SURAT IJIN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
Nomor Telepon/WA : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Jurusan/Program : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………….

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan
simulasi pembelajaran tatap muka terbatas di SMK Negeri 9 Surakarta selama masa
pandemi COVID-19 dengan menerapkan prosedur protokol kesehatan COVID-19 secara
ketat, seperti menggunakan masker, membawa bekal/makanan dari rumah, mengatur jarak,
dan bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak
sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan semoga bias dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Surakarta , 15 November 2021

Orang tua/Wali,

Materai

10.000

………………………………………..
(Nama Lengkap)