CASE REPORT MINI CEX –LONGCASE

(JESSICA ,ANITA)

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : An. E
Usia/Tanggal Lahir : 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kotabaru
Suku Bangsa : Bugis
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama/Keyakinan : Islam
Pekerjaan/Sumber Penghasilan :-
Diagnosa Medik :-
No. Medical Record :-
Tanggal Masuk :-
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny.M
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : PNS
Hubungan Dengan Klien : Ibu Pasien

II. KELUHAN UTAMA

Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada perut dan badan terasa lesu.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya merasakan nyeri pada perut sejak 1 hari
yang lalu. Pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Ibu pasien
mengatakan pasien merasa nyeri pada bagian kiri bawah tetapi kadang
menjalar keseluruh perut. Pasien menyebutkan nyerinya terasa sedang dan
menilai dengan skala 5. Pasien mengatakan nyerinya muncul kadang-
kadang dengan waktu yang tidak dapat ditentukan. Ibu pasien juga
mengatakan anaknya tidak BAB sejak 1 minggu yang lalu. Ibu pasien juga
mengatakan pasien merasa pusing dan sempat muntah 4 kali.
 2. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah pernah mengalami keadaan seperti ini
terakhir kali pada usia 7 tahun dan sekarang kumat kembali, tetapi tidak sampai 1
minggu. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Pasien tidak
mengkonsumsi obat-obatan apapun.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperti
pasien. Dikeluarga pasien juga tidak ada memiliki riwayat penyakit yang
berhubungan dengan keadaan pasien.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal

: Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit kehidupan sosial pasien baik, biasanya pasien setiap sore bermain
bersama teman-teman pasien. Saat sakit sejak 1 hari yang lalu, pasien hanya berada
dirumah karena nyeri yang kadang muncul membuat pasien malas untuk keluar. ibu
pasien mengatakan semoga keadaan lekas membaik cepat sembuh sehingga pasien bisa
beraktivitas seperti semula.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama islam, pasien mengatakan selalu shalat 5 waktu. Setiap magrib pasien
selalu beribadah ke masjid. Tidak ada keluhan pada spiritual pasien.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien
Saat pengkajian pasien tampak meringis dan lemah. Tingkat kesadaran
composmentis dengan nilai GCS : E(4) bisa membuka mata spontan, V(5)
dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai, M(6) baik, mengikuti perintah.
Saat dikaji pasien hanya berbaring di tempat tidur.
TB= 140cm dan BB= 35 kg IMT= 17,9

2. Tanda-Tanda Vital
TD = 110/80 mmHg
R = 20x/menit
N = 100x/menit
T = 36,9oC
SPO2= -

3. Sistem Pernafasan
Hidung pasien tampak simetris, saat bernapas pasein tidak menggunakan cuping
hidung,tidak terdapat sekret, darah maupun polip pada hidung, tidak terpasang
NGT, tidak terpasang alat bantu pernapasan dan fungsi penciuman baik. Tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Bentuk dada pasien normal dan gerakan
dinding dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada. Terdengar bunyi sonor
saat diperkusi. Suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan.

4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva pasien tidak anemis, bibir pasien tampak pucat, arteri carotis teraba,
tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada suara jantung tambahan (S3),
capillary refill time kembali <2 detik.

5. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir pasien nampak pucat dan kering, gigi pasien lengkap, pasien tidak
menggunakan gigi palsu, tidak terdapat kesulitan dalam menelan.
Pada pemeriksaan abdomen, terdapat nyeri tekan pada abdomen pada kuadran kiri
bawah, bising usus terdengar hipoakif dengan jumlah 5x/menit. Perut terasa
kencang dan sedikit membesar.
6. Sistem Indera
Mata : Mata kanan dan kiri pasien simetris, tidak ada lesi ataupun luka di
kelopak mata, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis dan
tidak menggunakan alat bantu penglihatan, mata tampak sedikit
cekung
Hidung : Hidung pasien tampak simetris, saat bernapas pasein tidak
menggunakan cuping hidung,tidak terdapat sekret, darah maupun
polip pada hidung, tidak terpasang NGT, tidak terpasang alat bantu
pernapasan dan fungsi penciuman baik.
Telinga : Daun telinga simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada cairan yang
keluar dari telinga dan fungsi pendengaran pasien baik.

7. Sistem Saraf
a. Fungsi cerebral
Pasien dapat berorientasi terhadap waktu orang, dan tempat. Pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan baik. Tingkat kesadaran composmentis,
GCS : E4V5M6. Pasien tidak mengalami gangguan bicara.GCS = 15 (4-5-6).
Dapat melihat dan mendengar dengan baik dan dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan
b. Fungsi motorik
1) Skala kekuatan otot :
5 5

5 5
Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total
2) Fungsi sensorik
Pasien mampu merasakan panas tubuhnya dan sentuhan tangan.

8. Sistem Muskuloskeletal
Keadaan kepala normal, tidak terdapat lesi dan benjolan, dapat menggerakkan
kepala. Bentuk tulang belakang normal. Ektermitas atas simetris, ektermitas
bawah simetris. Tidak ada gangguan atau kelemahan saat menggerakkan
ektermitas.
 9. Sistem Integumen
Rambut pasien berwarna hitam dan penyebaran rambut merata. Warna kulit sawo
matang, suhu tubuh 36,9 oC dan kulit pasien kering, tidak terdapat lesi pada kulit
Keadaan kuku pasien pendek, bersih dan tampak tidak mudah patah.

10. Sistem Endokrin

Tidak terdapat benjolan pada leher, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
dan tidak terdapat kelainan lain pada bagian leher pasien.

11. Sistem Perkemihan

Pasien BAK sebanyak 3 kali dalam sehari, pasien belum ada BAB sejak 1 minggu
yang lalu, pasien tidak merasa sakit saat BAK dan tidak menggunakan alat bantu
apapun untuk BAB maupun BAK.

12. Sistem Reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki. Tidak ada keluhan pada organ reproduksi pasien.

13. Sistem Imun

Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, maupun cuaca.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Ibu pasien mengatakan selama sehat, pasien di rumah makan 3 kali sehari
dan tidak ada pantangan makan. Selain makan, pasien juga sering jajan
makanan ringan. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak suka makan buah-
buahan. Pasien makan dengan mandiri dan selalu menghabiskan porsi
makan yang diberikan. Akan tetapi sejak sakit nafsu makan pasien
berkurang dikarenakan perut terasa penuh dan pasien hanya makan sedikit.

2. Kebutuhan Cairan
Ibu pasien mengatakan pasien jarang minum air putih. Pasien lebih sering
minum saat makan saja.

3. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Pasien mengatakan biasanya pasien BAB dan BAK mandiri dan frekuensi
BAB 2 hari 1 kali dan BAK 3-5 kali dalam sehari. Dan sekarang pasien
belum BAB sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan setiap BAB
selalu mengejan dengan keras.
4. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur
Saat sehat dirumah biasanya pasien tidak ada gangguan saat beristirahat. Pasien
tidur sekitar jam 11 malam dan bangun jam 6 pagi. Jika siang pasien kadang-
kadang tidur.

5. Kebutuhan Olahraga
Setiap sore hari pasien selalu bersepeda dengan teman-temannya, dan kadang
pasien berolahraga sepak bola.

6. Rokok/Alkohol Dan Obat-Obatan

Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah ada riwayat merokok dan meminum
alkohol.

7. Personal Hygiene
Ibu pasien mengatakan pasien mengatakan selama sehat, pasien mandi 2 kali
sehari, mencuci rambut setiap 2 hari sekali dan gosok gigi 2 kali sehari,
mengunting kuku setiap minggu.

8. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Ibu pasien mengatakan pasien mengatakan selama sehat selalu beraktivitas
dengan mandiri dan aktif..