FORMAT PENGKAJIAN

HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

 Praktek Dokter:  Puskesmas:  Lain-lain:
 RS:  Datang Sendiri:
II. Bio Data
A. Nama Pasien : Ny.S
B. Umur : 25 Tahun
C. Pekerjaan : IRT
D. Pendidikan : SMA
E. Alamat : Ks.Tubun rt 06
F. Tgl Masuk : 2016
G. Tgl Keluar : 04 Oktober 2021
H. Kunjungan Ke : Pertama
I. Tipe : Home Visit dan stau
III.Tanda-tanda Vital :
 BP :
- Berbaring : Bisa
- Duduk : Bisa
- Berdiri : Bisa

 HR : 82X/menit RR : 20X/menit T : 36,6°C

TD : 120/80 mmHg
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Status Mental
 Tingkat Kesadaran :
 Allert  Apatis  Somnolent  Sopor  Koma
 Orientasi : Baik
 Waktu  Tempat  Orang
 Disorientasi : Tidak terjadi
 Compused : Tidak tampak kebingungan
 Depresi : Tidak terjadi
 Daya Ingat : Baik
 Past memory : Dapat mengingat kejadian beberapa tahun lalu
 Recent memory : Dapat mengingat kejadian beberapa jam lalu
 Ancietas : Sedang
B. Integument
 Warna : Sawo matang
 Hangat / Kering : Hangat
 Diaphoresis : Tidak ada
 Joundice :Tidak ada penyakit kuning
 Gatal-gatal : Tidak ada gatal-gatal
 Luka Memar : Tidak ada luka memar
 Luka / Insisi : Tidak ada luka
 Lesi pada Mukosa Oral :Tidak ada
 KRT : Tidak ada
 Penampilan secara umum :
Bersih  Kotor
C. Muskuloskeletal
 Kelemahan/Paralise : klien tampak lemas
 Menggunakan Alat Bantu: Tidak ada
 Keseimbangan :
 Kuat  Lemah
 Penurunan ROM : Ada (Pada semua anggota gerak tubuh)
D. Neurologi
 Pusing
 Sakit Kepala
 Kekuatan Otot Ekstremitas :
 Kanan : 5555 Kiri : 5555
 Reaksi Pupil : Isokor
 Refleks :
 Fisiologi : Refleks trisep (-) bisep(-) Refleks
patella (-)
 Patologi : Refleks babinksy (-) Homman
sign(-)
E. Cardiopulmonal
 Arritmia : tidak terjadi aritmia
 Chest Pain: tidak ada nyeri dada
Istirahat  Aktivitas
 Distensi vena jugularis
 Crepitasi : Tidak terjadi krepitasi
 Rales / Ronchi
 Wheezing 
  Batuk 
 Sputum 
 O2 : …………………….L/m
 Oedema : Tidak ada

F. Gastro Intestinal :
 Nafsu makan : Baik
 Intake Cairan : 6-7 gelas/hari(± 1500cc)
 Status Nutrisi : Baik  Buruk
 Mual/Muntah : Tidak ada
 Nyeri/Pendarahan : Tidak ada
 Flatus :Baik
 Distensi Abdoment : Klien tidak mengalami distensi abdoment
 Ostomy :  Stoma  Keadaan kulit : Tidak ada
 Diare : Tidak ada
 Konstipasi : Tidak ada
 Bising Usus : 5X/Menit
 Enteral Nutrisi : Oral
 NGT
 Oral
Jenis makanan : Nasi atau bubur
Jumlah : 1/Hari
Frekuensi : 1-3x sehari
G. Genito Urinaria
 Dysuria / Hematuria : Tidak ada nyeri saat BAK
 Frekuensi : 4-5x/hari
 Retensi Urine : Tidak terjadi retensi urine
 Inkontinensia Urine : Tidak terjadi
 Karakteristik Urine : cair
 Menggunakan kateter : tidak menggunakan kateter
 Warna : Kuning Jernih
 Bau : Khas urine
 Jumlah : ±1200 cc/hari
 Pengeluaran pada vagina/penis : Tidak ada
H. THT
 Dyspagia : Tidak ada
 Kehilangan pendengaran : Pendengaran klien baik
 Kanan  Kiri
  Drainase : Tidak ada
 Kemerahan : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
V. Nyeri
A. Lokasi :
B. Tingkat nyeri ( Skala 1-10) :
Sebelum makan obat
 Sesudah makan obat
VI. Status Kesehatan Di Rumah :
Hanya di tempat tidur
 Bantuan dengan kursi roda
 Ketidak stabilan kardiovaskuler
 Penurunan Penglihatan
 Status mental
Penurunan Kekuatan Otot
 Darainase luka
Dyspnea
 Nyeri Berat
Kerusakan mobilitas
 Lain-lain : ……………..
VII. Penatalaksanaan Kolaboratif dan Keperawatan setiap Kunjungan :
 Pemeriksaan Laboratorium : Tidak ada dilakukan
 Perawatan Luka :Tidak ada luka
 Pemberian Terapi Medik : Tidak ada
 Pengontrolan Nyeri : Tidak ada
 Intruksi Pemberian Diit : Tidak ada
 Pemberian Rasa Aman & Nyaman : posisikan semi fowler
 Pemantauan penyakit terminal : Tidak ada
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya : Tidak ada

Samarinda,17 agustus2021

Arif Hendra Nurhidayat