FORMULIR BO-02

Dibuat Oleh
Kepala RA

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MALUKU TENGAH

RA MAKAHINA TULEHU
Jln. Air Panas Hatusua: Dusun Rupaitu: Desa Tulehu, Kecamata Salahutu, Kabupaten Maluku Tengah. Kode Pos 97582
Email : ramakhina@gmail.com

Tulehu, 29 November 2021

Nomor :
Lampiran : 1 Bandel
Hal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Operasional Pendidikan pada Raudhatul Athfal (BOP-RA)

Yth. Kuasa Pengguna Anggaran u.p

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Bidang Pendidikan Madrasah
Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Maluku

Di tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka membantu penyelenggaraan operasional pendidikan pada RA Makahina Tulehu, dengan
hormat kami sampaikan permohonan alokasi dan pencarian dana Bantuan Operasional Pendidikan pada
Madrasah Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. Untuk 16 Siswa.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kamu lampirkan :
1. Surat permohonan pencairan dana;
2. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak;
3. Pernyataan tentang jumlah siswa RA;
4. Surat penyataan Kebenaran Nomor Rekening yang dilampiri fotokopi buku rekening aktif;
5. Surat perjanjian kerjasama yang sudah ditandatangani PPK dan Kepala RA;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahap kedua;
7. Rencana Kegiatan dan Anggaran RA MAKAHINA;
8. Kuitansi/bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh kepala RA.
Besar harapan kami agar dana bantuan opersional untuk RA kami dapat diproses pencariannya.
Atas terkabulnya permohohan ini, kamu ucapkan terima kasih

Kepala RA

Rosida Lewenussa S.Pd

 FORMULIR BO-04
Dibuat Oleh
Kepala RA

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MALUKU TENGAH

RA MAKAHINA TULEHU
Jln. Air Panas Hatusua: Dusun Rupaitu: Desa Tulehu, Kecamata Salahutu, Kabupaten Maluku Tengah. Kode Pos 97582
Email : ramakhina@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan d ibawah ini :
Nama : Rosida Lewenussa, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala RA Makahina Tulehu
Alamat : Tulehu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Operasional Pendidikan pada RA Makahina Tulehu Tahun Anggaran 2022.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan dimaskud
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan dimaksud disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tulehu, 29 November 2021

Kepala RA

Rosida Lewenussa S.Pd

 FORMULIR BO-6A
Dibuat Oleh RA
Dikirim Ke PPK Provinsi Maluku

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MALUKU TENGAH

RA MAKAHINA TULEHU
Jln. Air Panas Hatusua: Dusun Rupaitu: Desa Tulehu, Kecamata Salahutu, Kabupaten Maluku Tengah. Kode Pos 97582
Email : ramakhina@gmail.com

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA RAUDHATUL ATHFAL

Yang bertanda tanga dibawah ini :
Nama : Rosida Lewenussa, S.Pd
Jabatan : Kepala Raudhatul Athfal Makahina Tulehu
Manyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Madrasah : RA Makahina Tulehu
NSM : 101281010038
NPSN : 70010609
Alamat Madrasah : Jln. Air Panas Hatusua, Dusun Rupaitu, Desa Tulehu.
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah
Provinsi : Maluku
Tahun Ajaran : 2021/2022
Memiliki jumlah peserta didik sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah JK Usia

Jumla A B A B
h Laki- Perempua Laki- Perempua Laki- Perempua
<4 4-6 >6
laki n laki n laki n
16 3 4 4 4 7 8      

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tulehu, 29 November 2021

Kepala RA

Rosida Lewenussa S.Pd

 FORMULIR BO-07
Dibuat Oleh
Kepala RA

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MALUKU TENGAH

RA MAKAHINA TULEHU
Jln. Air Panas Hatusua: Dusun Rupaitu: Desa Tulehu, Kecamata Salahutu, Kabupaten Maluku Tengah. Kode Pos 97582
Email : ramakhina@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK

Yang bertanda tanga dibawah ini :
Nama : Rosida Lewenussa
Jabatan : Kepala Raudhatul Athfal Makahina Tulehu
Nomor HP : 081248161849
Manyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Madrasah : RA Makahina Tulehu
NSM : 101281010038
NPSN : 70010609
Alamat Madrasah : Jln. Air Panas Hatusua, Dusun Rupaitu, Desa Tulehu.
Kabupaten/Kota : Maluku Tengah
Provinsi : Maluku
Tahun Ajaran : 2021/2022
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhny bahwa :
1. Dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Pendidikan, dengan ini disampaikan data
Rekening Bank sebagai berikut :
Nomor Rekening :
Atas Nama : RA. Makahina
2. Rekening di atas adalah benar atas nama lembaga/Madrasah dan dinyatakan aktif.
3. Fotokopi rekening dimaksud sebagaimana terlampir.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tulehu, 29 November 2021
Kepala RA

Rosida Lewenussa S.Pd

 KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MALUKU TENGAH
RA MAKAHINA TULEHU
Jln. Air Panas Hatusua: Dusun Rupaitu: Desa Tulehu, Kecamata Salahutu, Kabupaten Maluku Tengah. Kode Pos 97582
Email : ramakhina@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI MALUKU

DENGAN RAUDHATUL ATHFAL TULEHU TENTANG
PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN TAHUN AJARAN 2021/2022

NOMOR :

Pada hari ini …………..………..… Tanggal …………….……......…….. Bulan ………………………...

Tahun……………………………... yang bertanda tanga di bawah ini :
1. M. Yasir Rumadaul : Pejabat pembuat komitmen, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Maluku
yang berkedudukan di Ambon, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU
2. Rosida Lewenussa, S.Pd : Kepala Madrasah dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Raudhatul Athfal Makahina Tulehu, yang berkedudukan di
Tulehu, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PUHAK, dan masing-
masing disebut PIHAK, PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa berdasarkan :

1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4301);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 4916);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 4496) sebagaimana telah diubah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah 19 Tahun
2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 45, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4864);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2010 Nomor 23, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 178/PMK.05/2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam
Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
9. Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara pada
Kementerian Agama sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 63
Tahun2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat
Perbendaharaan Negara pada Kementerian Agama;
10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga;
11. Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Agama sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Agama Nomor
62 Tahun 2016 tentang Perubahan kedua atas Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015
tentang Bantuan Pemerintah pada Kementerian Agama;
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 8 Tahun 2016 tentang Buku yang digunakan
oleh Satuan Pendidikan;
13. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Agama;
14. Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2019 tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi
Vertikal Kementerian Agama;
15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 78/PMK.02/2019 tentang Standar Biaya Masukan Tahub 2020;

Para PIHAK menyatakan bahwa :

1. PIHAK KESATU memberikan dana Bantuan Operasional Pendidikan (selanjutnya disingkat
“Bantuan Operasional”) kepada PIHAK KEDUA yang bertujuan untuk membantu pembiayaan
operasional pembelajaran siswa;
2. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerjasama ini :
a. Adendum kontrak;
 b. Perubahan RKARA
3. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan ketentuaan dan
syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan sebagai landasan hokum pelaksanaan kerja sama penyaluran
dana Bantuan Operasioanal yang bersumber dari DIPA Satker Bidang Kependidikan Madrasah
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Maluku Tahun Anggaran 2021 dari PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk mengetahui pelaksanaan penyaluran dana Bantuan
Operasional dilakukan secara lebih efektif, efesien dan akuntabel.
Pasal 2
NILAI BANTUAN
1. Nilai Bantuan Operasioanl yang diberikan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp………………….
2. Nilai Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam daftar
perhitungan sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu-kesatuan dan menjadi bagian
yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian kerja ini.
Pasal 3
PEMBEBANAN DANA
1. Dana Bantuan Operasional ini dibebankan pada DIPA Satuan Kerja Bidang Pendidikan Madrasah
Kantor Wilayah Kementerian Agamar Provinsi Maluku Tahun Anggaran 2020 dengan kode
pembebanan 521233 (Belanja Barang Pemberian Bantuan Operasional Dalam Bentuk Uang).
Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
1. Penyaluran dana Bantuan Operasional ini dilakukan melalui pengajuan Surat Perintah Membayar
(SPM) kepada KPPN Ambon oleh PIHAK KESATU untuk selanjutnya diterbitkan Surat Perintah
Pencairan Dana (SP2D) yang ditujukan langsung ke rekening PIHAK KEDUA melalui ….. nomor
rekening …… atas nama RA MAKAHINA TULEHU.
2. Pencairan pembayaran dilakukan dalam dua tahap setelah PIHAK KEDUA mengajukan syarat-
syarat pencairan kepada PIHAK KESATu dengan melampirkan :
a. Surat permohona pencairan dana;
b. Daftar siswa yang dibebaskan dari segala pungutan (Jika ada);
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
d. Pernyataan tentang jumlah peserta siswa RA;
e. Surat Pernyataan Kebenaran Rekening Madrasah yang dilampirkan fotocopy buku rekening aktf;
f. Surat Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani PPK dan Kepaka RA;
g. Surat Penyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan kedua;
 h. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKARA);
i. Kuitansi/bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh kepala RA.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK KESATU mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut ;
a. PIHAK KESATU berhak melakukan monitoring penggunaan dana Bantua Operasional yang
dilaksanakan oleh PIAK KEDUA;
b. PIHAK KESATU berhak meminta laporan secara periodic mengenai penggunaan Bantuan
Operasional yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK KESATU berkewajiban menyalurkan dana Bantuan Operasional kepada PIHAK
KEDUA setelah dipenuhi syarat-syarat penyaluran Dana Opersional.
2. PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima dana Bantuan Operasional sebagaimana ditetapkan
dalam pasal 2 setelah persyaratan penyaluran dana Bantuan Operasional dinyatakan lengkap oleh
PIHAK KESATU;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan dana Bantuan Operasional sesuai dengan Petunjuk
Teknis Pengelolaan Bantuan Operasional yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional secara
periodic kepada PIHAK KESATU sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan
Operasional yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional yang
tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2021 paling lambat 31 Desember 2021;
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK KESATU dan aparat pengawas lainnya.
Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatanganu perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk :
1. Menggunakan dana Bantuan Operasional sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengelolaan Bantuan
Operasional yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU;
2. Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional yang tidak digunakan sampai dengan
akhir tahun anggaran 2021 paling lambat tanggal 31 Desember 2021.
Pasal 7
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini, PIHAK
KESATU akan mengenakan sanksi berupa sanksi administrative sampai dengan sanksi penghentian
penyaluran dana Bantuan Operasional pada tahun berikutnya termasuk melaporkan kapada pihak yang
berwajud apabila ditemukan unsur tindak pidana.
 Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA
PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan laporan penggunaan dana Bantuan Operasional
Pandidikan RA tahap 2 kepada PIHAK KESATU.
Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaijan laporan pertanggunjawaban
pemggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan RA Tahun Anggaran 2021 kepada PIHAK
KESATU paling lambat pada tanggal 8 Januari 2021.
Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
1. Perjanjian ini berakhir sampai dengan 31 Desember 2022;
2. Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir atas
terjadinya salah satu kondisi antara lain :
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan
berlangsungnya Surat Perjanjian ini;
b. Salah satu pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi terhadap
ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada pasal 6 Surat Perjanjian ini.
3. PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) b dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tigapuluh) hari
kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghaouskna hak, kewajiban dan tanggungjawab masing-masing pihak yang masih
harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan ketentuan-ketentuan
dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan seruju untuk mengenyampingkan ketentuan pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan
sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah dan cukup dilakukan dengan
pemberitahuan tertulis dari masing-masing pidak dan tidak memerlukan penetapan atau putusan
pengadilan; dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada Menteri
Keuangan selaku wakil pemerintah yang melakukan penugasan.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. PARA PIHAK berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat Perjanjian ini atau interpertasinya
selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai dapat dilakukan melalui
 musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang
disepakati oleh PARA PIHAK dalam bentuk mediasi.
2. Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara musyawarah,
PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Ambon sebagai tempat penyelesaian perselisihan.
Pasal 12
PENUTUP
1. PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
2. Perjanjian ini terdiri atas 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang
tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap pada setiap halaman
kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh PARA PIHAK;
3. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermeterai cukup untuk PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA;
4. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan Di : ………………………

Pada Tanggal : ………………………

Untuk dan Atas Nama Kantor Untuk dan Atas Nama

Wilayah Kementerian Agama Provinsi Maluku Raudhatul Athfal Makahina Tulehu

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEPALA RA

M. YASIR RUMADAUL ROSIDA LEWENUSSA

Nip. 1970111219910131001 Nip.