Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 12 TAHUN 2007
TANGGAL : 12 MARET 2007

PROFIL DESA DAN

KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : SERUNI MUMBUL

Kecamatan : PRINGGABAYA
Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2020

DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
2020
1
 Lampiran V

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : SERUNI MUMBUL

Kecamatan : PRINGGABAYA
Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2020

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL

DESA/KELURAHAN

1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
5. ........................................................................................................

Kepala Desa/Lurah,

TAJUDDIN. MS

2
 Lampiran V

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM

1. a. Batas Wilayah
Batas Desa/kelurahan Kecamatan

Sebelah utara Gunung Malang Pringgabaya

Sebelah selatan Labuhan Lombok Sda
Sebelah timur Labuhan Lombok Sda
Sebelah barat Puncak Jeringo Suela

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah

Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Ada/tidak

Belum ada Perda No. -

2. Luas wilayah menurut penggunaan 940 ha

Luas pemukiman 205 ha/m2
Luas persawahan/ Ladang 453 ha/m2
Luas perkebunan 126 ha/m2
Luas kuburan 1 ha/m2
Luas pekarangan 150 ha/m2
Luas taman - ha/m2
Perkantoran 3 ha/m2
Luas prasarana umum lainnya 2 ha/m2
Total luas 940 ha/m2

TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis - ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis - ha/m2
Sawah tadah hujan - ha/m2
Sawah pasang surut - ha/m2
.......................... - ha/m2
Total luas 0 ha/m2

TANAH KERING
Tegal/ladang 453 ha/m2
Pemukiman 205 ha/m2
Pekarangan 150 ha/m2
............................ ..................... ha/m2
Total luas 808 ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa - ha/m2
Pasang surut - ha/m2
Lahan gambut - ha/m2

3
 Lampiran V

Situ/waduk/danau - ha/m2
.............. ........ ha/m2
Total luas 0 ha/m2

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat - ha/m2
Tanah perkebunan negara - ha/m2
Tanah perkebunan swasta - ha/m2
Tanah perkebunan perorangan 126 ha/m2
.............................. ......... ha/m2
Total luas 126

TANAH FASILITAS UMUM

Kas Desa/Kelurahan: ......... ha/m2
a. Tanah bengkok - ha/m2
b. Tanah titi sara - ha/m2
c. Kebun desa - ha/m2
d. Sawah desa - ha/m2
Lapangan olahraga - ha/m2
Perkantoran pemerintah 0,012 ha/m2
Ruang publik/taman kota - ha/m2
Tempat pemakaman desa/umum 1 ha/m2
Tempat pembuangan sampah - ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi 3 ha/m2
Pertokoan 2 ha/m2
Fasilitas pasar - ha/m2
Terminal - ha/m2
Jalan 7 ha/m2
Daerah tangkapan air - ha/m2
Usaha perikanan 1 ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi 0,400 ha/m2
..................... .......... ha/m2
Total luas 14,412 ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung - ha/m2
Hutan produksi - ha/m2
a. Hutan produksi tetap - ha/m2
b. Hutan terbatas - ha/m2
Hutan konservasi - ha/m2
Hutan adat - ha/m2
Hutan asli - ha/m2
Hutan sekunder - ha/m2
Hutan buatan - ha/m2
Hutan mangrove - ha/m2
Hutan suaka - ha/m2
a. Suaka alam - ha/m2
b. Suaka margasatwa - ha/m2
Hutan rakyat - ha/m2
...................... ..................... ha/m2
Total luas 0 ha/m2

3. Iklim
Curah hujan 522 - 797 Mm
Jumlah bulan hujan 4 – 5 bulan
4
 Lampiran V

Kelembapan
Suhu rata-rata harian
Tinggi tempat dari permukaan laut
.....................
4. Jenis dan kesuburan tanah
Warna tanah (sebagian besar)
Tekstur tanah
Tingkat kemiringan tanah
Lahan kritis
Lahan terlantar
......................
80 %
30 0C
300 mdl
Merah/kuning/hitam/abu-abu
Lampungan/pasiran/debuan
........................................derajat
........................................ha/m2
- ha/m2
........................................ha/m2

Tingkat erosi tanah

Luas tanah erosi ringan - ha/m2
Luas tanah erosi sedang - ha/m2
Luas tanah erosi berat - ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi 940 ha/m2
5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah Ya/tidak 160 ha/m2
Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya/tidak 405 ha/m2
Desa/kelurahan lereng gunung Ya/tidak - ha/
m2
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Ya/tidak 355 ha/m2
Desa/kelurahan kawasan rawa Ya/tidak - ha/
m2
Desa/kelurahan kawasan gambut Ya/tidak - ha/
m2
Desa/kelurahan aliran sungai Ya/tidak 9 ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai Ya/tidak 10 ha/m2
...................................................

Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak 3 ha/m2
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak 2 ha/m2
Desa/kelurahan kawasan campuran Ya/tidak - ha/
m2
Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak 1 ha/m2
Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak - ha/
m2
Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak 160 ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak 1 ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak - ha/
m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak - ha/
m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak - ha/
m2
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak 45 ha/m2
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak 9 ha/m2
Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak 10 ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak 930 ha/m2

5
 Lampiran V

Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak - ha/

m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak - ha/
m2

Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan 11 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan 15 Menit
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan 2 Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan ....unit Ada/tidak

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota 42 Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan 0,5 Jam
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan 6 Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota ... unit Ada/tidak

Jarak ke ibu kota provinsi 81 Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan 2 Jam
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan 16 Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ....unit Ada/tidak

B. PERTANIAN

B.1. TANAMAN PANGAN

1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian 167 keluarga

Tidak memiliki 1.640 keluarga
Memiliki kurang 1 ha 90 keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha 77 keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha - Keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha - Keluarga
Jumlah total keluarga petani 543 keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung ………………..Ha 6 Ton/ha
Kacang kedelai - Ha - Ton/ha
Kacang tanah - Ha - Ton/ha
Kacang panjang ………………..Ha 0,1 Ton/ha
Kacang mede ………………..Ha 0,4 Ton/ha
Kacang merah - Ha - Ton/ha
Padi sawah - Ha - Ton/ha
Padi ladang - Ha - Ton/ha
Ubi kayu - Ha - Ton/ha
Ubi jalar - Ha - Ton/ha
Cabe - Ha - Ton/ha
Bawah merah - Ha - Ton/ha

6
 Lampiran V

Bawang putih - Ha - Ton/ha

Tomat - Ha - Ton/ha
Sawi - Ha - Ton/ha
Kentang - Ha - Ton/ha
Kubis - Ha - Ton/ha
Mentimun - Ha - Ton/ha
Buncis - Ha - Ton/ha
Brocoli - Ha - Ton/ha
Terong - Ha - Ton/ha
Bayam - Ha - Ton/ha
Kangkung - Ha - Ton/ha
Kacang turis - Ha - Ton/ha
Umbi-umbian lain - Ha - Ton/ha
Selada - Ha - Ton/ha
Talas - Ha - Ton/ha
Wortel - Ha - Ton/ha
Tumpang Sari - Ha - Ton/ha
............... - Ha - Ton/ha
.............. - Ha - Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 20 keluarga
Tidak memiliki .............keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha 20 keluarga
Memiliki 10 – 50 ha - Keluarga
Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan 20 keluarga

7
 Lampiran V

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk - Ha - Ton/ha
Alpokat - Ha - Ton/ha
Mangga 25 Ha 10 Ton/ha
Rambutan - Ha - Ton/ha
4. Manggis - Ha - Ton/ha
Salak - Ha - Ton/ha
Apel - Ha - Ton/ha
Pepaya - Ha - Ton/ha
Belimbing - Ha - Ton/ha
Durian - Ha - Ton/ha
Sawo - Ha - Ton/ha
Duku - Ha - Ton/ha
Kokosan - Ha - Ton/ha
Pisang 10 Ha 16 Ton/ha
Markisa - Ha - Ton/ha
Lengkeng - Ha - Ton/ha
Semangka - Ha - Ton/ha
Limau - Ha - Ton/ha
Jeruk nipis - Ha - Ton/ha
Melon - Ha - Ton/ha
Jambu air - Ha - Ton/ha
Nangka - Ha - Ton/ha
Sirsak - Ha - Ton/ha
Kedondong - Ha - Ton/ha
Anggur - Ha - Ton/ha
Melinjo - Ha - Ton/ha
Nenas - Ha - Ton/ha
Jambu klutuk - Ha - Ton/ha
Murbei - Ha ………….. Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha

Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak

Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman Luas Hasil panen

(ha) (Ton/ha)
Jahe - Ha - ton/ha
Kunyit - Ha - ton/ha
Lengkuas - Ha - ton/ha
Mengkudu - Ha - ton/ha
Daun Dewa - Ha - ton/ha
Kumis kucing - Ha - ton/ha
Buah Merah - Ha - ton/ha

8
 Lampiran V

Sambiloto - Ha - ton/ha
Temulawak - Ha - ton/ha
Temu Hitam - Ha - ton/ha
Temu Putih - Ha - ton/ha
Temu Putri - Ha - ton/ha
Temu Kunci - Ha - ton/ha
Daun Sirih - Ha - ton/ha
Kayu manis - Ha - ton/ha
Daun sereh - Ha - ton/ha
Mahkota dewa - Ha - ton/ha
Akar wangi - Ha - ton/ha
Kencur - Ha - ton/ha
Jamur - Ha - ton/ha
Dewi-Dewi - Ha - ton/ha
............................. - Ha - ton/ha

C. PERKEBUNAN

1. Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarg
a
Tidak memiliki .............keluarg
a
Memiliki kurang dari 5 ha .............keluarg
a
Memiliki 10 – 50 ha .............keluarg
a
Memiliki 50 – 100 ha .............keluarg
a
Memiliki 100 – 500 ha - keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha - keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha - keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan - keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki
Negara
Total Luas Perkebunan

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Jenis Swasta/negara Rakyat
Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil
(kw/ha) (kw/ha)
Kelapa - - 35 2500
Kelapa sawit - - - -
Kopi - - - -
Cengkeh - - - -
Coklat - - - -
Pinang - - - -
Lada - - - -
Karet - - - -
Jambu Mete - - - -
Tembakau - - - -
Pala - - - -
Vanili - - - -

9
 Lampiran V

Jarak pagar - - - -
Jarak kepyar - - - -
Tebu - - - -
Kapuk - - - -
Kemiri - - - -
Teh - - - -
............... - - - -
............... - - - -

3. Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak

D. KEHUTANAN

1. Luas Lahan Menurut Pemilikan

Milik Negara - Ha
Milik Adat/Ulayat - Ha
Perhutani/Instansi Sektoral - Ha
Milik masyarakat perorangan - Ha
Total - Ha

10
 Lampiran V

2. Hasil Hutan
Kayu - M3/th
Madu lebah - liter/th
Rotan - Ton/th
Damar - Ton/th
Bambu - M3/th
Jati - M3/th
Nilam - Ton/th
Lontar - Ton/th
Sagu - Ton/th
Enau - Ton/th
Mahoni - M3/th
Cemara - M3/th
Kayu cendana - Ton/th
Kayu gaharu - Ton/th
Sarang burung - Ton/th
Meranti - M3/th
Kayu besi - M3/th
Kayu ulin - M3/th
Kemenyan - Ton/th
Gambir - Ton/th
Minyak kayu putih - Ton/th
Gula enau - Ton/th
Gula lontar - Ton/th
Arang ............................
......................................... ............................
........................................ ............................
3. Kondisi Hutan
Kondisi Hutan Baik Rusak Total
Hutan Bakau/mangrove 1 ha 0,5 ha 1,5 ha
Hutan Produksi .......... ha ............. ha ......... ha
Hutan Lindung .......... ha ............. ha ......... ha
Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha ......... ha
Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......... ha
......................... ............... ............... .............
. .
....................................
4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan
Pencemaran Udara Ada/Tidak
Pencemaran Air Ada/Tidak
Longsor/Erosi Ada/Tidak
Bising Ada/Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak
Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak
Kebakaran hutan Ada/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak
Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak
Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak
.................................. Ada/Tidak

11
 Lampiran V

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual

E. PETERNAKAN

1. Jenis populasi ternak

Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah
Populasi
Sapi 42 orang 105 ekor
Kerbau - orang - ekor
Babi - orang - ekor
Ayam kampung 54 orang 1.730 ekor
Jenis ayam broiler 2 orang 1500 ekor
Bebek - orang - ekor
Kuda 10 orang 15 ekor
Kambing 45 orang 268 ekor
Domba - orang - ekor
Angsa 1 orang 2 ekor
Burung puyuh - orang - ekor
Kelinci - orang - ekor
Burung walet - orang - ekor
Anjing - orang - ekor
Kucing - orang - ekor
Ular cobra - orang - ekor
Burung onta - orang - ekor
Ular pithon - orang - ekor
Burung cendrawasih - orang - ekor
Burung kakatua - orang - ekor
Burung beo - orang - ekor
Burung merak - orang - ekor
Burung langka lainnya - orang - ekor
Buaya - orang - ekor
..................... ................ orang ....................... ekor
2. Produksi Peternakan
Susu - kg/th
Kulit - M/th
Telur - kg/th
Daging 18.000 kg/th
Madu - Lt/th
Bulu - kg/th
Air liur burung walet - kg/th
Minyak - lt/th
Hiasan/lukisan - unit/th
Cinderamata - unit/th
................... .........................
................... .........................

12
 Lampiran V

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) - ha
Produksi hijauan makanan ternak - Ton/ha
Luas lahan gembalaan - ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan -
Disubsidi dinas - Ton
.......................................................................... .................... Ton
.

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng - orang
Abon - orang
Penyamakan Kulit - orang
Madu Lebah - orang
Biogas - orang
Telur Asin - orang
Krupuk Kulit - orang
Penyemakan kulit - orang
Kerajinan tangan (handy craft) - orang
................................................ ............................oran
. g
......................
......................

5. Pemasaran Hasil Ternak

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak

5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

Milik masyarakat umum - ha

Milik perusahaan peternakan (ranch) - ha
Milik perorangan - ha
Sewa pakai - ha
Milik pemerintah - ha
Milik masyarakat adat - ha
........................
........................

F. PERIKANAN

1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

Karamba - Unit - ton/th
Tambak 2 ha 5 ton/th
Jermal - Unit - ton/th
Pancing 200 unit 150 ton/th
Pukat - Unit - ton/th
Jala 30 unit 500 ton/th
....................... ...................... ha ...................... ton/th
.

13
 Lampiran V

.......................
.

30 Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba - unit - ton/th
Empang/kolam - ha/m2 - ton/th
Danau - ha/m2 - ton/th
Rawa - ha/m2 - ton/th
Sungai - ha/m2 - ton/th
Sawah - ha/m2 - ton/th
Jala - unit - ton/th
Pancingan - unit - ton/th

31 Jenis ikan dan produksi

Tuna 2.750 ton/th
Salmon - ton/th
Tongkol/cakalang 2.750 ton/th
Hiu - ton/th
Kakap 2.750 ton/th
Tenggiri 2.750 ton/th
Jambal - ton/th
Pari - ton/th
Kuwe - ton/th
Belanak - ton/th
Cumi 2.750 ton/th
Gurita - ton/th
Sarden - ton/th
Bawal - ton/th
Baronang 2.750 ton/th
Kembung - ton/th
Ikan ekor kuning 2.750 ton/th
Kerapu/Sunuk 2.750 ton/th
Teripang - ton/th
Barabara - ton/th
Cucut - ton/th
Layur 2.750 ton/th
Ayam-ayam - ton/th
Udang/lobster - ton/th
Tembang - ton/th
Bandeng 750 ton/th
Nener - ton/th
Kerang ...................... ton/th
Kepiting 50 ton/th
Mas - ton/th
Rajungan 2 ton/th
Mujair - ton/th
Lele - ton/th
Gabus - ton/th
Patin - ton/th
Nila - ton/th
Sepat - ton/th
Gurame - ton/th
Belut - ton/th
Penyu - ton/th
Rumput laut - ton/th
14
 Lampiran V

Kodok - ton/th
Katak - ton/th
.................................... ...................... ton/th

15
 Lampiran V

4. Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya

G. BAHAN GALIAN

1. Jenis dan deposit bahan galian

Batu kali Ada/Tidak
Batu gunung Ada/Tidak
Batu kapur Ada/Tidak
Pasir Ada/Tidak
Emas Ada/Tidak
Nikel Ada/Tidak
Belerang Ada/Tidak
Batu marmer Ada/Tidak
Batu cadas Ada/Tidak
Batu apung Ada/Tidak
Pasir kwarsa Ada/Tidak
Batubara Ada/Tidak
Batu Granit Ada/Tidak
Batu Gamping Ada/Tidak
Mangan Ada/Tidak
Batu Trass Ada/Tidak
Batu Putih Ada/Tidak
Pasir Batu Ada/Tidak
Pasir Besi Ada/Tidak
Batu Gips Ada/Tidak
Minyak Bumi Ada/Tidak
Gas Alam Ada/Tidak
Kulit kerang Ada/Tidak
Timah Ada/Tidak
Tanah Garam Ada/Tidak
Biji Besi Ada/Tidak
Uranium Ada/Tidak
Bouxit Ada/Tidak
Tanah liat Ada/Tidak
......................... ..................
2. Produksi bahan galian
Batu kapur Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besar/Sedang/Kecil
Emas Besar/Sedang/Kecil
Kuningan Besar/Sedang/Kecil
Aluminium Besar/Sedang/Kecil
Perunggu Besar/Sedang/Kecil
Belerang Besar/Sedang/Kecil
Batu marmer Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas Besar/Sedang/Kecil
Batu apung Besar/Sedang/Kecil
Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil
Batubara Besar/Sedang/Kecil
16
 Lampiran V

Batu Granit Besar/Sedang/Kecil

Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil
Mangaan Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil
Gips Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam Besar/Sedang/Kecil
Perak Besar/Sedang/Kecil
Timah Besar/Sedang/Kecil
Garam Besar/Sedang/Kecil
Tembaga Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi Besar/Sedang/Kecil
Uranium Besar/Sedang/Kecil
Bouxit Besar/Sedang/Kecil
Nikel Besar/Sedang/Kecil
................. Besar/Sedang/Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan produksi Pengelola/pemilik
bahan galian
Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
17
 Lampiran V

4. Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke perusahaan Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/tidak
Tidak dijual Ya/tidak

H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai Debit: kecil/sedang/besar
Danau Volume: kecil/sedang/besar
Mata Air Debit: kecil/sedang/besar
Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar
Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar
Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar
..............................

2. Sumber Air Bersih

Jenis Jumlah Pemanfaat Kondisi
(Unit) (KK) Baik/Rusak
Mata air 20 782 Baik
Sumur gali 106 205 Baik
Sumur pompa 5 125 Baik
Hidran umum 6 49 Baik
PAM 79 561 Baik
Pipa 3 185 Baik
Sungai - - -
Embung - - -
Bak penampung air hujan - - -
Beli dari tangki swasta - - -
Depot isi ulang - - -
Sumber lain - - -

3. Kualitas Air Minum

Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik
Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik
PAM Berbau/berwarna/berasa/baik
Pipa Berbau/berwarna/berasa/baik
Sungai Tercemar/pendangkalan/baik
Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik
Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik
Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik
…………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik

4. Sungai
Jumlah sungai 5 buah
Kondisi

18
 Lampiran V

Tercemar Ya/ tidak

Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak
Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak
Kering Ya/ tidak

5. Rawa
Luas rawa - ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak
Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Perikanan Ya/ tidak
Sayuran Ya/ tidak
Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak
.............................. ...............
.............................. ...............

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas ............... ha
Pemanfaatan
Perikanan Ya/ tidak
Air Minum/Air Baku Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Pembangkit listrik Ya/ tidak
Prasarana transportasi Ya/ tidak
Lainnya..................................................... Ya/ tidak
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Berlumpur Ya/ tidak

7. Air Panas
Pemanfaatan
Jumlah (wisata, Kepemilikan/Pengelolaan
Sumber Lokasi Pengobatan
Energi, dll) Pemda Swasta Adat/
Perorangan
Gunung - - - - -
Berapi
Geiser - - - - -
-
- - - - - -

I. KUALITAS UDARA
Efek terhadap
Jumlah Kesehatan Kepemilikan
Sumber Lokasi Polutan (ganguan
Sumber Pencemar penglihatan/ Pemda Swasta Per-
Pencemar kabut, ISPA, dll orangan

19
 Lampiran V

Pabrik (kapur, - - - - - -
marmer, dll)
Kendaraan - - - - - -
bermotor
Pembakaran - - - - - -
Hutan/Lahan
Gambut
................
J. KEBISINGAN
Sumber Kebisingan
(kendaraan bermotor, Efek
Kereta Api, Pelabuhan, Terhadap
Tingkat Kebisingan Airport, pabrik, dll) Penduduk
Ekses dampak
kebisingan
Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak - -
Kebisingan sedang Ya/ Tidak - -
Kebisingan Ringan Ya/ Tidak - -
Tidak Bising Ya/ Tidak - -

K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Tingkat
Ruang Publik/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Taman (Aktif/Pasif)

Taman Kota ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif

Taman Bermain ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif
Hutan Kota ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif
Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif
Tanah Adat ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif
................... ………………… ............... .................
................... ………………… ............... .................
Jumlah Total ...........M² .................

L. POTENSI WISATA

Tingkat
Lokasi/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Tempat/ Area (Aktif/Pasif)
Wisata
Laut (Wisata Ada/ Tidak ada 2 ha Aktif/Pasif
Pulau, Taman
Laut, Situs
Sejarah Bahari,
Pantai dll)
Danau (Wisata Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif
Air, Hutan
Wisata, Situs
Purbakala, dll)
Gunung (wisata Ada/ Tidak ada - ha Aktif/Pasif
Hutan, Taman
Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
Agrowisata Ada/ tidak - ha Aktif/Pasif
Hutan Khusus Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif

20
 Lampiran V

Goa Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif

Cagar Budaya Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Arung Jeram Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Situs Sejarah, Ada/Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
dan museum
Air Terjun Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Padang Savana Ada/Tidak Ada ............. ha Aktif/Pasif
(wisata Padang
Savana)
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................

150 POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

A. JUMLAH
Jumlah laki-laki 2.979
Jumlah perempuan 2.807
Jumlah total 5.783
Jumlah kepala keluarga 1.726
Kepadatan Penduduk 615 Jiwa per km

B. USIA
USIA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
0–5 319 302 621
6 – 10 347 317 664
11 – 15 329 260 589
16 – 20 297 273 570
21 – 25 258 248 506
26 – 30 278 248 526
31 – 35 253 220 473
36 – 40 202 234 436
41 – 45 190 219 409
46 – 50 194 180 374
51 – 55 113 100 213
56 – 60 89 59 148
61 Keatas 107 147 254
2976 2807 5783

C. PENDIDIKAN
TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Usia 0-6 tahun yang belum masuk TK 122 Orang 103 Orang
Usia 0-6 tahun yang sedang TK/play group 197 Orang 199 Orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah 26 Orang 20 Orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 770.. orang 812....... orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah 7 .. orang 20 ...... orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat 25 .. orang 28 ..... orang
Tamat SD/sederajat 1.750 orang 1708 .... orang

21
 Lampiran V

Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP 2.356 orang 1.892 ...
orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA 1.735..orang 1.336 ..
orang
Tamat SMP/sederajat 485.. orang 446 . orang
Tamat SMA/sederajat 443.. orang 348 orang
Tamat D-1/sederajat 20 .. orang 10 ..........
orang
Tamat D-2/sederajat 10 .. orang 16......... orang
Tamat D-3/sederajat 6 .. orang 5 ......... orang
Tamat S-1/sederajat 13.. orang 14 ........ orang
Tamat S-2/sederajat ........ orang 1.......... orang
Tamat S-3/sederajat ........ orang ............ orang
Tamat SLB A ........ orang ............ orang
Tamat SLB B ........ orang ............ orang
Tamat SLB C ........ orang ............ orang
................................................................. ........ orang ............ orang
Jumlah ........ orang ............ orang
Jumlah Total ................................. orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK

JENIS PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Petani 175....... orang 98............ orang
Buruh tani 32....... orang 20............ orang
Buruh migran perempuan ........... orang 42............ orang
Buruh migran laki-laki 56....... orang ................. orang
Pegawai Negeri Sipil .19....... orang 8............ orang
Pengrajin industri rumah tangga ............. orang 27............ orang
Pedagang keliling ...14...... orang 3............ orang
Peternak 75....... orang 6............ orang
Nelayan 828....... orang ................. orang
Montir 4 ....... orang ................. orang
Dokter swasta ............. orang ................. orang
Bidan swasta - orang 6.............. orang
Perawat swasta - orang 5............... orang
Pembantu rumah tangga 8 orang 19 orang
TNI 4 orang - orang
POLRI 3 orang - orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI 7 orang - orang
Pengusaha kecil dan menengah 84 orang 649 orang
Pengacara - orang - orang
Notaris - orang - orang
Dukun Kampung Terlatih - orang 1 orang
Jasa pengobatan alternatif - orang - orang
Dosen swasta - orang 1 orang
Pengusaha besar 5 orang - orang
Arsitektur - orang - orang
Seniman/Artis - orang - orang
Karyawan perusahaan swasta 10 orang 5 orang

Karyawan perusahaan pemerintah - - orang

orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
22
 Lampiran V

............................ ............. orang ................. orang

............................
............................
............................
............................
............................
............................
Jumlah Total Penduduk
............. orang ................. orang
............. orang ................. orang
............. orang ................. orang
............. orang ................. orang
............. orang ................. orang
............. orang ................ orang
1.324 orang 980 orang

E. AGAMA
AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Islam 2955 orang 2820 orang
Kristen - orang - orang
Katholik - orang - orang
Hindu 4 orang 4 orang
Budha - orang - orang
Khonghucu - orang - orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME - orang - orang
Aliran Kepercayaan lainnya - orang - orang
Jumlah 2.959 orang 2.824 orang

F. KEWARGANEGARAAN
KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia 2.959 orang 2.824 orang
Warga Negara Asing - oran - oran
g g
Dwi Kewarganegaraan - oran - oran
g g
Jumlah 2.959 orang 2.824 orang

G. ETNIS
ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN
Aceh - - orang
orang
Batak - - orang
orang
Nias - - orang
orang
Mentawai - - orang
orang
Melayu - - orang
orang
Minang - - orang
orang
Kubu - - orang
orang
Anak Dalam - - orang
orang
Badui - - orang
orang
Betawi - - orang
orang
Sunda - - orang
orang
Jawa 40 orang 29 orang

23
 Lampiran V

Madura - - orang
orang
Bali 5 orang 1 orang
Banjar - - orang
orang
Dayak - - orang
orang
Bugis 46 orang 46 orang
Makasar 50 orang 40 orang
Mandar 60 orang 75 orang
Sasak 2.743 orang 2.627 orang
Ambon - - orang
orang
Minahasa - - orang
orang
Flores - - orang
orang
Papua - - orang
orang
Timor - - orang
orang
Sabu - - orang
orang
Rote - - orang
orang
Sumba - - orang
orang
Ternate - - orang
orang
Tolaki - - orang
orang
Buton - - orang
orang
Muna - - orang
orang
Mikongga - - orang
orang
Wanci - - orang
orang
Alor - - orang
orang
Benoa - - orang
orang
Tunjung - - orang
orang
Mbojo 6 orang 5 orang
Samawa 10 orang 8 orang
Asia - - orang
orang
Afrika - - orang
orang
Australia - - orang
orang
China - - orang
orang
Amerika - - orang
24
 Lampiran V

orang
Eropa - - orang
orang
…………………… ...................... orang ...................... orang
…………………… ...................... orang ...................... orang
........................... ...................... orang ...................... orang
........................... ...................... orang ...................... orang

Jumlah 2.959 orang 2.824 orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tuna rungu 3 orang 1 orang
Tuna wicara - orang - orang
Tuna netra 4 orang 11 orang
Lumpuh 11 orang 9 orang
Sumbing 2 orang - orang
Cacat kulit - orang - orang
Cacat fisik/tuna daksa ...................... orang ...................... orang
lainnya
................................... ...................... orang ...................... orang
................................... ...................... orang ...................... orang
Jumlah ...................... orang ...................... orang

CACAT MENTAL
Idiot 2 orang 1 orang
Gila 3 orang 2 orang
Stress 1 orang - orang
Autis - orang - orang
..................................... ...................... orang ...................... orang
Jumlah 6 orang 3 orang
I. TENAGA KERJA
TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun 1.536 orang 1.381 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 1.396 orang 1.043 orang
bekerja
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 140 orang 338 orang
belum atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 – 6 tahun 249 orang 291 orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th 770 orang 812 orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas 304 orang 240 orang
Angkatan kerja ............ orang ............ orang

Jumlah ............ orang ............ orang

Jumlah total ....................................... orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN

Penduduk usia 18-56 tahun yang 19 orang 28 orang
buta aksara dan huruf/angka latin
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 25 orang 38 orang
tidak tamat SD
25
 Lampiran V

Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 1.371 orang 1.015 orang

tamat SD
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 981 orang 826 orang
tamat SLTP
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 750 orang 790 orang
tamat SLTA
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 65 orang 60 orang
tamat Perguruan Tinggi

......................................
......................................
......................................
Jumlah ........... orang ........... orang

650 POTENSI KELEMBAGAAN

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Ada/Tidak Perda/Keputusan
Pemerintah Desa / Kelurahan Bupati/Camat/Bel
um Ada Dasar
Hukum
Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan
Bupati/Camat/Bel
um Ada Dasar
Hukum
Jumlah aparat pemerintahan 10 orang
Desa/Kelurahan
Jumlah perangkat desa/kelurahan 10 unit kerja
Kepala Desa/Lurah Ada/tidak
Sekretaris Desa/Kelurahan Ada/tidak
Kepala Seksi Pemerintahan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan Perencanaan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan Pemberdayaan Ada/tidak – Aktif/tidak
Masyarakat
Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan Tata Usaha dan Ada/tidak – Aktif/tidak
Umum
Kepala Urusan Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Seksi Pelayanan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan................................ Ada/tidak – Aktif/tidak
Jumlah Staf 6........................ orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan 3 dusun/lingkungan
di Kelurahan atau sebutan lain Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan Mandar Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan Sasak Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan Dames Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ...... Aktif/tidak
Kepala Dusun/Lingkungan ..... Aktif/tidak

Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

26
 Lampiran V

Desa/Kelurahan Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah SMA
Sekretaris Desa/Kelurahan D II
Kepala Seksi Pemerintahan SMA
Kepala Urusan Perencanaan SMA
Kepala Urusan Pemberdayaan -
Masyarakat
Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat SMA
Kepala Urusan Tata Usaha dan S1
Umum
Kepala Urusan Keuangan S1
Kepala Seksi Pelayanan SMA
Kepala Urusan............................... ....................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak
Jumlah Anggota BPD 7 orang

Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Pascasarjana
Ketua S1
Wakil Ketua S1
Sekretaris S1

Anggota, Nama : Marzuki, S.Pd S1

Anggota, Nama : Ir. Ahmad Muntasir S1
Anggota, Nama : Suhardi SMA
Anggota, Nama : Rohadenin SMA
Anggota, Nama : ............................ -
Anggota, Nama : ............................ -
Anggota, Nama : ............................ -

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)

Keberadaan LKD/LKK Ada/tidak - Aktif/tidak Tidak ada

Dasar hukum pembentukan

Bila Belum ada organisasi

LKD/LKK
Bila pembentukan LKD/LKK
berdasarkan Perdes dan Perda
Kab/Kota
Berdasarkan Keputusan Bupati/
Wali kota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/belum ada dasar hukum

Jumlah pengurus ...........................................orang

27
 Lampiran V

Alamat kantor .....................................................

.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan 6 Jenis , Yakni ......
LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan Kep. Kepala Desa
Jumlah pengurus 15 orang
Alamat kantor Jl. Sambelia Desa Seruni Mumbul
Kec. Pringgabaya
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ...........................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......

PKK
Dasar hukum pembentukan Kep. Kades
Jumlah pengurus 33 orang
Alamat kantor Jl. Sambelia Desa Seruni Mumbul
Kec. Pringgabaya
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
RUKUN WARGA
JUMLAH RW........................unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.....................................................
Ruang lingkup kegiatan 10 Jenis , Yakni ......
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT 20 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan Kep. Kepala Desa
Jumlah pengurus 20 orang
Alamat kantor Masing-masing Dusun
Ruang lingkup kegiatan 15 Jenis , Yakni ......
KARANG TARUNA Pesisir Seruni
Dasar hukum pembentukan Kep. Kepala Desa
Jumlah pengurus 40 orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
....................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......

KELOMPOK TANI/NELAYAN 2 unit organisasi

Dasar hukum pembentukan Kep. Kepala Desa
Jumlah pengurus 20 orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LEMBAGA ADAT ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................

28
 Lampiran V

Jumlah pengurus ............................................orang

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan 2 Jenis , Yakni ......
BADAN USAHA MILIK DESA 1 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan Kep. Kepala Desa
Jumlah pengurus 7 orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan 4 Jenis , Yakni ......
ORGANISASI KEAGAMAAN 4 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................

29