PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN PRINGGABAYA
DESA SERUNI MUMBUL
Jln. Jurusan Sambelia – Lombok Timur NTB Kode Pos : 83655

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 145 / / DSM / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAJUDDIN MS
Jabatan : Kepala Desa Seruni Mumbul
Alamat : Seruni Mumbul

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Berdasarkan Laporan dari :

Nama : RIZAL
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : Mataram, 04-06-1985
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jln. Kampung Kajenjeng RT.001 Desa Tamangapa
Kecamatan Manggala.

Yang tersebut diatas telah kehilangan STNK Sepeda Motor dengan identitas
sebagai berikut:

Jenis Kendaraan : SPD MOTOR

Merk Kendaraan : Kawasaki
Nomor Polisi : DP 3252 AN
Nomor Rangka/NIK : MH4BR250EEJP02115
Atas Nama Pemilik : RIZAL
Alamat : Jln. Kampung Kajenjeng RT.001 Desa Tamangapa
Kecamatan Manggala.

STNK Tersebut di perkirakan hilang di sekita rumah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Seruni Mumbul, 12 November 2021

KEPALA DESA SERUNI MUMBUL

TAJUDDIN MS.