SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Wayan Adi Setiawan
Tempat /tanggal lahir : Denpasar, 12 September 1997
Pendidikan : Profesi Keperawatan
Agama : H indu
Alamat : Jln. Tukad Pancoran Gang IV E No. 19, Panjer,
Denpasar
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya saya tidak pernah dijatuhi hukuman
Pidana dan tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran hukum pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk memenuhi
persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri sebagai tenaga perawat di RSUD
Wangaya Kota Denpasar Tahun 2021 dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh RSUD Wangaya Kota Denpasar, apabila dikemudian hari
terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Denpasar, 15 Juni 2021

I Wayan Adi Setiawan