No.

DATA PRIBADI SISWA

absen : 16 Pas foto 3 x 4

A. DATA SISWA
1. Nama siswa (lengkap) : KHAZWA FARIH IMTYAZ MINDAS
2. Nama panggilan : Tyas
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 11 April 2009
5. Agama : Islam
6. Suku : Madura
7. Alamat : Dsn. Sembung RT. 01/RW.05 Desa Teja Timur Pamekasan
8. Sekarang tinggal bersama (lingkari yang sesuai) :
a. Ayah dan ibu kandung d. Kost/asrama
b. Ayah kandung saja e. Wali
c. Ibu kandung saja f. ...........................
9. No. HP yang bisa dihubungi : 081234475643 / 081937323475
10. Jarak rumah ke sekolah : 2, 4 KM
11. Cara tempuh ke sekolah menggunakan : Sepeda Motor
12. Uang saku sehari-hari : 10 rb
13. Tempat belajar : di rumah
14. Waktu belajar : jam 19.00 wib
B. DATA ORANG TUA

Uraian Ayah Ibu

AGUS CAHYANTO ULFATUN NADIMAH
1. Nama
Ayah kandung Ibu kandung
2. Status
44 42
3. Usia
Islam Islam
4. Agama
GURU PNS
5. Pekerjaan
S1 S1
6. Pendidikan terakhir
Jalan Pramuka 2 Pamekasan Jalan Kabupaten 107
7. Alamat pekerjaan
3 JT 4 JT
8. Penghasilan sebulan

9. Tanda tangan orang tua

Ayah Kandung Ibu kandung
10.Hubungan orang tua dengan anak
081234475643 081937323475
11.No. HP yang bisa dihubungi

C. JUMLAH SAUDARA
 Jenis Tempat, tanggal Sekolah/
Nama saudara Kelas keterangan
kelamin lahir pekerjaan di

1.

2.

3.

4.

5.
D. RIWAYAT PENDIDIKAN
Uraian TK/RA SD/MI
1. Nama sekolah SDN Teja Timur 1
2. Masuk tahun 2015
3. Tidak naik/lulus Lulus
4. Lulus tahun 2021
5. Prestasi yang pernah dicapai
6. Hobby Memasak
7. Kecakapan khusus
8. Ekstra yang ingin diikuti
E. RIWAYAT KESEHATAN
Kelas VII Kelas VIII Kelas XI
Uraian
TP......./....... TP......./....... TP....../.......
1. Tinggi badan 140
2. Berat badan 30
3. Warna kulit Kuning langsat
4. Ukuran kacamata -
5. Sakit yang pernah diderita -
F. HASIL TES PSIKOLOGIS
IQ Bakat/minat Kepribadian

G. DATA TEMAN AKRAB

No. Nama teman Kelas Sekolah Alamat rumah

Pamekasan, 08 September 2021

Mengetahui :
Orang tua/wali Siswa

( Agus Cahyanto) (Khazwa Farih Imtyaz Mindas)