FORMULIR MONITORING KEPATUHAN CUCI TANGAN DPJP

RUANG :
BULAN :

KEPATUHAN CUCI TANGAN

TGL Dr. Ali Mansyur Dr. Heru SpOg Dr. Nolly Sp OT Dr. Risandi Sp OT Dr. Aswin Sp M Dr. Siswi Sp M Dr. Norman Sp OG Dr. Wasilul Sp OG
N D N D N D N D N D N D N D N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN KEPATUHAN CUCI TANGAN DPJP

( N ) Jumlah cuci tangan yang dilakukan
( D ) Jumlah cuci tangan yang seharusnya dilakukan
GAN DPJP

Dr. Wasilul Sp OG Dr. Agung IDI Sp THT Dr. Yanwar Sp AN dr. Ode Sp An
D N D N D N D
FORM CHECK LIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA OLEH KOMITE PMKP

UNIT :
TANGGAL:
No Supervisi hasil Keterangan
1 PIC sesuai dengan SK
2 PIC memahami cara pengumpulan data
3 PIC memahami numerator dan denumerator
4 jumlah indikator mutu yg dievaluasi
5 IKP dilaporkan sesuai aturan
6 pengumpulan data dilakukan setiap hari
7 perlengkapan IT mendukung PIC
8 jaringan internet mendukung PIC

PIC DATA SUPERVISOR

..................................... .....................................

FORM CHECK LIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA OLEH KOMITE PMKP

UNIT :
TANGGAL:
No Supervisi hasil Keterangan
1 PIC sesuai dengan SK
2 PIC memahami cara pengumpulan data
3 PIC memahami numerator dan denumerator
4 jumlah indikator mutu yg dievaluasi
5 IKP dilaporkan sesuai aturan
6 pengumpulan data dilakukan setiap hari
7 perlengkapan IT mendukung PIC
8 jaringan internet mendukung PIC

PIC DATA SUPERVISOR

..................................... .....................................