FORMULIR FR-UPTK3L-K3-03

PRASYARAT K3L Halaman 1 dari 2

IJIN KERJA/KEGIATAN Revisi ke 00
UPT K3L UI
(PERMIT TO WORK/PTW) Tanggal 09 Mar 15

No. Ijin : ____________ Tanggal: 11 / 06 / 2021

Lokasi Kerja/Kegiatan : Jalur Lingkar Dalam
Waktu Pelaksanaan : Jumat, 18 Juni 2021 (07.00-18.00) Sampai dengan : Jumat, 18 Juni 2021 (07.00-18.00)
Jenis Pekerjaan/Kegiatan : Shooting Kegiatan OKK UI 2021
Deskripsi Pekerjaan/Kegiatan :
Shooting kegiatan OKK UI yang menunjukkan beberapa tempat di UI diserta dengan acting beberapa pemain
Organisasi/Unit Kerja : OKK UI 2021 Penanggung Jawab : Azaria Kurnia
Departemen/Instansi (Pemberi Pekerjaan) : DPM UI dibawah naungan DIRMAWA UI
Peralatan yang digunakan : camera, lightning, kostum
Jenis bahaya di lokasi kerja/Kegiatan : Tindakan pengendalian yang perlu dilakukan :
 Terjatuh, terpeleset, terkilir  Ergonomi  Memastikan peralatan kerja
 Tertabrak kendaraan  Psikososial  Metode kerja
 Terpotong, teriris  Cuaca Ekstrim  Pagar Pengaman
 Tertiban  Racun  Garis Pembatas (Baricade)
 Tengggelam  Panas  Tanda Peringatan (Warning Sign)
 Ketinggian  Area Terbatas  Penerangan
 Kebakaran dan Ledakan  Gas Bertekanan  APAR & Petugas Pemadam Kebakaran
 Bahan Kimia Berbahaya  Supervisi
 Hewan Liar  Lain-lain, sebutkan: melakukan tracking SDM yang
 Pencemaran lingkungan turun lapangan
 Lain-lain, sebutkan: penyebaran virus
Alat Keselamatan & Pelindung Diri (APD) yang disediakan Tindakan safety sebelum pekerjaan dimulai
 Safety Helmet  Mengukur kembali bahaya yang ada
 Penunjang seluruh tubuh (full body harness)  Perlu mengamankan / mengisolasi lokasi kerja
 Sepatu pelindung (safety shoes)  Perlu memutuskan hubungan listrik
 Sarung Tangan (gloves)  Sirkulasi udara / ventilasi
 Pelindung Telinga  Pembilasan dan pembersihan
 Kaca Mata / Full face protection  Tutup / putuskan hubungan ke setiap pipa
 Pelindung Pernafasan  Ada bagian yang bergerak / berputar
 Jaket Pelampung (Life Vest)  Menyiapkan Petugas dan Kotak P3K
 Rompi Spotlight  Induksi kepada seluruh pekerja di lokasi kerja
 Jas Hujan (Rain Coat)  Memastikan pekerja dalam kodisi sehat (fit)
 Celana panjang dan Baju lengan panjang  Lain-lainnya, sebutkan…………………
 Lain-lain, sebutkan menggunakan masker, menjaga jarak,
mencuci tangan
Sertifikat syarat pelaksanaan kerja/kegiatan :
Pengesahan Ijin Kerja
Pemohon Pengawas Otoritas Area

Tgl & jam : 11 Juni 2021, 11.00 Tgl & jam : Tgl & jam :
Adiguna Suwondo Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Penangguhan Ijin Kerja
Pemohon Pengawas Otoritas Area

Tgl & jam : 11 Juni 2021, 11.00 Tgl & jam : Tgl & jam :
Adiguna Suwondo Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Penutupan Ijin Kerja
 FORMULIR FR-UPTK3L-K3-03

PRASYARAT K3L Halaman 2 dari 2

IJIN KERJA/KEGIATAN Revisi ke 00
UPT K3L UI
(PERMIT TO WORK/PTW) Tanggal 09 Mar 15

Pemohon Pengawas Otoritas Area

Tgl & jam : Tgl & jam :

Tgl & jam : 11 Juni 2021, 11.00 Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Adiguna Suwondo