Asuhan Keperawatan pada An. ... dengan ...................................

di Ruang ..................... Rumah Sakit .....................

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Ruang/kelas :
No. Register :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosis medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama (Inisial) :
Tempat tanggal lahir (TTL)/Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Biodata penanggung jawab

Bapak Ibu
Nama : ;
Umur : ;
Agama : ;
Suku : ;
Pendidikan : ;
Pekerjaan : ;
Alamat : ;
Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Riwayat kelahiran (riwayat kehamilan, persalinan, dan perinatal)

b. Riwayat penyakit, cedera, dan pembedahan sebelumnya

c. Riwayat alergi

d. Riwayat pengobatan saat ini

e. Riwayat imunisasi

f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (4: motorik kasar, halus, bahasa, sosial)
KPSP/Denver II

g. Kebiasaan

4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

5. Riwayat psikososial

6. Riwayat seksual

7. Personal higiene
Sebelum sakit ; Selama sakit

Mandi : ;
Gosok gigi : ;
Cuci rambut : ;
 Potong kuku : ;
Ganti pakaian : ;
Masalah/keluhan:

8. Pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit ; Selama sakit

Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
Riwayat diet : (ingatan dalam 24 jam)

Masalah/keluhan:

9. Pola eliminasi
Sebelum sakit ; Selama sakit

BAK
Frekuensi : ;
Jumlah urine : ;
Warna : ;
Bau : ;
Masalah/keluhan:

BAB
Frekuensi : ;
Jumlah Feses : ;
Warna : ;
Konsistensi : ;
Masalah/keluhan:

10. Pola aktifitas latihan

Sebelum sakit :

Selama sakit :
 Masalah/keluhan :

11. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit ; Selama sakit

Tidur siang : ;

Tidur malam : ;

Masalah/keluhan:

12. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan

C. Pemeriksaan Fisik

1. Parameter umum

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu tubuh : .............. o C
Frekuensi denyut nadi : .............. x/mnt
Frekuensi pernafasan : .............. x/mnt
BB sebelum sakit : .............. kg
BB saat ini : ……….. kg
TB/PB : .............. cm

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Kepala – Kaki)

Kepala dan rambut
Inspeksi :
Palpasi :
Wajah
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :
Mulut, lidah dan gigi
Inspeksi :
Palpasi :
Pengecapan :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru :
Perkusi jantung :
Auskultasi paru :
Auskultasi jantung :
Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Genetalia dan anus
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas
Atas
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Bawah
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Kulit
Inspeksi :
Palpasi :
D. Pemeriksaan Penunjang

Prosedur Tanggal
Hasil Nilai normal
diagnostik/laboratorium pemeriksaan

D. Terapi
Dosis dan Cara
Tanggal Terapi Nama Obat Fungsi
Pemberian

..................... , ……………….......
Yang mengkaji

.....................