan serebrospinal dapat diketahui adanya sel-sel tumor.
Meningkatnya kadar hidroksi doleaseti kasid pada cairan serebrospinal didapat
pada obstruksi hidrosefalus. Pemeriksaan serologis darah dalam upaya
menemukan adanya infeksi yang disebabkan oleh TORCH pelebaran sutura.
 Kemungkinan ditemukannya pula keadaan-keadaan lain seperti adanya kalsifikasi
periventrikuler sebagai tanda adanya infeksi cytomegalo inclusion dioase,
kalsifikasi bilateral menunjukkan adanya infeksi tokso plasmosis. Pemeriksaan
ultrasonografi, dapat memberikan gambaran adanya pelebaran sistem ventrikel
yang lebih jelas lagi pada bayi, dan untuk diagnosis kelainan selama masih dalam
kandungan.

Pemeriksaan CT-Scan menunjukkan adanya pelebaran ventrikel.

Disamping itu juga dapat untuk mempelajari sirkulasi cairan serebrospinal yaitu
dengan menyuntikkan kontras radio opak ke dalam sisterna magna kemudian
perjalan kontras diikuti dengan CT-Scan sehingga akan jelas adanya obstruksi
terhdap cairan serebrospinal.
Pemeriksaan pneumoensefalografi, berguna untuk memantau dilatasi
ventrikel dan ruang subarakhnoid. Apabila sudut korpus kolosum kurang dari 120
menunjukkan hidrosefalus komunikan, bila lebih dari 120 mungkin hidrosefalus
obstruksi (Saharso, 2009)

A. Penatalaksanaan
Medis 1. Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan
genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar keluarga
dekat. Proses persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas fisiologik untuk

menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih dipilih
dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir.
1. Terapi Medikamentosa
Hidrosefalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya
tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25 – 50
mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid
dapat diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian diamox atau
furocemide juga dapat diberikan. Tanpa pengobatan “pada kasus didapat” dapat
sembuh spontan ± 40 – 50 % kasus.
1. Pembedahan
Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi.
Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga dapat
mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial yang disebut :
a. Ventrikulo Peritorial Shunt
b. Ventrikulo Adrial Shunt
Untuk pemasangan shunt yang penting adalah memberikan pengertian pada
keluarga mengenai penyakit dan alat-alat yang harus disiapkan (misalnya : kateter
 “shunt” obat-obatan darah) yang biasanya membutuhkan biaya besar. Pemasangan
pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan serebrospinal dari

ventrikel otak ke atrium kanan atau ke rongga peritoneumyaitu pintasan

ventrikuloatrial atau ventrikuloperitonial.
Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak menimbulkan
raksi radang atau penolakan, sehingga dapat ditinggalkan di dalam yubuh untuk
selamanya. Penyulit terjadi pada 40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi, atau
dislokasi.
• Terapi
Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu :
• Mengurangi produksi CSS
• Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi
• Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.

1. Penanganan sementara
Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus
melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya
meningkatkan resorbsinya.
1. Penanganan alternatif ( selain shunting )

Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi radikal

lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi. saat ini
cara terbaik untuk malakukan perforasi dasar ventrikel dasar ventrikel III adalah
dengan teknik bedah endoskopik.
• Operasi pemasangan “ pintas “ ( shunting )
Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas
drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga peritoneum.
baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang ada
hidrosefalus komunikans ada yang didrain rongga subarakhnoid lumbar. Ada 2 hal
yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka kulit
terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan. kelancaran dan fungsi alat shunt yang
dipasang. infeksi pada shunt meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi
ventrikel dan bahkan kematian.
(Mc Closky & Bulechek, 2010)

F. Proses Keperawatan
• Pengkajian
a. Anamnesa
1) Riwayat penyakit / keluhan utama Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi,
lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan
perifer.
1. Riwayat Perkembangan
Kelahiran : prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis
 keras atau tidak.
Kekejangan : Mulut dan perubahan tingkah laku.
Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur.

Keluhan sakit perut.

• Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi :

• Anak dapat melihat keatas atau tidak.

• Pembesaran kepala.

• Dahi menonjol dan mengkilat. Sertas pembuluh dara terlihat jelas.

• Palpasi

• Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar.

• Fontanela : Keterlamabatan penutupan fontanela anterior sehingga

fontanela tegang, keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.

• Pemeriksaan Mata

• Akomodasi.

• Gerakan bola mata.

• Luas lapang pandang

• Konvergensi.

• Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa
melihat keatas.
• Stabismus, nystaqmus, atropi optic.

• Observasi Tanda-Tanda Vital

Didapatkan data – data sebagai berikut :
• Peningkatan sistole tekanan darah.

• Penurunan nadi / Bradicardia.

• Peningkatan frekwensi pernapasan.

• Diagnosa Keperawatan
 • Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebih
• Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan

TIK
• Fokus Intervensi
• Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebihan
NOC : Status pernafasan pasien, Ventilasi (0403)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

pernafasan pasien kembali normal dengan KH :

• Penggunaan alat bantu nafas 1 → 3

• Dispnea saat istirahat 2 → 4

• Akumulasi sputum 1 → 3
Keterangan :

1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Cukup berat
4 : Ringan
5 : Tidak ada

NIC : Manajemen jalan nafas (3140)

• Monitor status pernafasan dan oksigen
• Posisikan pasien semaksimal mungkin
• Lakukan suction untuk pembuangan sputum
• Kolaborasi dengan tim medis
• Hipertermi b.d proses penyakit
NOC : Termoregulasi (0800)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan suhu tubuh pasien dapat turun dengan KH :

• Peningkatan suhu kulit 2 → 4

• Hipertermi 2 → 4
• Perubahan warna kulit 3 → 4
NIC : Perawatan hipertermi (3740)

• Monitor TTV.

• Pantau hidrasi ( turgor kulit, kelembaban membran mukosa ).

• Longgarkan baju pasien.

• Anjurkan pasien menggunakan baju yang tipis.

• Kompres air hangat.

• Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebralb.d peningkatan TIK
NOC : Tanda-tanda vital (0802)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
dapat efektif dengan KH :
 • TTV Stabil 2 → 4
Keterangan :

1 : Berat
2 : Sangat berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Normal

• Monitor TTV, Monitor tingkat kesadaran

• Naikkan kepala dengan sudut 15-45°, kaji status neurologis pasien.

PENGKAJIAN

Hari/tanggalpengkajian : Rabu/14-03-2018

Hari/tanggal MRS : Rabu/14-03-2018

A. Identitas Klien

Nama : Ny.S

Tempat/tanggallahir : Banyumas, 05-09-1943

Umur : 74 th

Jeniskelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Kemranjen, Banyumas

Diagnosamedis : POST OP VP SHUNT

No.CM : 02045108

• Riwayat Kesehatan

• Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS: E3M4VT, post op up shunt dan terpasang
ventilator mekanik.
 • Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk ke IGD pada hari Sabtu 10-03-2018 dengan keluhan mengeluh sakit kepala
dan setelah dilakukan tindakan, pasien langsung di pindah ke ruang HCU selama 4 hari.
Pada hari selasa tanggal 13 Maret 2018 pasien di bawa ke IBS untuk di operasi vp shunt
dari jam 22.00-23.40. Setelah itu pasien di pindah ke ICU pada jam 00.30 WIB dengan
diagnosa post op vp shunt, pasien terpasang ETT ukuran 7, NGT ukuran 16, kateter urine
ukuran 16, terpasang infus RL di femur dextra. Pasien hipertermi dengan suhu 38,7°C,
dan terdapat bula-bula dan edema di ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, pasien
terpasang ventilator dengan mode bilevel, P1=6, PEEP=5, RR=11, FiO2=50%,dan
terlihat penumpukan sekret di ETT.

• Riwayat Kesehatan Dahulu

Anak Ny.S mengatakan kadang Ny.S tensinya tinggi, pusing kepala sebelah, pinggang
dan kaki kanan sakit, tetapi setelah itu bisa sembuh sendiri.
• Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak Ny.S mengatakan tidak ada penyakit keturunan didalam keluarganya.
• Riwayat Alergi

Anak Ny.S mengatakan jika Ny.S mempunyai alergi makanan seperti telur, ikan, dan
akan gatal-gatal di seluruh tubuh Ny.S. Jika seperti itu biasanya Ny.S minum obat beli di
apotik.

C. Review Of System

Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Somnolen dengan GCS: E:3M:4V:T

TTV

: TD : 114/73 mmHg, N : 87 x/menit, RR:10 x/menit,

 S:37,8°C

Berat Badan

: 60 kg. Tinggi badan : 162 cm

IMT

: 60/(1,62x1,62) = 23

1. Sistem Pernafasan

Pola nafas

: tidak teratur, dibantu dengan ventilator

Bunyi nafas

: ronchi basah di bagian paru sebelah kanan

Tipe pernafasan

: dada, dengan dibantu ventilator

Nyeri saat bernafas

: tidak terkaji, pasien dengan penurunan kesadaran

Sesak nafas

: tidak terkaji, pasien dengan penurunan kesadaran

Nafas cuping hidung : tidak ada

Bentuk dada

: simetris

Taktil fermitus

: menurun

Sumbatan jalan nafas : terdapat penumpukan sekret

2. Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung

Nyeri dada

Bunyi jantung

CRT

Akral

Peningkatan JVP

Clubbing finger
 Edema

Kram kaki

: reguler

: tidak ada, pasien dengan penurunan kesadaran

: normal

: < 3 detik

: hangat

: tidak ada

: tidak ada

: ada di ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

: tidak terkaji, pasien dengan penurunan kesadaran

3. SistemNeurologis

GCS : Eyes : 2, Motorik : 4, Verbal : T

Pupil : isokor, ukuran pupil 1 mm, reflek cahaya +

Pelo : tidak ada

Tremor : tidak ada

Aphasia :tidak ada

Confusion :tidak ada, pasien dengan penurunan kesadaran

Pusing : tidak ada, pasien dengan penurunan kesadaran

4. Sistem Persepsi Sensori

 Sclera : ikterik

Konjungtiva : anemis

Penglihatan berkurang : tidak, pasien dengan penurunan kesadaran

Alat bantu penglihatan : tidak ada

Alat bantu pendengaran : tidak ada

Tuli : tidak, pasien dengan penurunan kesadaran

Pendengaran berkurang : tidak, pasien dengan penurunan kesadaran

5. Sistem Perkemihan

Urine : 150 cc/4 jam

Warna : kuning

Kateter : ya, terpasang ukuran 16

Kandung kemih membesar : tidak terkaji

Nyeri tekan : tidak, pasien dengan penurunan kesadaran

Gangguan : tidak ada

6. Sistem Pencernaan

Bibir : lembab

Tenggorokan : tidak terkaji

Abdomen : tidak ada nyeri tekan, pasien dengan penurunan

kesadaran.

Muntah : tidak

Nafsu makan : menurun, pasien dengan penurunan kesadaran

 Porsimakan :-

BAB :-

Konstipasi Gangguan anus

: tidak terkaji

: tidak terkaji

7. Sistem Muskuluskeletal

Kemampuan pergerakan sendi : terbatas

Nyeri otot/tulang : tidak terkaji, pasien dengan penurunan kesadaran

Kaku sendi : tidak

Bengkak sendi : tidak

Patah tulang : tidak

Alat bantu gerak : tidak ada

8. Sistem Integumen

Warna kulit

Turgor

Edema

Lesi
 Kelembaban

Tekstur

: pucat

: baik

: ada, pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

: terdapat bula-bula di ekstremitas atas dan ekstremitas

bawah

: lembab

: licin

1. Sistem Reproduksi

Laki-laki/perempuan

Kemerahan : tidak terkaji

Bengkak : tidak terkaji

Kelainan bawaan :tidak terkaji

Payudara : simetris

Benjolan : tidak terkaji

Peradangan : tidak terkaji

Masalah haid : tidak terkaji

: tidak, pasien dengan penurunan
Nyeri tekan kesadaran

10.Istirahat/tidur
 Pengantar tidur : tidak

Gangguan tidur : tidak

11. Personal Hygiene

Mandi : 1x/hari

Ganti pakaian : 1x/hari

Potong kuku : tidak

12.Aktivitas Dasar

ADL’S 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi TT √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √
Keterangan :

0 :Mandiri

1 :Dibantu alat

2 :Dibantu orang lain

3 :Dibantu alat& orang lain

4 :Tergantung total

13.Psiko-Sosio-Spiritual

Orang yang paling dekat :Anak terakhir Ny.S

Hubungan dengan orang lain : Anak Ny.S mengatakan selama hidupnya Ny.S
 Kegiatan ibadah

Penampilan

berhubungan baik dengan orang lain.

: Anak Ny.S mengatakan selama sehat, Ny.S rajin

beribadah shalat 5 waktu dan membaca Al-Qur’an dan

jika tidak mampu untuk shalat, Ny. S hanya

beristighfar.

: tidak rapi

Konsep diri

: tidak terkaji, pasien dengan penurunan kesadaran

Orientasi

: tidak terkaji, pasien dengan penurunan kesadaran

Proses pikir

: tidak terkaji, pasien dengan penurunan kesadaran

• Terapi

• ceftriaxone 2x1 gr

• ranitidine 2x50 mg

• tramadol 3x100 mg

• ondansentron 3x4 mg

• paracetamol infus 3 x I gram

• amlodipin 1x10 gram

• inf RL

• inf NS

• inf kaen 3B

E.Pemeriksaan Penunjang

14 -03 - 2016

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI

Darah lengkap

Hemoglobin 10,9 g/dl 11,7– 15,5

Leukosit 8640 u/l 3600-11000

Hematokrit L 27 % 35-47

Eritrosit 3,4 10^6/ul 3.8 - 5.2

Trombosit 417.000 /ul 150.000-440.000

MCV 80,1 FL 80 -100

MCH 26,1 Pg/cell 26 -34

MCHC 32,6 % 32 -36

RDW H 20,6 % 11.5 -14.5

MPV L 9,3 FL 9.4 -12.3

Hitung jenis

Basofil 0,6 % 0– 1

Eosinofil L 1,6 % 2– 4

Batang L 2,9 % 3– 5

Segmen H 80,5 % 50– 70

Limfosit L 9,1 % 25– 40

Monosit 5,3 % 2– 8

KIMIA KLINIK

Total protein L 46,2 g/dl 6.40– 8.20

Albumin L 1,46 g/dl 3.40– 5.00

Globulin 3,16 g/dl 2.70– 3.20

Ureum darah 21,7 mg/dl 14.98– 38.52

Kreatinin darah L 0,31 mg/dl 0.55– 1.02

Glukosa sewaktu 115 mmol/dl 200

Natrium 143 mmol/dl 134– 146

Kalium L 3,1 mmol/dl 3.4– 4.5

Klorida H 113 mmol/dl 96 – 108

Kalsium L 8,0 m/dl 85 – 10.1

F. Analisa Data

NO TANGGAL/JA DATA FOKUS

 M

1. 14/03/2016DS : -

08.30 WIB DO : Pasien terpasang

ventilator , dengan pola
FI0
bilevel P1:6, PEEP:5, 2
50 % terlihat penumpukan
sekret di area mulut dan area
ETT, F:10, Ftot:38 x/menit,
suara nafas ronchi basah

PROBLEM ETIOLOGI

Bersihan jalan Mukus yang

napas tidak berlebih

efektif

• 14/03/2016 08.30 WIB

1. 14/03/2016 08.30 WIB

2.

DS:-

DO : Badan pasien teraba hangat, akral hangat suhu 38,6 C

DS: -

DO: 2M4Vt, pasien terlihat

pucat, HB : 10,9 , : TD : 114/73 mmHg, N : 87 x/menit, RR:10 x/menit, S:37,8°C

Hipertermi Proses penyakit

Ketidakefektifan
perfusi jaringan

cerebral Interupsi aliran darah

G. Perumusan Diagnosa Keperawatan

• Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus yang berlebih

• Hipertermi b.d proses penyakit.
• Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

H. Intervensi Keperawatan

T
Tgl/jam Dx.Keperawatan NOC NIC T
D

14/03/ Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas

bersihan jalan tindakan keperawatan (3140).
2016
nafas b.d mukus selama 2x24 jam
- Monitor status pernafasan
berlebihan. diharapkan pernafasan
Jam
dan oksigen
pasien kembali normal
08.30
WIB - Posisikan pasien
dengan KH: semaksimal mungkin
 Outcome: status - Lakukan suction untuk
pernafasan ventilasi pembuangan sekret
(0403) - Kolaborasi dengan tim
medis
Indikator A T

- Pengguna 1 3
an alat
bantu
nafas
- Dispnea
saat
istirahat
2 4
- Akumulai

sputum

1 3

Keterangan :

1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
14/03/ Hipertermi b.d Setelah dilakukan
proses penyakit tindakan keperawatan
2016
selama 2x24 jam
diharapkan suhu pasien
08.30
bisa turun dengan KH:
WIB
Outcome : Termogulasi
(0800)

Indikator A T
 - Peningkatan 2 4
suhu kulit
- Hipertermi
- Perubahan
2 4
warna kulit
3 4

Keterangan:

1. Berat

Perawatan Hipertermi (3740)

• Monitor TTV

• Pantau hidrasi (turgor

 kulit, kelembaban membran mukosa)

• Longgarkan baju pasien

• Anjurkan pasien menggunakan baju yang tipis

• Kompres air hangat

• Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat antipiretik

2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
14/03/ Ketidakefektifan Setelah dilakukan
perfusi jaringan tindakan keperawatan
2016
cerebral b.d selama 3x24 jam Perfusi
interupsi aliran jaringan cerebral
08.30
darah diharapkan Menunjukan
WIB
integritas jaringan: kulit
dan membrane mukosa
dan perfusi jaringan
cerebral dengan Kriteria
Hasil :

Outcome: tanda tanda

vital 0802

Indikator A T

- TTV stabil 4 5

-Tekanan 4 5
darah

- Nadi perifer
3 4
- Turgor kulit
3 4
- Suhu,
3 4
sensasi,
elastisitas
 hidrasi,

keutuhan,

dan,keteb
alan kulit

- Warna kulit 2 4

-Kesadaran 2 4

Monitor status pasien (6680)

• Kaji status ulkus dan gejala selulitis

• Pantau status cairan termasuk asupan dan Keluaran

• Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda

-Pantau kesesuaian alat penyangga, sepatu dan pakaian

• Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi

• kolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian obat

Kaji status neurologis Pantau TTV

 I. Implementasi

Tgl/Jam No. Dx
Shift pagi 1

14/03/201

07.45

07.55

Keterangan:

1. Berat

1. Sangat berat

1. Sedang

1. Ringan

1. Tidak ada
Implementasi Respon TTD

- Memonitor status DO : Pasien

pernafasan dan terpasang
oksigenasi ventilator dengan
pola/mode : SIMV,
P1 : 6, PEEP : 4,9,
RR : 10FiO2 : 60
%

- Memposisikan pasien
semaksimal mungkin DO : Pasien
diposisikan semi
(semiflower).
fowler

08.00

• Mengkolaborasikan dengan tim medis

untuk pemberian antibiotik

DO : Injeksi

ceftriaxone 1 gr

masuk melalui IV

dan tidak reaksi

 3 - Memonitor status
neurologis pasien

08.30

3 - Memantau adanya
tromboflebitis

08.15

- Me

09.00

10.00

10.30

11.00

alergi

DO: Tidak ada

peningkatan TIK

dan GCS E3M4VT

DO : tidak ada

pembengkakan

atau peradangan

pada vena.

DO : TD : 114/73,

N : 87x/m, RR:

10x/m, S : 37◦C

DO : Tidak ada

sumbatan jalan

nafas, mulut pasien

dan sekitar ET

terlihat bersih.

DO : Suhu tubuh

pasien masih

panas. S : 38,8◦C

DO : TD : 116/83,

N : 130 x/m, RR :

25x/m, S : 38,8 ◦C

3
DO: pasien dengan
11.30 penurunan
kesadaran dengan
 1
GCS E3M4V
12.00
DO : Tidak ada

sumbatan jalan
nafas, ET dan
mulut pasien
terlihat bersih
terlihat
2

12.30
DO : Suhu tubuh
pasien sedikit
menurun,
S : 37,7◦C
2

12.45
DO :
menggunakanPasien
baju
2 monitor tanda-tanda yang tipis
vital
13.00
DO : TD : 111/85
mmHg, N :
2 147x/m, RR : 18
- Melakukan suction x/m, S : 37, 6◦C
13.15
untuk membuang
sekret
DO : Akral teraba
hangat, warna kulit
2
pucat
- Melonggarkan baju
13.30
pasien
DO : Turgor kulit
normal< 2 detik,
elastis cukup,
 mukosa bibir
1
- Memonitor tanda- lembab.
14.00 tanda vital

DO : pasien
tampak lebih
nyaman dan tidak
3. - Memonitor kesadaran ada sumbatan jalan

Shift sore pasien

15.00

• - Melakukan suction
untuk membuang
16.00
sekret

17.00
- Memberikan kompes
dengan air hangat

1
- Memberikan pasien
17.30
menggunakan baju
yang tipis

17.45 - Memantau tanda-

tanda vital
3.

- Memantau warna
kulit
 18.00

3
- Memantau hidrasi
18.30

19.15
- Melakukan suction

nafas, jalan nafas

bersih.

DO : Infus RL 500

cc/6 jam

DO : Tidak ada

sumbatan jalan

nafas, ET dan

mulut tampak

bersih.

DO : TD :

122/99mmHg,

A. : 19 x/menit, Nadi : 113 x/menit, S : 37,7◦C

DO : Mode T-

piece, FiO2 : 4

Lpm.
DO : : Turgor kulit

normal< 2 detik,

elastis cukup,

mukosa bibir

lembab.

DO : urine 130 cc/

6 jam , IWL 125

DO : Posisi kaki

pasien tinggi

dengan di ganjal

bantal.

- Suhu tubuh

20.00

21.00

Shift

malam

22.00
 22.30

23.00

24.00

01.00

untuk membuang pasien menurun.

sekre
t S : 37,3◦C.
2
DO : Injeksi
ceftriaxone 1 gram
masuk melalui IV
- Memantau status dan tidak ada
3 alergi.
cairan Masuk/ input

DO : Terdapat bula
1 - Melakukan suction di tangan sebela
 h

kanan, ulkus
dekubitus –

DO : Pasien
terpasang
ventilator dengan
- Memonitor ttv mode spontan, PI:
1
6, PEEP:4,
50% FiO2:

DO : Tidak ada
sumbatan jalan
nafas, ET dan
- Memonitor status mulut tampak
3
pernafasan dan bersih.
oksigen

DO : Posisi kaki
pasien tinggi
2 - Memantau hidrasi
dengan di ganjal
bantal.

-D0:TD:
mmHg
140/103 ,
N : 140 x/menit,
RR : 22 x/menit S :
3
- Memantau status 39,9 C
cairan keluar /output
DO : Terdapat bula
1 di tangan sebelah
- Merubah posisi

pasien (meninggikan kanan, ulkus

kaki) dekubitus
02.00
2 - Melakukan DO: pasien dengan
penurunan
 kompres dengan air kesadaran dengan
hangat. GCS E3M4V
03.00 3
D0 : Suhu tubuh
-Mengkolaborasikan pasien 37,7 C
dengan tim medis
04.00
untuk pemberian
3 antibiotik.
DO : Tidak
terdapat
- Mengkaji status pembengkakan
05.00 ulkus dan gejala pada pembuluh
sellulitis. darah
1
DO : urine 50 CC/6
- Memonitor status jam
06.00 pernafasan dan
oksigen
DO : Tidak ada
2 sumbatan jalan
nafas, ET dan
tampa
-Melakukan suction mulut k
bersih.
07.00

• Merubah posisi
DO : TD : 110/
pasien (meninggikan
kaki) 74mmHg, N :

95x/menit, RR :

10x/menit, S : 36◦C

-Memonitor TTV
 - Mengkaji status

ulkus dan gejala

sellulitis.

• Memonitor
kesadaran pasien

-Memberikan kompes

dengan air hangat

-Memantau adanya

tromboflebitis

- Memantau status

cairan keluar /output

• Melakukan sunction

• Memonitor TTV

Shift pagi 1 - Memonitor status DO : Pasien

pernafasan dan terpasang
15/03/201
oksigenasi ventilator dengan
6
pola/mode :
07.30 bilevel, P2 : 6,
 PEEP : 5, RR : 11,
FiO2 : 50 %
- Memonitor tanda- DO : TD : 128/85
tanda vital
2
mmHg, N :
08.00
147x/m, RR : 18

08.30

09.00 1

10.00

10.30 3

11.00 2
 11.30 2

12.00 3

• Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk tindakan yang ada

• Melakukan suction untuk pembuangan sekret

• Memposisikan pasien semaksimal mungkin (semiflower)

• Menganjurkan pasien untuk merubah posisi dengan meninggikan kaki, agar peredaran darah
lancer

x/m S : 38.2◦C

DO : Pasien

tampak ada

penumpukan sekret

pada mulut dan

daerah ET nya.

DO : Tidak ada

sumbatan jalan

nafas, pasien

tampak nyaman
DO : Pasien di

posisikan semi

fowler

DO : kaki diganjal

dengan bantalan

DO : Setelah di

kompres suhu

tubuh pasien turun

menjadi 37.3◦C

DO : Injeksi
ceftriaxone 1 gr

masuk melalui IV

dan tidak ada alergi

12.30

1
 13.00

14.00

J. Evaluasi Keperawatan

DO : Terdapat bula

di tangan sebelah

kanan.

DO:Hasil

trombosit 417.000

u/l

DO : Posisi pasien

semi fowler, pasien

terlihat nyaman.
DO : TD : 106/71

mmHg, N : 144

x/menit, RR : 17

x/menit, S : 38,3◦C.

TT
Tgl/Jam No. EVALUASI D
DX

15/3/2018 1 S:-

Jam 14.00 O: Setelah di suction tidak ada penumpukan di

jalan nafas, tampak bersih, tidak ada penumpukan
sekret di mulut, pasien di posisikan semi fowler,
pasien terpasang ventilator, keadaan pasien lemah
dengan GCS : E1M1VT, TD : 45/38 mmHg, RR :
13 x/menit, S : 38◦C N : 64 x/menit, dengan pola
bilevel, P1 : 6, PEEP : 5, RR : 10

A:Masalah belum teratasi

Indikator A T H

- Penggunaan alat bantu 1 3 2

nafas

- Di

-
2 4 3
- spnea saat istirahat
- Akumulai sputum
1 3 4

Keterangan :
 1. Sangat berat

1. Berat

1. Cukup

1. Ringan

1. Tidak ada

P : Lanjutkan intervensi

- Monitor status pernafasan dan oksigen

- Posisikan pasien semaksimal mungkin
- Lakukan suction untuk pembuangan sekret
- Kolaborasi dengan tim medis
14.00 2
S:-

O : - Akral teraba hangat, suhu tubuh pasien belum

stabil, mukosa bibir lembab. TD : 136/97 mmHg,
N : 148 x/menit, RR : 13x/menit, S : 38,4◦C.

A : Masalah hipertermi belum teratasi

Indikator A T H

- Peningkatan suhu kulit 2 4 3

- Hipertermi
2 4 2
Perubahan warna kulit
3 4 3

Keterangan:

1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi

- Monitor TTV

• Pantau hidrasi (turgor kulit, kelembaban

membran mukosa
 • Longgarkan baju pasien

• Anjurkan pasien menggunakan baju yang tipis

• Kompres air hangat

• Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian

obat antipiretik

S:-
14.00 3
O : Pasien dengan penurunan kesadaran, GCS : E1
M1 VT, cairan yang masuk Infus RL 500 cc/6 jam,
cairan yang keluar, urine 130 cc/ 6 jam , IWL 125,
pasien tampak edema di kedua kaki dan kedua
tangan, dan terdapat bula di tangan sebelah kanan.

TD : 128/85, N : 147x/m, RR: 18x/m, S : 38,2◦C

A : Masalah belum teratasi

Indikator A T H

- TTV stabil 4 5 5

- Tekanan darah 4 5 5

- Nadi perifer 3 4 4

- Turgor kulit 3 4 4

- Suhu, sensasi, 3 4 3
elastisitas hidrasi
2 4 3

Kesasara

Keterangan:

1. Berat

1. Sangat berat

1. Sedang

4. Ringan
 5. Tidak ada

P : Lanjutkan Intervensi

• Kaji status ulkus dan gejala selulitis

• Pantau status cairan termasuk asupan dan

Keluaran

• Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena

profunda

-Pantau kesesuaian alat penyangga, sepatu dan

pakaian

• Anjurkan pasien atau keluarga untuk

memantau posisi bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi

• Kolaborasikan dengan tim medis untuk

pemberian obat.

DAFTAR PUSTAKA

Mc Closky & Bulechek. (2010). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of
America: Mosby.

Meidian, JM. (2010). “Nursing Outcomes Classification (NOC).United States of America:

Mosby.

Nurarif, Anin Huda., & Kusuma Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta: MediAction.

Nursalam. (2012) . Asuhan Keperawatan BAyi dan Anak (untuk perawat dan bidan). Jakarta:

Salemba Medika.
Price, Sylvia Anderson. (2009). Patofisiologi;Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:

EGC.

Riyadi. (2009). Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta: Graha Ilmu

Saharso. (2009). Hydrocephalus. Diakses pada tanggal 20 Maret 2018

http://www.pediatrik.com/isi03.php?

page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-

sykj201.htm