FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PMB) STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

T.A 2020/ 2021

Nama :

Nomor Ujian :

Jenis kelamin 1. Pria

2. Wanita
Umur Tahun

Prodi
Diisi oleh Pemeriksaan
Dokter Pemeriksa Tanggal pemeriksa

Tempat Pemeriksaan

NO JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN

1 TINGGI BADAN
2 BERAT BADAN
3 TEKANAN DARAH
4 KULIT
5 VISUS MATA
6 REFLEK PUPIL
7 BUTA WARNA
8 TELINGA KIRI
9 TELINGA KANAN
10 HIDUNG
11 LIDAH
12 FARING
13 TONSIL
14 GIGI
15 THYROID
16 JANTUNG
17 PARU – PARU
18 ABDOMEN
18 REFLEK PATELLA
20 REFLEK ACHILES
URINE TEST UNTUK PEMERIKSAAN
21 KEHAMILAN (khusus untuk perempuan)
*silahkan berikan tanda checklist (V)

Hasil Penggalian Informasi Tentang Riwayat Penyakit

Kesimpulan

...................,.................2020
Pemeriksa

(................................................)