SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

TENTANG KEBENARAN DATA KIP-KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDODO
Alamat Rumah : Suka Jaya Kecamatan Sumber Harta kabupaten Musi
Rawas provinsi Sumatera Selatan.
Telepon Rumah/HP : 085366602720
Pekerjaan : Buruh Tani
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Nama : TIARA DIAH OKTAMA
Nomor Peserta SNMPTN/SBMPTN : 321161170004
Nomor Pokok Mahasiswa : E1G021058
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian
Fakultas : Pertanian
Nomor HP : 085839760045
Email : tiaradiah553@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa:
Data yang diserahkan ke Universitas Bengkulu untuk persyaratan KIP-Kuliah adalah benar dan
setiap saat siap untuk diverifikasi kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-
data tersebut, maka saya bersedia bersedia menerima sanksi berupa pembatalan
Anak/Ponakan/Adik saya sebagai penerima Program KIP-Kuliah dan dikeluarkan sebagai
Mahasiswa Universitas Bengkulu.

Suka Jaya, 30 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Jelas)