FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK

Nama :
Tanggal Ujian :

NILAI BBT X
No ITEM YANG DINILAI BBT
0 1 2 NILAI
A PERALATAN
1. Tepat sesuai kebutuhan 4
2. Tanpa bantuan 2

B TAHAP PRA INTERAKSI

1. Melakukan validasi program 5
2. Mencuci tangan 5
3. Menempatkan alat 3

C TAHAP ORIENTASI
1. Mengucapkan salam dan menyapa nama pasien 4
2. Menjelaskan tujuan 3
3. Menjelaskan prosedur 3
4. Menyiapkan pasien dan lingkungan 5

D TAHAP KERJA
1. Pengunaan alat-alat efektif 4
2. Sistematis 5
3. Prinsip steril, aseptik, bersih nyaman, aman 10
4. Waktu efisien 4
5. Keberhasilan tindakan 10

E TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan 3
2. Berpamitan dengan pasien 3
3. Membereskan alat-alat 2
4. Mencuci tangan 5

F PENAMPILAN DAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

1. Senyum 4
2. Kontak mata 3
3. Bahasa verbal jelas, sederhana, sopan 4
4. Ketenangan, percaya diri 4
5. Komunikasi selama berada dekat pasien 2
6. Penampilan rapi dan tidak berlebihan 3

JUMLAH 100

Ket: 0 : Tidak dilakukan

1 : Dilakukan tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Cilacap, .....................................2013
Penguji,
NILAI: BOBOT x Nilai = ....................
2
....................................................