Monografi DESA TAHUN 2020

Lampiran V
LAMPIRAN V: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 12 TAHUN 2007
TANGGAL : 12 MARET 2007
LAPORAN
PROFIL DESA
MEKARWANGI
TINGKAT DESA
Desa : MEKARWANGI
Kecamatan : LEMBANG
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2020
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
1
Lampiran V
TAHUN 2020
LAPORAN
PROFIL DESA MEKARWNAGI
TINGKAT DESA
Desa : MEKARWANGI
Kecamatan : LEMBANG
Kabupaten : BANDUNG BARAT
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2020
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA
1. PROPIL TAHUN 2016

2. RT & RW
3. PKK
4. R 1 KS
5. SP 2016
Kepala Desa Mekarwangi
YADI SURYADI S.Sy
2
Lampiran V
DATA POTENSI DESA MEKARWANGI
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
Batas Desa Kecamatan
Sebelah utara LANGEN SARI LEMBANG

Sebelah selatan CIUMBULEUIT CIDADAP
Sebelah timur CIBURIAL CIMENYAN
Sebelah barat PAGERWANGI LEMBANG
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah
Sudah ada/belum ada - Sudah ada
2. Luas wilayah menurut penggunaan

Luas pemukiman ± 76 ha
Luas persawahan - ha
Luas perkebunan - ha
Luas kuburan ±3 ha
Luas pekarangan ±8 ha
Luas taman - ha
Luas perkantoran - ha
Luas prasarana umum lainnya - ha
Luas …………………………………….. - ha
Total luas wilayah desa 87 ha
TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis - ha
Sawah irigasi ½ teknis - ha
Sawah tadah hujan - ha
Sawah pasang surut - ha
.......................... - ha
Total luas - ha
TANAH KERING
Tegal/ladang ...................... ha
Pemukiman ± 76 ha
Pekarangan ±8 ha
............................ ..................... ha
Total luas ± 84 ha
3
Lampiran V
TANAH BASAH
Tanah rawa - ha
Pasang surut - ha
Lahan gambut - ha
Situ/waduk/danau - ha
.............. ..................... ha
Total luas ..................... ha
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat - ha
Tanah perkebunan negara - ha
Tanah perkebunan swasta - ha
Tanah perkebunan perorangan - ha
.............................. ..................... ha
Total luas
TANAH FASILITAS UMUM

Tanah Kas Desa : 1,72 ha
a. Tanah bengkok - ha
b. Kebun desa - ha
c. Sawah desa - ha
Lapangan olahraga 0,5 ha
Perkantoran pemerintah 0,3 ha
Ruang publik ..................... ha
Tempat pemakaman desa/umum ±1 ha
Tempat pembuangan sampah - ha
Bangunan sekolah/perguruan tinggi ±1 ha
Pertokoan ..................... ha
Fasilitas pasar ..................... ha
Terminal ..................... ha
Jalan ..................... ha
Daerah tangkapan air ..................... ha
Usaha perikanan ..................... ha
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi 0,2 ha
..................... ..................... ha
Total luas ..................... ha
..................... ha
TANAH HUTAN ..................... ha
Hutan lindung ..................... ha
Hutan produksi ..................... ha
a. Hutan produksi tetap ..................... ha
b. Hutan terbatas ..................... ha
Hutan konservasi 132,5 ha
Hutan adat - ha
Hutan asli - ha
Hutan sekunder - ha
Hutan buatan - ha
Hutan mangrove - ha
Hutan suaka - ha
a. Suaka alam - ha
b. Suaka margasatwa - ha
Hutan rakyat - ha
4
Lampiran V
...................... ..................... ha
Total luas ± 132,5 ha
3. Iklim
Curah hujan 1200 Mm
Jumlah bulan hujan 6 bulan
Kelembaban .....................%/HGm
Suhu rata-rata harian 18 – 24 0C
Tinggi tempat dari permukaan laut 1070 dpl/mdl
.....................
4. Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar) Merah
Tekstur tanah debuan
Tingkat kemiringan tanah ± 30 derajat
Lahan kritis - ha
Lahan terlantar - ha
...................... - ha
Tingkat erosi tanah

Luas tanah erosi ringan - ha
Luas tanah erosi sedang - ha
Luas tanah erosi berat - ha
Luas tanah yang tidak ada erosi - ha
5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa dataran rendah tidak .......ha
Desa berbukit-bukit Ya 523,820 ha
Desa dataran tinggi/pegunungan Ya .......ha
Desa lereng gunung tidak .......ha
Desa kawasan rawa tidak .......ha
Desa kawasan gambut tidak .......ha
Desa aliran sungai tidak .......ha
Desa bantaran sungai tidak .......ha
...................................................
Letak
Desa kawasan perkantoran Ya/tidak .......ha
Desa kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak .......ha
Desa kawasan campuran Ya/tidak .......ha
Desa kawasan industri Ya/tidak .......ha
Desa kepulauan tidak .......ha
Desa kawasan hutan Ya/tidak 132,5ha
Desa taman suaka Ya/tidak .......ha
Desa kawasan wisata Ya/tidak .......ha
Desa perbatasan dengan negara tidak .......ha
lain
Desa perbatasan dengan provinsi tidak .......ha
lain
Desa perbatasan dengan Ya/tidak .......ha
kabupaten lain
Desa perbatasan antar Ya .......ha
5
Lampiran V
kecamatan lain
Desa DAS/bantaran sungai Ya/tidak .......ha
Desa rawan banjir tidak .......ha
Desa bebas banjir Ya .......ha
Desa rawan jalur gempa bumi Ya/tidak .......ha
Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan 5 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota 0,25 Jam
kecamatan dengan kendaraan
bermotor
kecamatan dengan berjalan kaki
atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota 1 Jam
kecamatan
2 Unit Ada
Jarak ke ibu kota kabupaten ± 40 Km
kabupaten dengan kendaraan
bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota 4 Jam
kabupaten dengan berjalan kaki
Kendaraan umum ke ibu kota 2 Jam
kabupaten
- Unit Ada/
tidak
Jarak ke ibu kota provinsi ± 5 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota 1 Jam
provinsi dengan kendaraan
bermotor
provinsi dengan berjalan kaki
Kendaraan umum ke ibu kota - unit tidak
provinsi
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian .............keluarga

Tidak memiliki .............keluarga
Memiliki kurang 1 ha .............keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha 5 keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha ............. keluarga
Jumlah total keluarga petani 131keluarga
6
Lampiran V
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini
Jagung 3 Ha 2,4 Ton/ha
Kacang kedelai - Ha - Ton/ha
Kacang tanah - Ha - Ton/ha
Kacang panjang 6 Ha 1,8 Ton/ha
Kacang mede - Ha - Ton/ha
Kacang merah 1,5 Ha 1,2 Ton/ha
Padi sawah - Ha - Ton/ha
Padi ladang - Ha - Ton/ha
Ubi kayu 5 Ha 20 Ton/ha
Ubi jalar 1 Ha 3 Ton/ha
Cabe 21 Ha 1,5 Ton/ha
Bawah merah - Ha - Ton/ha
Bawang putih - Ha - Ton/ha
Tomat 25 Ha 12 Ton/ha
Sawi - Ha - Ton/ha
Kentang 2 Ha 7 Ton/ha
Kubis 9 Ha 2 Ton/ha
Mentimun 1 Ha 3 Ton/ha
Buncis 2 Ha 9 Ton/ha
Brocoli - Ha - Ton/ha
Terong - Ha - Ton/ha
Bayam - Ha - Ton/ha
Kangkung - Ha - Ton/ha
Kacang turis - Ha - Ton/ha
Umbi-umbian lain - Ha - Ton/ha
Selada 1 Ha 1 Ton/ha
Talas - Ha - Ton/ha
Wortel - Ha - Ton/ha
Tumpang Sari - Ha - Ton/ha
............... ……………….. ………….. Ton/ha
Ha
.............. ……………….. ………….. Ton/ha
Ha
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga
Tidak memiliki .............keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha .............keluarga
Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga
B.1 Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan
7
Lampiran V
Jeruk 1 Ha ± 1,5 Ton/ha
Alpokat ………….. Ha ……….. Ton/ha
Mangga - Ha - Ton/ha
Rambutan - Ha - Ton/ha
Manggis - Ha - Ton/ha
Salak - Ha - Ton/ha
4. Apel - Ha - Ton/ha
Pepaya ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Belimbing - Ha - Ton/ha
Durian - Ha - Ton/ha
Sawo - Ha - Ton/ha
Duku - Ha - Ton/ha
Kokosan - Ha - Ton/ha
Pisang 3 Ha ………….. Ton/ha
Markisa - Ha - Ton/ha
Lengkeng - Ha - Ton/ha
Semangka - Ha - Ton/ha
Limau - Ha - Ton/ha
Jeruk nipis ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Melon - Ha ………….. Ton/ha
Jambu air ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Nangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Sirsak - Ha - Ton/ha
Kedondong - Ha - Ton/ha
Anggur - Ha - Ton/ha
Melinjo - Ha - Ton/ha
Nenas - Ha - Ton/ha
Jambu klutuk ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Murbei - Ha - Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak

Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Jenis Tanaman Luas Hasil panen

(ha) (Ton/ha)
Jahe - Ha - Ton/ha
Kunyit ..................... ha ............. ton/ha
Lengkuas ..................... ha ............. ton/ha
Mengkudu ..................... ha ............. ton/ha
Daun Dewa ..................... ha ............. ton/ha
Kumis kucing ..................... ha ............. ton/ha
Buah Merah ..................... ha ............. ton/ha
8
Lampiran V
Sambiloto ..................... ha ............. ton/ha
Temulawak ..................... ha ............. ton/ha
Temu Hitam ..................... ha ............. ton/ha
Temu Putih ..................... ha ............. ton/ha
Temu Putri ..................... ha ............. ton/ha
Temu Kunci ..................... ha ............. ton/ha
Daun Sirih ..................... ha ............. ton/ha
Kayu manis ..................... ha ............. ton/ha
Daun sereh ..................... ha ............. ton/ha
Mahkota dewa ..................... ha ............. ton/ha
Akar wangi ..................... ha ............. ton/ha
Kencur ..................... ha ............. ton/ha
Jamur ..................... ha ............. ton/ha
Dewi-Dewi ..................... ha ............. ton/ha
............................. ..................... ha ............. ton/ha
C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan - keluarga
Tidak memiliki - keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha - keluarga
Memiliki 10 – 50 ha - keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha - keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan - keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki
Negara
Total Luas Perkebunan
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Jenis Swasta/negara Rakyat
Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil
(kw/ha) (kw/ha
)
Kelapa - - - -
Kelapa sawit - - - -
Kopi - - - -
Cengkeh ............... .............. .............. ...........
..
Coklat - - - -
Pinang - - - -
Lada - - - -
Karet - - - -
Jambu Mete - - - -
Tembakau - - - -
Pala - - - -
Vanili - - - -
Jarak pagar - - - -
9
Lampiran V
Jarak kepyar - - - -
Tebu - - - -
Kapuk - - - -
Kemiri - - - -
Teh - - - -
3. Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan

Milik Negara ....................... ha
Milik Adat/Ulayat ....................... ha
Perhutani/Instansi Sektoral ± 132,5 ha
Milik masyarakat perorangan ....................... ha
Total ........................ ha
2. Hasil Hutan
Kayu - M3/th
Madu lebah - liter/th
Rotan - Ton/th
Damar - Ton/th
Bambu - M3/th
Jati - M3/th
Nilam - Ton/th
Lontar - Ton/th
Sagu - Ton/th
Enau - Ton/th
Mahoni - M3/th
Cemara - M3/th
Kayu cendana - Ton/th
Kayu gaharu - Ton/th
Sarang burung - Ton/th
Meranti - M3/th
Kayu besi - M3/th
Kayu ulin - M3/th
Kemenyan - Ton/th
Gambir - Ton/th
Minyak kayu putih - Ton/th
Gula enau - Ton/th
Gula lontar - Ton/th
Arang -
......................................... ............................
........................................ ............................
3. Kondisi Hutan
10
Lampiran V
Kondisi Hutan Baik Rusak Total
Hutan Bakau/mangrove ........ha ........ ha ......... ha
Hutan Produksi ........ha ........ ha ......... ha
Hutan Lindung ....... ha ........ ha ......... ha
Hutan Suaka Margasatwa ....... ha ............. ......... ha
ha
Hutan Suaka Alam ....... ha ............. ......... ha
ha
Hutan konservasi 132,5 ha ............... 132,5 ha
....................................
4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara Ada/Tidak
Pencemaran Air Ada/Tidak
Longsor/Erosi Ada/Tidak
Bising Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak
Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak
Kebakaran hutan Ada/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak
Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak
Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak
.................................. Ada/Tidak
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Tidak dijual
E. PETERNAKAN
1. Jenis populasi ternak
Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah
Populasi
Sapi 91 orang Perah : 136 ekor
Jantan : 54 ekor
Kerbau - orang - ekor
Babi - orang - ekor
Ayam kampung 634 orang 3776 ekor
Jenis ayam broiler - orang - ekor
Bebek 5 orang 57 ekor
Kuda 12 orang 13 ekor
11
Lampiran V
Kambing ................ orang ....................... ekor
Domba 176 orang 845 ekor
Angsa 5 orang 15 ekor
Burung puyuh - orang - ekor
Kelinci ................ orang ....................... ekor
Burung walet - orang - ekor
Anjing ................ orang ....................... ekor
Kucing ................ orang ....................... ekor
Ular cobra - orang - ekor
Burung onta - orang - ekor
Ular pithon - orang - ekor
Burung kakatua - orang - ekor
Burung beo ................ orang ....................... ekor
Burung merak ................ orang ....................... ekor
Burung langka lainnya ................ orang ....................... ekor
Buaya - orang - ekor
..................... ................ orang ....................... ekor
2. Produksi Peternakan
Susu ....................... kg/th
Kulit - M/th
Telur - kg/th
Daging ....................... kg/th
Madu ....................... Lt/th
Bulu - kg/th
Air liur burung walet - kg/th
Minyak - lt/th
Hiasan/lukisan - unit/th
Cinderamata ....................... unit/th
................... .........................
................... .........................
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) ..................... ha
Produksi hijauan makanan ternak .............. Ton/ha
Luas lahan gembalaan - ha
Dipasok dari luar desa ..........................
Disubsidi dinas .................... Ton
.......................................................................... .................... Ton
.
4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng - orang
Abon - orang
Penyamakan Kulit - orang
Madu Lebah ............................orang
Biogas - orang
Telur Asin - orang
Krupuk Kulit - orang
Penyemakan kulit - orang
Kerajinan tangan (handy craft) ............................orang
................................................ ............................orang
12
Lampiran V
.
......................
......................
5. Pemasaran Hasil Ternak

Dijual langsung ke konsumen Ya
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan
Milik masyarakat umum ....................... ha

Milik perusahaan peternakan ....................... ha
Milik perorangan ....................... ha
Sewa pakai ....................... ha
Milik pemerintah ....................... ha
Milik masyarakat adat ....................... ha
........................
........................
F. PERIKANAN
1. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba - unit - ton/th
Empang/kolam ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Danau - ha/m2 - ton/th
Rawa - ha/m2 - ton/th
Sungai - ha/m2 - ton/th
Sawah - ha/m2 - ton/th
Jala - unit - ton/th
Pancingan - unit - ton/th
2. Jenis ikan dan produksi

Bandeng - ton/th
Mas - ton/th
Rajungan - ton/th
Mujair - ton/th
Lele - ton/th
Gabus - ton/th
Patin - ton/th
Nila - ton/th
13
Lampiran V
Sepat - ton/th
Gurame - ton/th
Belut - ton/th
Penyu - ton/th
Katak - ton/th
.................................... - ton/th
.................................... - ton/th
3. Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen Tidak
Dijual ke pasar hewan Tidak
Dijual melalui KUD Tidak
Dijual melalui Tengkulak Tidak
Dijual melalui Pengecer Tidak
Dijual ke lumbung desa Tidak
Tidak dijual
G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan deposit bahan galian

Batu kali Ada/Tidak
Batu gunung Tidak
Batu kapur Tidak
Pasir Ada/Tidak
Belerang Tidak
Batu marmer Tidak
Batu cadas Tidak
Batu apung Tidak
Pasir Batu Tidak
Pasir Besi Tidak
Tanah liat Tidak
......................... ..................
2. Produksi bahan galian

Batu kapur -
Pasir Besar/Sedang/Kecil
Batu apung -
Pasir kwarsa -
................. Besar/Sedang/Kecil
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan produksi Pengelola/pemilik
bahan galian
Batu kali -
Batu kapur -
14
Lampiran V
Pasir Perorangan
Belerang -
................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
4. Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen -
Dijual ke pasar hewan -
Dijual melalui KUD -
Dijual melalui Tengkulak -
Dijual melalui Pengecer -
Dijual ke perusahaan -
Dijual ke lumbung desa -
Tidak dijual -
H. SUMBER DAYA AIR
1. Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai Debit: kecil
Danau Volume: -
Mata Air Debit: sedang
Bendungan/waduk/situ Volume: -
Embung-embung Volume: -
Jebakan air Volume: -
..............................
2. Sumber Air Bersih

Jenis Jumlah Pemanfaat Kondisi
(Unit) (KK) Baik/
Rusak
Mata air .................. ................. .................
Sumur gali .................. ................. .................
Sumur pompa .................. ................. .................
Hidran umum .................. ................. .................
PAM ................. ................. .................
Pipa ................. ................. .................
Sungai - - -
Embung ................. ................. .................
Bak penampung air hujan ................. ................. .................
Beli dari tangki swasta .................. ................. .................
Depot isi ulang .................. ................. .................
Sumber lain / BPAB 1 784 Baik
3. Kualitas Air Minum

Mata air baik
Sumur gali baik
Sumur pompa baik
Hidran umum -
PAM -
Pipa baik
Sungai -
15
Lampiran V
Bak penampung air hujan baik
Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik
Depot isi ulang -
…………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik
4. Sungai
Jumlah sungai 3 buah
Kondisi
Tercemar Ya
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi tidak
Keruh Ya
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air tidak
Berkurangnya biota sungai Ya
Kering tidak
5. Rawa
Luas rawa - ha
Pemanfaatan
Perikanan darat -
Air baku untuk pengolahan air minum -
Cuci dan mandi -
Irigasi -
Buang air besar -
Perikanan -
Sayuran -
.............................. ...............
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas - ha
Pemanfaatan
Perikanan -
Air Minum/Air Baku -
Cuci dan mandi -
Irigasi -
Buang air besar -
Pembangkit listrik -
Prasarana transportasi -
Lainnya..................................................... -
Kondisi
Tercemar -
Pendangkalan -
Keruh -
Berlumpur -
7. Air Panas
Pemanfaatan
Jumlah (wisata, Kepemilikan/Pengelolaan
Sumber Lokasi Pengobatan
Energi, dll) Pemda Swasta Adat/
Perorangan
Gunung
16
Lampiran V
Berapi
Geiser
................
.
................
.
I. KUALITAS UDARA
Efek terhadap
Jumlah Kesehatan Kepemilikan
Sumber Lokasi Polutan (ganguan
Sumber Pencemar penglihatan/ Pemda Swast Per-
Pencema kabut, ISPA, dll a orangan
r
Pabrik - - - - - -
(kapur,
marmer,
dll)
Kendara - - - - - -
an
bermotor
Pembaka - - - - - -
ran
Hutan/L
ahan
Gambut
............
....
J. KEBISINGAN
Sumber Kebisingan
Tingkat Kebisingan Ekses dampak (kendaraan bermotor, Efek
Kereta Api, Pelabuhan, Terhadap
kebisingan Airport, pabrik, dll) Penduduk
Kebisingan Tinggi Tidak
Kebisingan sedang Ya kendaraan biasa
Kebisingan Ringan Ya/ Tidak
Tidak Bising Ya/ Tidak
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Tingkat
Ruang Publik/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Taman (Aktif/Pasif)
Taman Kota ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif

Taman Bermain ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Taman Desa tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa ada 1,72 M² Aktif/Pasif
Tanah Adat tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
17
Lampiran V
................... ………………… ............... .................
................... ………………… ............... .................
Jumlah Total 1,72 M² .................
L. POTENSI WISATA
Tingkat
Lokasi/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Tempat/ Area (Aktif/Pasif)
Wisata
Danau (Wisata Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Air, Hutan
Wisata, Situs
Purbakala, dll)
Gunung (wisata Tidak ada - ha Aktif/Pasif
Hutan, Taman
Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
Agrowisata tidak - ha Aktif/Pasif
Hutan Khusus Tidak ada - ha Aktif/Pasif
Goa Ada ............. ha Pasif
Cagar Budaya Tidak ada - ha Aktif/Pasif
Arung Jeram tidak ............. ha Aktif/Pasif
Situs Sejarah, Ada/Tidak ada ............. ha Aktif/Pasif
dan museum
Air Terjun tidak ............. ha Aktif/Pasif
..................... ..................... ............. ha .....................
..................... ..................... ............. ha .....................
..................... ..................... ............. ha .....................
..................... ..................... ............. ha .....................
..................... ..................... ............. ha .....................
II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA
A. JUMLAH PENDUDUK
Jumlah laki-laki 3057 orang
Jumlah perempuan 2935 orang
Jumlah total 5992 orang
Jumlah kepala keluarga 1872 KK
Kepadatan Penduduk ...................... per km
B. JUMLAH PENDUDUK MENURUT USIA

USIA LAKI-LAKI PEREMP. USIA LAKI-LAKI PEREMP.
0-12 bulan 28 orang 48 orang 39 tahun 31 orang 32 orang
1 tahun 25 orang 41 orang 40 42 orang 49 orang
2 34 orang 43 orang 41 41 orang 45 orang
18
Lampiran V
37 49 orang 49 orang Lebih 50 orang 47 orang
dari 75
38 29 orang 57 orang Total 2866 2775 orang
orang
C. PENDIDIKAN MENURUT USIA

TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK 94 orang 95 orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play 67 orang 61 orang
group
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah 7 orang - orang
sekolah
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 384 orang 351 orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah 7 orang 5 orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak 114 orang 117 orang
tamat
Tamat SD/sederajat 897 orang 851 orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat 0 orang 0 orang
SLTP
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat 0 orang 0 orang
SLTA
Tamat SMP/sederajat 279 orang 270 orang
Tamat SMA/sederajat 237 orang 246 orang
Tamat D-1/sederajat 7 orang 6 orang
19
Lampiran V
Tamat S-1/sederajat 109 orang 115 orang
Tamat SLB A orang orang
Tamat SLB B orang orang
Tamat SLB C orang orang
...................................................... orang orang
Jumlah 2303orang 2163orang
Jumlah Total 5941 orang
D. MATA PENCAHARIAN POKOK

KaryawanJENIS
perusahaan
PEKERJAAN
pemerintah LAKI-LAKI
orang PEREMPUAN
orang
Petani Bangunan dan Pabrik
Buruh 495 orang
215 372 orang
Buruhdan
Supir taniTukang Ojek 163 orang
383 -78 orang
Buruh migran
Jumlah Total Penduduk
perempuan 2026 orang
---------------- orang
---
Buruh migran laki-laki orang --------------------
Pegawai Negeri Sipil 81 orang 19 orang
Pengrajin industri rumah tangga 3 orang - orang
Pedagang keliling 11 orang - orang
Peternak 64 orang 13
orang
Montir 6 orang orang
Dokter swasta orang orang
Bidan swasta orang orang
Perawat swasta orang orang
Pembantu rumah tangga 4 orang 51 orang
TNI orang orang
POLRI orang orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI 17 orang 21 orang
Pengusaha kecil dan menengah 14 orang orang
Pengacara 1 orang orang
Notaris 0 orang 1 orang
Dukun Kampung Terlatih ---------------- orang
--
Jasa pengobatan alternatif orang orang
Dosen swasta 21 orang 18 orang
Pengusaha besar orang orang
Arsitektur orang orang
Seniman/Artis orang orang
Karyawan perusahaan swasta 274 orang 34 orang
E. AGAMA
AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Islam 2726 orang 2699 orang
Kristen 34 orang 29 orang
Katholik 4 orang 3 orang
Hindu 4 orang 4 orang
Budha - 1 orang - 1 orang
Khonghucu - orang - orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME - orang - orang
Aliran Kepercayaan lainnya 98 orang 39 orang
Jumlah 2867 orang 2775 orang
20
Lampiran V
F. KEWARGANEGARAAN
KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia 3031 orang 2910 orang
Warga Negara Asing - orang - orang
Dwi Kewarganegaraan orang orang
G. ETNIS
ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN
Aceh 4 orang 7 orang
Batak 11 orang 12 orang
Nias orang orang
Mentawai orang orang
Melayu orang orang
Minang 18 orang 15 orang
Kubu 5 orang 9 orang
Anak Dalam orang orang
Badui orang orang
Betawi 5 orang 9 orang
Sunda 2716 orang 2648 orang
Jawa 65 orang 61 orang
Madura orang orang
Bali orang orang
Banjar 6 orang 5 orang
Dayak orang orang
Bugis orang orang
Makasar 4 orang 1 orang
Mandar orang orang
Sasak orang orang
Ambon orang orang
Minahasa orang orang
Flores 3 orang 2 orang
Papua orang orang
Timor orang orang
Sabu orang orang
Rote 4 orang 3 orang
Sumba orang orang
Ternate orang orang
Tolaki orang orang
Buton orang orang
Muna orang orang
Mikongga orang orang
Wanci orang orang
Alor orang orang
Benoa orang orang
Tunjung orang orang
Mbojo orang orang
Samawa orang orang
Asia orang orang
Afrika orang orang
Australia 4 orang 2 orang
21
Lampiran V
China 9 orang 6 orang
Amerika 5 orang 3 orang
Eropa 6 orang 3 orang
…………………… orang orang
…………………… orang orang
H. CACAT MENTAL DAN FISIK

CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tuna rungu 6 orang 1 orang
Tuna wicara 6 orang 1 orang
Tuna netra orang 1 orang
Lumpuh 3 orang 2 orang
Sumbing orang orang
Cacat kulit orang orang
Cacat fisik/tuna daksa 2 orang 4 orang
lainnya
................................... orang orang
................................... orang orang
Jumlah orang orang
CACAT MENTAL orang orang

Idiot 2 orang 1 orang
Gila 1 orang - orang
Stress orang orang
Autis orang orang
................................... orang orang
I. TENAGA KERJA
TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18 - 56 tahun 1665 orang 1713 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 1453 orang 247 orang
bekerja
belum atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 – 6 tahun 269 orang 244 orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th 535 orang 480 orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas 385 orang 303 orang
Angkatan kerja 1642 orang 1670 orang
orang orang
Jumlah orang orang
Jumlah total orang
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18 - 56 tahun yang buta 2 orang - orang
aksara dan huruf/angka latin
22
Lampiran V
tidak tamat SD
tamat SD
tamat SLTP
tamat SLTA
tamat Perguruan Tinggi
orang orang
Jumlah orang orang
III. POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Ada/Tidak Perda/Keputusan
Desa Bupati/Camat/Bel
um Ada Dasar
Hukum
Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan
Bupati/Camat/Bel
um Ada Dasar
Hukum
Jumlah aparat pemerintahan Desa 18 orang
Jumlah perangkat desa 13 unit kerja
Kepala Desa Ada
Sekretaris Desa Ada
Kepala Urusan Pemerintahan Ada – Aktif
Kepala Urusan Pembangunan Ada – Aktif
Kepala Urusan Pemberdayaan Ada/tidak – Aktif/tidak
Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Ada – Aktif
Kepala Urusan Umum Ada – Aktif
Kepala Urusan Keuangan Ada – Aktif
Kepala Urusan............................... Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan................................ Ada/tidak – Aktif/tidak
Jumlah Staf ........................................... orang
Jumlah Dusun di Desa 4 dusun
Aktif/tidak
Kepala Dusun I Aktif
Kepala Dusun II Aktif
Kepala Dusun III Aktif
Kepala Dusun IV Aktif
Kepala Dusun..... Aktif/tidak
Tingkat Pendidikan Aparat Desa SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Pascasarjana
Kepala Desa Sarjana
Sekretaris Desa SLTA
23
Lampiran V
Kepala Seksi Pemerintahan SLTA
Kepala Seksi Kesejahteraan SLTA
Kepala Seksi Pelayanan SMK
Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum SLTA
Kepala Urusan Keuangan SLTA
Kepala Urusan Perencanaan SMK
Kepala Dusun I SLTA
Kepala Dusun II SLTA
Kepala Dusun III SLTA
Kepala Dusun IV SLTA
Staff Kepala Urusan Keuangan SMK
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Keberadaan BPD Ada - Aktif
Jumlah Anggota BPD 07 orang
Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Pascasarjana
Ketua : ENJANG SUMPENA SLTA
Wakil Ketua : ADE SETIADARMA SLTA
Sekretaris : ASEP KOSWARA SLTA
Anggota, Nama : ATENG RUKMANA SLTA
Anggota, Nama : WAWAN. SARJANA
Anggota, Nama : CHOERUL TOHA S.E SD
Anggota, Nama : WIWI WIDIA NINGSIH SLTP
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa (LKD)
Keberadaan LKD Ada/tidak - Aktif/tidak
Dasar hukum pembentukan

Bila Belum ada organisasi LKD
Bila pembentukan LKD
berdasarkan Perdes dan Perda
Kab
Berdasarkan Keputusan Bupati
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/belum ada dasar hukum
Jumlah pengurus ...........................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LPMD
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus 10.orang
Alamat kantor Jl.Sindangwaas no.1 Desa
Mekarwangi
24
Lampiran V
PKK
Jumlah pengurus 37 .orang
Alamat kantor Jl.Sindangwaas no.1 Desa
Mekarwangi
RUKUN WARGA
JUMLAH RW unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.....................................................
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT unit organisasi
Jumlah pengurus 45.orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
KARANG TARUNA
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
....................................................
KELOMPOK TANI 5 unit organisasi

Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
LEMBAGA ADAT 1. unit organisasi

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
BADAN USAHA MILIK DESA 1 unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
25
Lampiran V
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan 3 Jenis , Yakni ......
ORGANISASI KEAGAMAAN ............ unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan ............. Jenis , Yakni ......
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN ............ unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA ............ unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
ORGANISASI PROFESI LAINNYA ............ unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
ORGANISASI BAPAK ............ unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
KELOMPOK GOTONG ROYONG ............ unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
PWI
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
26
Lampiran V
IDI
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
PARFI
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
PECINTA ALAM ........................ unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
WREDATAMA
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
KELOMPOK PEMIRSA ............ unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
PANTI ASUHAN 1 unit organisasi
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
YAYASAN SMILE KID 1 unit organisasi

Dasar hukum pembentukan AKTA NOTARIS
Pemilik ....................................................
Jumlah pengurus 5 orang
Alamat kantor Kp.Sukaresmi
LEMBAGA..................................
Dasar hukum pembentukan .....................................................
27
Lampiran V
.......
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
LEMBAGA.....................................
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
C. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ....................................................
............................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ....................................................
............................................
PDIP
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
............................................
....................................................
........................................
PPP
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
............................................
....................................................
....................................................
....................................
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
28
Lampiran V
............................................
....................................................
........................................
PAN
............................................
....................................................
........................................
PKS
............................................
............................................
PBB
....................................................
..
Dasar Hukum Pembentukan ....................................................
.
....................................................
....................
PKB
............................................
....................................................
...............................
29
Lampiran V
PBR
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
............................................
................................................
PDS
............................................
....................................................
....................................................
....................................
PUI
....................................................
..
.
....................................................
........................................
................................................
PARTAI...........................................
............................................
....................................................
........................................
................................................
PARTAI...........................................
30
Lampiran V
....................................................
..
....................................................
....................................................
........
PARTAI............................................
....................................................
..
....................................................
....................................................
........
PARTAI...........................................
....................................................
........................................
............................................
....................................................
....................................................
.........
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi

....................................................
..
Ruang Lingkup Kegiatan ......... Jenis , Yakni ......
....................................................
..
31
Lampiran V
.
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni .............
....................................................
..
.
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
D. LEMBAGA EKONOMI
Jumlah Jumlah
1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Jumlah/unit Kegiatan pengurus dan
Anggota
Usaha Desa
Koperasi Unit Desa .................. ............... ...............
Koperasi Simpan Pinjam .................. ............... ...............
Kelompok Simpan Pinjam .................. ............... ...............
Bumdes .................. ............... ...............
.......................................... ................. ............... ...............
.......................................... .................. ............... ...............
Jumlah .................. ............... ...............
2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah/unit Jumlah Jumlah

kegiatan Pengurus
Jasa Asuransi - - -
Lembaga Keuangan Non Bank - - -
Bank Perkreditan Rakyat - - -
Pegadaian - - -
Bank Pemerintah .................. ............... ..................
Jumlah .................. ............... ..................

3. Industri Kecil dan Menengah
Industri makanan 11 ............... 11.
Industri Alat rumah tangga .................... ............... ..................
Industri Material Bahan Bangunan .................... ............... ..................
Industri Alat Pertanian .................... ............... ..................
Industri Kerajinan 1 ............... 1
Rumah makan dan restoran 1 ............... ..................
Jumlah .................... ............... ..................

4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah Kapasitas Tenaga
Pemilik Kerja
Jumlah pemilik Angkutan 6 orang 9 orang 10 orang
Desa/Perkotaan
Angkutan Antar Kota/Provinsi - unit
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok - orang - orang - orang
atau sejenisnya
Jumlah pemilik Jet boat - orang - orang - orang
32
Lampiran V
Jumlah Jumlah
1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Jumlah/unit Kegiatan pengurus dan
Anggota
Usaha Desa
Jumlah angkutan jet boat - orang - orang - orang
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang - orang - orang - orang
Sungai dgn kapasitas lebih dari 10
orang
Jumlah angkutan sungai yang - unit
kapasitas kurang dari 10 kursi
kapasitas antara 10 – 100 kursi
kapasitas antara 100 – 500 kursi
.................................... - unit
Ekspedisi Dan Pengiriman

Jumlah Pemilik Usaha Jasa - orang - orang - orang
Ekspedisi/Pengiriman Barang
5. Usaha Jasa dan Jumlah Jenis produk yg Jumlah

Perdagangan diperdagangkan Tenaga
(umum, sayuran, Kerja
barang & jasa, yang
tambang, dll terserap
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ 4 unit 1 jenis 21 orang
Harian
Pasar Mingguan - unit - jenis - orang
Pasar Bulanan - unit - jenis - orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. - unit - jenis - orang
Psr Ternak, dll)
Jumlah Usaha Toko/Kios 5 unit 1 jenis 3 orang
Pasar Swalayan ....... unit .....................jenis .............
orang
Warung Serba Ada ....... unit .....................jenis .............
orang
Toko Kelontong ....... unit .....................jenis .............
orang
Usaha Peternakan ....... unit .....................jenis .............
orang
Usaha Perikanan - unit - jenis - orang
Usaha Perkebunan - unit - jenis - orang
Usaha Minuman (kemasan, dll) - unit - jenis - orang
Industri Farmasi - unit - jenis - orang
Industri Caroseri/cat mobil ....... unit .....................jenis .............
orang
Industri Penyamakan Kulit - unit - jenis - orang
Penitipan Kendaraan Bermotor ....... unit .....................jenis .............
orang
33
Lampiran V
Industri Perakitan Elektronik - unit - jenis - orang
Pengolahan Kayu .......orang ............ orang ............
orang
...............................
6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop - unit - jenis - orang
Film Keliling - unit - jenis - orang
Sandiwara/Drama - unit - jenis - orang
Group Lawak - unit - jenis - orang
Sirkus Keliling/Topeng - unit - jenis - orang
monyet/Ondel-ondel, dll
Wayang Orang/Wayang Golek - unit - jenis - orang
Group Musik/Band ....... unit .....................jenis .............
orang
Group Vokal/Paduan Suara ....... unit .....................jenis .............
orang
..................................
7. Usaha Jasa Gas, Listrik, 26 unit 2 jenis 31 orang
BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga - unit - jenis - orang
Listrik
SPBU - unit - jenis - orang
Pangkalan Minyak Tanah - unit - jenis - orang
Pengecer Gas dan Bahan Bakar 26 unit 2 jenis 31 orang
Minyak
Usaha air minum kemasan/isi - unit - jenis - orang
ulang
8. Usaha Jasa Keterampilan Jumlah Jenis Jumlah

Jumlah produk yang Tenaga Kerja
diperdagangkan yang terserap
Tukang Kayu 3 orang ...........jenis 25 orang
Tukang Batu ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Jahit/Bordir 3 orang 3 jenis 11 orang
Tukang Cukur 1 orang ...........jenis 1 orang
Tukang Service Elektronik ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Besi ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Gali Sumur ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Pijat/ Urut/ 1 orang ...........jenis 1 orang
Pengobatan
............................
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi
Notaris 1 unit .............jenis 1 orang

Pengacara/Advokat 1 unit .............jenis 1 orang
Konsultan Manajemen ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Teknis ....... unit .............jenis ....... orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah ....... unit .............jenis ....... orang
.................. ............. ....... unit ..............jenis ....... orang
10. Usaha Jasa Penginapan

Losmen - unit - jenis - orang
Wisma - unit - jenis - orang
34
Lampiran V
Asrama - unit - jenis - orang
Persewaan Kamar - unit - jenis - orang
Kontrakan Rumah - unit - jenis - orang
Mess - unit - jenis - orang
Hotel - unit - jenis - orang
Home Stay - unit - jenis - orang
Villa - unit - jenis - orang
Town House - unit - jenis - orang
............................... ....... unit ...............jeni ....... orang
s
.................................
E. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Status Kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jum (Terdaftar, Tenaga siswa/
lah terakredit Pengaja Mahasisw
Pemerin Swasta Desa
asi) r a
tahan
Play Group 3 - - √ - 9 184
TK 6 - - √ - 17 -
SD/sederajat 3 - √ - - 34 513
SMP/sederajat - - - - - - -
SMA/sederajat - - - - - - -
PTN - - - - - - -
PTS - - - - - - -
SLB - - - - - - -
......................
2. Pendidikan Formal Keagamaan

Status Kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jumlah (Terdaftar, Tenaga siswa/
terakredit Pemerin Swasta Dll Pengaja Mahasisw
asi) tah r a
Sekolah
Islam
Raudhatul
Athfal
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan
Tinggi
.........
Sekolah
Katholik
Seminari
Menengah
Seminari
tinggi
Biara
TK/SD
SMP
35
Lampiran V
SMA
Perguruan
Tinggi
Kursus
Sekolah
Budha
..............
..............
Sekolah
Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan
Tinggi
Kursus
..............
Sekolah
Hindu
............
...........
Sekolah
Konghucu
............
............
3. Pendidikan Non Formal/Kursus

Status (Terdaftar, Kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jumlah terakreditasi) (pemerintah, Tenaga siswa/
yayasan,dll) Pengajar Mahasiswa
Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
.................
..................
F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat Tidak
Kepengurusan Adat Tidak
2. Simbol Adat
36
Lampiran V
Rumah Adat Ada/Tidak
Barang Pusaka Ada/Tidak
Naskah-naskah Ada/Tidak
………………… ..................
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat Ada/Tidak
Sanksi Adat Ada/Tidak
Upacara Adat Perkawinan Ada
Upacara Adat Kematian Ada/Tidak
Upacara Adat Kelahiran Tidak
Upacara Adat dalam bercocok tanam Ada
Upacara Adat bidang perikanan Tidak
Upacara Adat bidang kehutanan Tidak
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Tidak
Upacara adat dalam Pembangunan rumah Ada
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik Tidak
G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Linmas Ada
Jumlah anggota Linmas 23 .orang
Jumlah anggota Satgas Linmas 1.orang
Pelaksanaan SISKAMLING Ada
Jumlah Pos Kamling 24 buah
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada
Jumlah anggota ..................orang
Nama organisasi induk/pemilik
Keberadaan organisasi keamanan lainnya Tidak
3. Kerjasama Desa dengan TNI - POLRI
dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI Ada

Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan jenis kegiatan
.......................... ...............................
Mitra Polsek / POLRI Ada
Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan ........ jenis kegiatan
......................... ................................
POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi Darat

Jenis Sarana dan Prasarana Baik Rusak
(km) (km)
1.1. Jalan Desa
Panjang jalan aspal 4 7
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… 2,5
Panjang jalan sirtu …………… ……………
37
Lampiran V
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.2. Jalan antar Desa/kecamatan
Panjang jalan aspal 4 1
Panjang jalan tanah …………… ……………
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa
Panjang jalan aspal …………… ……………
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
1.5. Jembatan Desa
Jumlah jembatan beton 4 -
Jumlah jembatan besi …………… ……………
Jumlah jembatan kayu …………… ……………
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek 6 -
Jumlah stasiun KA - ……………
Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................ …………… ……………
Jumlah Total …………… ……………
2. Sarana Transportasi Darat

Bus umum Tidak - .............unit
Truck umum Ada – 4 unit
Angkutan Per-Desaan Ada – 3 unit
Ojek Ada – 136 unit
Delman/bendi/cidomo Tidak - - unit
Becak Tidak - - unit
Kereta api Tidak - - unit
............................................................ Tidak - .............unit
3. Prasarana Transportasi sungai

Jumlah tambatan perahu ................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit
....................................................... ................................ unit
38
Lampiran V
4. Sarana Transportasi sungai

Perahu motor Ada/tidak - ..............unit
Kapal antar pulau Ada/tidak - ..............unit
Perahu tanpa motor Ada/tidak - ..............unit
Jet Boat Ada/tidak - ..............unit
.............................................. Ada/tidak - ..............unit
B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon
Telepon umum Ada/tidak ada-.............unit
Wartel Ada - unit
Warnet Ada - 1 unit
Jumlah Pelanggan Telkom 253 orang
Jumlah Pelanggan GSM 965 orang
Jumlah Pelanggan CDMA 193 orang
Sinyal Telepon Ada
Seluler/Handphone
2. Kantor Pos
Kantor pos Tidak ada - - unit
Kantor pos pembantu Tidak ada - - unit
Tukang pos - orang
3. Radio/TV
TV umum Tidak
Radio Ada
Jumlah TV unit
Jumlah parabola unit
4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar Ada
Majalah Ada
Papan iklan/reklame Tidak
Papan pengumuman Tidak
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1. Prasarana air bersih
Jumlah sumur pompa .......................... unit
Jumlah sumur gali 6 unit
Jumlah hidran umum .......................... unit
Jumlah PAM .......................... unit
Jumlah tangki air bersih .......................... unit
Jumlah embung .......................... unit
Jumlah mata air 9 unit
Jumlah bangunan pengolahan air .......................... unit
Bersih/air minum
2. Sanitasi
Saluran drainase/saluran pembuangan air Tidak
limbah
Sumur resapan air rumah tangga 9 rumah
39
Lampiran V
Jumlah MCK Umum 9 Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga ……………… KK
Kondisi saluran drainase/saluran Baik .... Unit
pembuangan air limbah /rusak
....Unit/mampet.....Unit
/kurang memadai.....
Unit
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer ............................ m
Panjang saluran sekunder ............................ m
Panjang saluran tersier ........................... m
Jumlah pintu sadap ......................... unit
Jumlah pintu pembagi air ......................... unit
2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak .......................... m
Panjang saluran sekunder rusak .......................... m
Panjang saluran tersier rusak .......................... m
Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit
Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan
40
Lampiran V
Gedung Kantor Ada
Kondisi Baik/Rusak
Jumlah ruang kerja 4 Ruang
Balai Desa /sejenisnya Ada
Listrik Ada
Air bersih Ada
Telepon Tidak
Rumah Dinas Kepala Desa Tidak
Rumah dinas perangkat desa Tidak
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik 3 buah
Jumlah meja 12 buah
Jumlah kursi 96 buah
Jumlah almari arsip 9 buah
Komputer 3 unit
Mesin fax - unit
Kendaraan dinas ........................ 3 unit
Administrasi Pemerintahan Desa
Buku Data Peraturan Desa Ada, terisi
Buku Keputusan Kepala Desa Ada, terisi
Buku administrasi kependudukan Ada, terisi
Buku data inventaris Ada, terisi
Buku data aparat Ada, terisi
Buku data tanah milik desa/tanah kas Ada, terisi
desa
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada, terisi
Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada, terisi
Buku agenda ekspedisi Ada, terisi
Buku Profil Desa Ada, Terisi
Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada, terisi
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir Ada, terisi
bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada, terisi
Buku data penduduk sementara Tidak, Tidak
Buku anggaran penerimaan Ada, terisi
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada, terisi
pembangunan
Buku kas umum Ada, terisi
Buku kas pembantu penerimaan Ada, terisi
Buku kas pembantu pengeluaran rutin Ada, terisi
dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada, terisi
…………………………….
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD
41
Lampiran V
Gedung Kantor Ada
Ruangan Kerja Ada/tidak
Balai BPD Ada
Kondisi Baik
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik buah
Jumlah meja 3 buah
Komputer 3 unit
Mesin fax - unit
…………………………
…………………………..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada
Buku administrasi kegiatan BPD 4 Jenis
Buku kegiatan BPD Ada/tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan Ada/tidak
BPD dan Kepala Desa
.......................................
.......................................
3. Prasarana dan Sarana Dusun atau Sebutan Lain
Gedung kantor atau Balai Pertemuan tidak

Alat tulis kantor tidak
Barang inventaris tidak
Buku administrasi .......... jenis
Terisi/tidak
Jenis kegiatan .................. jenis
Jumlah pengurus ..................orang
.............................
............................
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN

DESA
Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Ada/tidak
Desa/LKD
Peralatan Kantor: komputer, fax Tidak
Mesin tik Tidak
Kardek Tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .................jenis
Jumlah meja dan kursi .................. unit
LPMD atau sebutan lain

Memiliki kantor sendiri Tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax Tidak
Mesin tik Tidak
Kardek Ada/tidak
42
Lampiran V
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan 3 jenis
Jumlah meja dan kursi .................... unit
Buku administrasi ................... Jenis
Jumlah kegiatan ................... Jenis
PKK Ada
Gedung/kantor Ada
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada
Kepengurusan Ada/tidak/
Aktif/tidak
Buku administrasi PKK Ada
Jika ada, 3 jenis
Kegiatan Ada/tidak
Jumlah kegiatan 2 jenis
Karang Taruna Ada

Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ...................Jenis
..........................
RT Ada
Buku administrasi ...................Jenis
Jumlah kegiatan ....................Jenis
RW Ada
Buku administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis
.........................
Lembaga adat Ada
Memiliki kantor/gedung/menumpang 1 unit
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis
BUMDES Ada
Memiliki kantor/gedung/menumpang Memiliki kantor
Kepengurusan Aktif
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan 2.Jenis
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/tidak

Masyarakat
Kantor/gedung/menumpang 1 unit
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi Ada/terisi
Jumlah kegiatan ..................Jenis
.......................... ..................Jenis
Kantor/gedung Organisasi Sosial Ada/tidak

43
Lampiran V
Kemasyarakatan lainnya
.............................................. Ada/tidak
.............................................. Aktif/tidak
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada

............................................. Ada/tidak
............................................ Aktif/tidak
G. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah Masjid 17 buah

Jumlah Langgar/Surau/Mushola 5 buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan ................ buah
Jumlah Gereja Katholik ................ buah
Jumlah Wihara ................ buah
Jumlah Pura ................ buah
Jumlah Klenteng ................ buah
H. PRASARANA OLAH RAGA
Lapangan sepak bola - buah

Lapangan bulu tangkis 6 buah
Meja pingpong 5 buah
Lapangan tenis - buah
Lapangan voli 7 buah
Lapangan golf - buah
Pacuan kuda - buah
Lapangan basket - buah
Pusat kebugaran - buah
Gelanggang Remaja Tidak
............................ ...........................
I.PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum - unit
Puskesmas - unit
Puskesmas pembantu 1 unit
Poliklinik/balai pengobatan - unit
Apotik - unit
Posyandu 10 unit
Toko obat - unit
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta - unit
Gudang menyimpan obat - unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter - unit
Rumah Bersalin - unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak - unit
Rumah Sakit Mata - unit
................................ ........................
2. Sarana Kesehatan
44
Lampiran V
Jumlah dokter umum - orang

Jumlah dokter gigi - orang
Jumlah dokter spesialis lainnya - orang
Jumlah paramedis - orang
Jumlah dukun bersalin terlatih - orang
Bidan 1 orang
Perawat - orang
Dukun pengobatan alternatif - orang
Jumlah dokter praktek - orang
Laboratorium kesehatan
................................. .....................
................................. .....................
J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN
Gedung kampus PTN Sewa........ buah milik sendiri... buah

Gedung Kampus PTS Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung SMA/sederajat Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung SMP/sederajat Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung SD/sederajat Sewa........ buah milik sendiri 6 buah
Gedung TK Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung Tempat Bermain Anak Sewa........ buah milik sendiri... buah
Jumlah Lembaga Pendidikan Sewa........ buah milik sendiri... buah
Agama
Jumlah perpustakaan keliling Sewa........ buah milik sendiri... buah
Perpustakaan desa Sewa........ buah milik sendiri... buah
Taman bacaan Sewa........ buah milik sendiri... buah
....................................... Sewa........ buah milik sendiri... buah
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN
Listrik PLN 1 unit

Diesel umum - unit
Genset pribadi - unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa - Keluarga
Kayu bakar - Keluarga
Batu bara - Keluarga
Tanpa penerangan - Keluarga
............................ - Keluarga
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA
Jumlah Tempat Wisata - buah

Hotel bintang 5 - buah
Hotel bintang 3 1 buah
Hotel melati - buah
Diskotik - buah
Bilyar - buah
45
Lampiran V
Karaoke - buah
Museum - buah
Restoran 8 buah
Bioskop - buah
………………………….. ...................buah
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN
Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Lokasi-

Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Lokasi -
Alat penghancur sampah Tidak
Jumlah gerobak sampah - Unit B.
Jumlah tong sampah .……….. Unit A
Jumlah truck pengangkut sampah 1 Unit
Jumlah Satgas Kebersihan - Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan - Orang
Jumlah pemulung 1 Orang
Tempat pengelolaan sampah Ada
Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pemerintah/Swasta/Swadaya
Pengelola sampah lainnya Tidak
NALISIS POTENSI DESA
B.1. TINGKATAN POTENSI
1. Potensi Umum : TINGGI/SEDANG/RENDAH

2. Potensi Sumber Daya Alam : TINGGI/SEDANG/RENDAH
3. Potensi Sumber Daya Manusia : TINGGI/SEDANG/RENDAH
4. Potensi Kelembagaan : TINGGI/SEDANG/RENDAH
5. Potensi Prasarana dan Sarana : TINGGI/SEDANG/RENDAH
B.2. POTENSI PENGEMBANGAN

1) Potensi tanaman pangan : Sangat potensial/Potensial
: Cukup/ Kurang Potensial
Kendala .......................................
......................................
.......................................
......................................
2) Potensi tanaman apotik hidup : Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial
Kendala : Lahan untuk bertanam kurang /

Tidak ada
3) Potensi perkebunan : Sangat potensial/Potensial

Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..
46
Lampiran V
4) Potensi kehutanan : Sangat potensial/Potensial
Kendala : Hasil dari hutan konservasi tidak

boleh di manfaatkan / di
gunakan
5) Potensi peternakan : Sangat potensial/Potensial
Kendala : Lahan untuk pakan ternak
kurang
………………………………………..
6) Potensi perikanan : Sangat potensial/Potensial

Kendala : Kondisi Geografisnya perbukitan
………………………………………..
………………………………………..
7) Potensi pertambangan : Sangat potensial/Potensial

Kendala : Bahan tambang belum
ditemukan dan daerahnya
merupakan daerah resapan
8) Potensi jasa dan perdagangan : Sangat potensial/Potensial

Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..
9) Potensi industri : Sangat potensial/Potensial

Kendala : Tidak ada penyaluran /
kekurangan modal bagi
pengusaha
10) Potensi Wisata Sangat potensial/Potensial

Kendala …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..
11) Potensi persawahan : Sangat potensial/Potensial

Kendala Kondisi Geografisnya kurang
cocok & sarana airnya kurang
…………………………………………
12) Potensi Komditi Buah- : Sangat potensial/Potensial

buahan
Kendala Lahan lebih banyak digunakan
47
Lampiran V
untuk pertanian palawija
…………………………………………
B.3. TIPOLOGI DESA
Desa Persawahan : Indikator Unggulan:

…………………………………………
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
Desa Perladangan : Indikator Unggulan:

Tanaman Cabai dan Tomat
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
Desa Perkebunan : Indikator Unggulan:

…………………………………………
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
Desa Peternakan : Indikator Unggulan:

…………………………………………
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
Desa Nelayan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
Desa Pertambangan : Indikator Unggulan:

…………………………………………
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
Desa Kerajinan Industri Kecil : Indikator Unggulan:

…………………………………………
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
Desa Industri Sedang dan Besar : Indikator Unggulan:

…………………………………………
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
Desa Jasa dan Perdagangan : Indikator Unggulan:

…………………………………………
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
48
Lampiran V
Desa Pariwisata : Indikator Unggulan:

…………………………………………
…………………………………………
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
DATA TINGKAT PERKEMBANGAN

DESA MEKARWANGI
I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
Jumlah Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Jumlah Total
Jumlah penduduk tahun ini 3031 orang 2910 orang 5941 orang
Jumlah penduduk tahun lalu 2840 orang 2769 orang 5609 orang
Persentase perkembangan 8,63 % 12,5 % 10,5 %
B. Jumlah Keluarga
Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga 1676 KK 196 KK 1872 KK
tahun ini
Jumlah Kepala Keluarga 1392 KK 143 KK 1535 KK
tahun lalu
Persentase Perkembangan 3,2 % 0% 3%
II. EKONOMI MASYARAKAT

A. Pengangguran
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 3335 orang
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masihsekolah 110 orang
dan tidak bekerja
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu 1276 orang
rumah tangga
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja 700 orang
penuh
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak 978 orang
tentu
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan 21 orang
tidak bekerja
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan - orang
bekerja
B. Kesejahteraan Keluarga
1 Jumlah keluarga prasejahtera 381 keluarga
2 Jumlah keluarga sejahtera 1 391 keluarga
5 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus 125 keluarga
49
Lampiran V
6 Total jumlah kepala keluarga 1535 keluarga
III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO

A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.1.Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini ....................... ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
A.2. Tanaman Jagung

1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
A.3. Tanaman Kedelai

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
A.4. Tanaman Bawang Putih

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
A.5. Tanaman Bawang Merah

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
A.6. Tanaman Ubi-ubian

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
50
Lampiran V
A.7. Tanaman Buah-buahan
1. Luas tanaman tahun ini 2,5 ha
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
A.8. Tanaman Sayur-sayuran

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
A.9. Tanaman ....................

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
A.10. Tanaman ....................

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
B.2. Kelapa
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
B.3. Kopi
51
Lampiran V
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
B.4. Coklat
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
B.5. Cengkeh
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
B.6. Tembakau
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
........................................................
B.7. Teh
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
..........................................................
B.8. Kemiri
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
........................................................
B.9. Jambu Mete
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
52
Lampiran V
6. Biaya lainnya Rp. .....................
.......................................................
B.10. Kapas
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
.......................................................
B.11. Karet
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
......................................................
B.12. Vanili
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
B.13. Pala
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
.......................................................
B.14. Jarak Pagar
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
........................................................
B.16. ..........................
53
Lampiran V
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
.......................................................
B.17. ..............................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya Rp. .....................
........................................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini Rp. ..............
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ...............
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ................
Jumlah total ternak tahun ini ................ekor
D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan RP. ............
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan RP. ............
Total jumlah jenis usaha perikanan .............jenis
E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN

Total nilai produksi tahun ini Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian .......................jenis
yang ada
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ...................
Total jenis kerajinan rumah tangga ..............jenis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri yang ada ....................jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. .....................
54
Lampiran V
Total jumlah jenis industri pangan ....................jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total jumlah jenis industri minyak & gas Jenis
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total jumlah jenis industri non migas ....................jenis
G.6. INDUSTRI .........................
Total jumlah jenis industri ....................jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
............................................................ Rp. .....................
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN
RESTORAN
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan yang ada Rp. .....................
Total jumlah jenis perdagangan besar Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Total biaya antara lainnya Rp. .....................
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran ....................jenis
Total nilai transaksi Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan eceran Rp. .....................
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan penyediaan ................ unit
akomodasi yang ada
Jumlah Total Pendapatan Rp. ...................
Jumlah total biaya pemeliharaan Rp. ...................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. .....................
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi ................unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya antara lainnya Rp. .....................
Jumlah total pendapatan yang diperoleh Rp. .....................
J. Sektor Bangunan/Konstruksi
55
Lampiran V
Jumlah bangunan yang ada tahun ini ................ unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Rp. .....................
Total nilai bangunan yang ada Rp. .....................
Biaya antara lainnya Rp. .....................
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa

Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah nilai transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank

Jumlah lembaga keuangan bukan bank ................ unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga ................ jenis
keuangan bukan bank
Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
K.3. Subsektor Sewa Bangunan

Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah ................ unit
Total nilai persewaan yang dicapai Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................
K.4. Subsektor Jasa Perusahaan

Jumlah perusahaan jasa .............jenis
Nilai transaksi perusahaan jasa Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................
L. SEKTOR JASA-JASA
L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan ................ unit
kepada masyarakat
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada Rp. .....................
masyarakat
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan Rp. .....................
L.2. Subsektor jasa swasta

Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang .............jenis
disediakan masyarakat
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Rp. .....................
L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi

Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi ....................jenis
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah

Tangga
56
Lampiran V
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan .............jenis
dan rumah tangga
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah Rp. .....................
tangga
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan Rp. .....................
rumah tangga
M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI

M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan 3 jenis
barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya,
laut, rel, udara, dan
sungai/danau/penyeberangan
Jumlah total kendaraan angkutan 7 unit
Nilai total transaksi pengangkutan Rp. .....................
Nilai total biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan

Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, ...........jenis
tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat
dan parkir
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang Rp. ......................
angkutan
Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. …………………
Rp. ………………….
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan ...............jenis
telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi Rp. .....................
yang ada
Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi Rp. .....................
yang dicapai
N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM

N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan ................jenis
penyaluran tenaga listrik
Jumlah nilai produksi listrik Rp. .....................
Jumlah total nilai transaksi Rp. .....................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
N.2. Subsektor Gas

Jumlah kegiatan penyediaan gas ..............jenis
Nilai aset produksi gas Rp. .....................
Nilai transaksi Rp. .....................
N.3. Subsektor Air Minum

Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan 1 jenis
penyaluran air minum
57
Lampiran V
Nilai aset penyediaan air minum Rp. .....................
Nilai produksi air minum Rp. .....................
Nilai transaksi air minum Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA Rp. .......................
BRUTO DARI SEMUA SEKTOR
(% total nilai produksi dan transaksi terhadap
total biaya yang dikeluarkan dari semua
sektor)
IV. PENDAPATAN PERKAPITA
A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha

A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani 215 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 769 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani 241 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 785 orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp. 4.500.000/Th
pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian
A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan ................ Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga ................... orang
perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan .......... Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh ................... orang
perkebunan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp..........................
perkebunan untuk setiap rumah tangga
perkebunan
A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan 64 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 247 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan ........ Keluarga
peternakan
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp.1.350.000/ Bln
peternakan untuk setiap rumah tangga
peternakan
A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan ......... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan ............ Keluarga
perikanan
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp..........................
perikanan untuk setiap rumah tangga
perikanan
58
Lampiran V
A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin .......... Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin ................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp..........................
pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin
A.6. PERTAMBANGAN
1. jumlah rumah tangga pertambangan ....... Keluarga
pertambangan
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan .......... Keluarga
pertambangan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp.........................
pertambangan untuk setiap rumah tangga
pertambangan
A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan ............... keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan ................ orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan .............. keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh .................... orang
kehutanan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp.................
kehutanan untuk setiap rumah tangga
kehutanan
A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR

1. Jumlah rumah tangga perkebunan .............. Keluarga
perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh industri 37 Keluarga
4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh 106 orang
industri
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp. 7.880.000/Bln
industri untuk setiap rumah tangga industri
A.9. JASA DAN PERDAGANGAN

1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan ............... Keluarga
perdagangan
2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa ................... orang
perdagangan
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan .............. Keluarga
perdagangan
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan ................... orang
perdagangan
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa Rp.........................
dan perdagangan untuk setiap rumah tangga
jasa dan perdagangan
59
Lampiran V
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA
Jumlah Kepala Keluarga 1872 KK

Jumlah Anggota Keluarga 5941 orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Rp........................
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Rp........................
bekerja
Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rp........................
Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga Rp........................
V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR
1. Sektor Pertanian
Petani 217 orang
Buruh tani 241 orang
Pemilik usaha pertanian ................. orang
.................
2. Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan
Karyawan Perusahaan Perkebunan ................. orang
Pemilik usaha Perkebunan ................ orang
3. Sektor Peternakan
Buruh usaha peternakan ............... orang

Pemilik usaha peternakan ................. orang
4. Sektor Perikanan
Nelayan .............. orang
Pemilik usaha perikanan ................ orang
Buruh usaha perikanan ................ orang
................. ................ orang
5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan ............... orang
Buruh usaha pengolahan hasil hutan .............. orang
Pengumpul hasil hutan ................. orang
............................ ............... orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan ............... orang
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar ............... orang
Buruh usaha pertambangan ................ orang
..................... ................. orang
.............. orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah
Tangga
Montir 3 orang
Tukang batu ............... orang
Tukang kayu 1 orang
Tukang sumur .............. orang
Pemulung .............. orang
Tukang jahit 3 orang
60
Lampiran V
Tukang kue 2 orang
Tukang anyaman .................orang
Tukang rias .................orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya 14 orang
................................ ................. orang
8. Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta 299 orang

Karyawan perusahaan pemerintah ...................... orang
Pemilik perusahaan 1 orang
...................... ...................... orang
9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi 13 orang
Buruh jasa perdagangan hasil bumi 32 orang
...........................
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan 183 orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan ...................... orang
Pemilik usaha informasi dan komunikasi 2 orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi ...................... orang
Kontraktor .......................orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata 4orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata .......................orang
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
Pemilik usaha warung, rumah makan dan
restoran
Pegawai Negeri Sipil ...................... orang
TNI ...................... orang
POLRI 1 orang
Dokter swasta ...................... orang
Bidan swasta ...................... orang
Perawat swasta ...................... orang
Dukun/paranormal/supranatural ...................... orang
Jasa pengobatan alternatif ...................... orang
Dosen swasta 39 orang
Guru swasta ...................... orang
Pensiunan TNI/POLRI ...................... orang
Pensiunan PNS 38 orang
Pensiunan swasta 1 orang
Pengacara 1 orang
Notaris 1 orang
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis ...................... orang
Seniman/artis ...................... orang
Pembantu rumah tangga 48 orang
Sopir 48 orang
Buruh migran perempuan ...................... orang
Buruh migran laki-laki ...................... orang
Usaha jasa pengerah tenaga kerja ...................... orang
Wiraswasta lainnya 139 orang
61
Lampiran V
Tidak mempunyai matapencaharian tetap 362 orang
Jasa penyewaan peralatan pesta ...................... orang
..................................
VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT
A. ASET TANAH
Tidak memiliki tanah ................... orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha 10 orang
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha 2 orang
memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha ................... orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha ................... orang
Jumlah total penduduk .................... orang
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM
Memiliki ojek 135 orang – 135 unit
Memiliki becak ... orang-....unit
Meimliki cidemo/andong/dokar ... orang-....unit
Memiliki kapal motor ... orang-....unit
Memiliki bus ... orang-....unit
Memiliki mini bus 173 orang - 183 unit
Memiliki helikopter dan atau pesawat ... orang-....unit
..................... ... orang-....unit
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi ............... orang
Memiliki traktor ............... orang
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian ............... orang
Memiliki kapal penangkap ikan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil hutan ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil ............... orang
pertambangan
pariwisata
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil 13 orang
industri jasa perdagangan
Industri kerajinan keluarga skala kecil dan
menengah
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil ............... orang
industri migas
D. ASET PERUMAHAN
62
Lampiran V
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok 765 Rumah
Kayu 453 Rumah
Bambu 16 Rumah
Tanah liat ............. Rumah
Pelepah kelapa/lontar/gebang ............. Rumah
Dedaunan ............. Rumah
.................. ............. Rumah
RUMAH MENURUT LANTAI ............. Rumah
Keramik 445 Rumah
Semen 737 Rumah
Kayu 52 Rumah
Tanah ............. Rumah
........................ ............. Rumah
RUMAH MENURUT ATAP ............. Rumah
Genteng 1212 Rumah
Seng 4 Rumah
Asbes 15 Rumah
Beton 3 Rumah
Bambu ............. Rumah
Kayu ............. Rumah
Daun lontar/gebang/enau ............. Rumah
Daun ilalang ............. Rumah
............................ ............. Rumah
VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya 935 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya 463 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya 173 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal barang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki helikopter ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak besar 73 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil 9 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank 216 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga 1231 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri 1 Keluarga
menengah
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil 14 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan ........ Keluarga
63
Lampiran V
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan 61 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan ........ Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha 7 Keluarga
transportasi/pengangkutan
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ........ Keluarga
................................... ........ Keluarga
........ Keluarga
Jumlah Keluarga seluruhnya ....... Keluarga
VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT
A. Tingkat Pendidikan Penduduk

Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin 4 orang
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK 128 orang
dan Kelompok Bermain Anak
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental 7 orang
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat 615 orang
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat 1748 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat 231 orang
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat 549 orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat ……… orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat 483 orang
Jumlah penduduk sedang D-1 .......... orang
Jumlah penduduk tamat D-1 13 orang
Jumlah penduduk sedang S-1 .......... orang
Jumlah penduduk tamat S-1 224 orang
Jumlah penduduk sedang S-2 .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB A .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB A .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB B .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB B .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB C .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB C .......... orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental .......... orang
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x …..............%
100%
% Penduduk tamat SLTP/sederajat
64
Lampiran V
[(3):jumlah penduduk] x 100% …............. %
B. Wajib belajar 9 tahun

1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 916 orang
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 887 orang
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah 26 orang
C. Rasio Guru dan Murid

1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 9 orang
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 184 orang
3. Jumlah Guru SD dan sederajat 34 orang
4. Jumlah siswa SD dan sederajat 513 orang
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat …........... orang
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat …........... orang
7. Jumlah Guru SLTA/sederajat …........... orang
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat …........... orang
9. Jumlah siswa SLB …........... orang
10. Jumlah guru SLB …........... orang
D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat

Jumlah perpustakaan desa ..................unit
Jumlah taman bacaan desa 1 unit
Jumlah perpustakaan keliling ..................unit
Jumlah sanggar belajar ..................unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah ...........kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A ..........kelompok
Jumlah peserta ujian Paket A ................orang
Jumlah kelompok belajar Paket B ..........kelompok
Jumlah Peserta ujian Paket B ................orang
Jumlah kelompok belajar Paket C ..........kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C ...............orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan ...................uni
t
Jumlah peserta kursus keterampilan ................orang
IX. KESEHATAN MASYARAKAT
A. Kualitas Ibu Hamil

Jumlah ibu hamil 48 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu 42 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas 2 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit 2 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek ...................... orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek 2 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih ...................... orang
Jumlah kematian ibu hamil ...................... orang
Jumlah ibu hamil melahirkan 87 orang
Jumlah ibu nifas 87 orang
Jumlah kematian ibu nifas ...................... orang
Jumlah ibu nifas hidup 87 orang
65
Lampiran V
B. Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan 5 orang
Jumlah bayi lahir 87 orang
Jumlah bayi lahir mati ...................... orang
Jumlah bayi lahir hidup ...................... orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan 8 orang
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan ...................... orang
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg 4 orang
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita 420 orang
kelainan organ tubuh, fisik dan mental
C. Kualitas Persalinan
Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum 8 unit
Tempat persalinan Rumah Bersalin ...........................unit
Tempat persalinan Puskesmas ...........................unit
Tempat persalinan Polindes ...........................unit
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak ...........................unit
Tempat persalinan rumah praktek bidan 12 unit
Tempat praktek dokter ...........................unit
Rumah dukun ...........................unit
Rumah sendiri 67 unit
Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter 8 tindakan
Jumlah persalinan ditolong bidan 79 tindakan
Jumlah persalinan ditolong perawat .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong keluarga .....................tindakan
D. Cakupan Imunisasi
Jumlah Bayi usia 2 bulan 15 orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 13 orang
Jumlah bayi usia 3 bulan 19 orang
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 19 orang
Jumlah bayi usia 4 bulan 26 orang
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 25 orang
Jumlah bayi 9 bulan 10 orang
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak 10 orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar .................orang
E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB

Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun 339 orang
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun 1631 orang
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun 5 orang
Jumlah pasangan usia subur 560 pasangan
Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB 263 orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik 168 orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral 22 orang
66
Lampiran V
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom ...................orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil 49 orang
Jumlah pengguna metode vasektomi 6 orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi 15 orang
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah 3 orang
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional ...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. ...................orang
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB 297 orang
F. Wabah Penyakit
MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 5 kejadian
KOLERA
POLIO
CIKUNGUNYA
FLU BURUNG
BUSUNG LAPAR
KELAPARAN
………………………………
………………………………
G. Angka Harapan Hidup

Angka harapan hidup penduduk Desa ……………Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten ……………Tahun
Angka Harapan Hidup Provinsi ……………Tahun
67
Lampiran V
Angka harapan Hidup Nasional ……………Tahun
H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih

1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 6 keluarga
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM ......... keluarga
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan ......... keluarga
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa …….. keluarga
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran 828 keluarga
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum ......... keluarga
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai ......... keluarga
8. Jumlah keluarga menggunakan embung ......... keluarga
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 25 keluarga
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air ......... keluarga
minum dari sumber di atas
Total jumlah keluarga ......... keluarga
I. Perilaku hidup bersih dan sehat

Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat 873 keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang 225 keluarga
memenuhi standar kesehatan
Jumlah keluarga biasa buang air besar di ........keluarga
sungai/parit/kebun/hutan
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK 134 keluarga
umum
Pola makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Ada/tidak
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali tidak
Kebiasaan berobat bila sakit

Dukun Terlatih Tak
ada/sedikit/banyak
Dokter/puskesmas/mantri Tak
kesehatan/perawat/bidan/posyandu ada/sedikit/banyak
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Tak
ada/sedikit/banyak
Paranormal Tak
ada/sedikit/banyak
Obat tradisional dari keluarga sendiri Tak
ada/sedikit/banyak
Tidak diobati Tak
ada/sedikit/banyak
J. Status Gizi Balita

Jumlah Balita 405 orang
Jumlah Balita bergizi buruk ......................orang
68
Lampiran V
Jumlah Balita bergizi baik ......................orang
Jumlah Balita bergizi kurang ......................orang
Jumlha Balita bergizi lebih ......................orang
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini

Jumlah penyakit Jumlah penderita Di rawat di
Jantung 3 orang Rumah/RS/Puskesmas
Lever ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
Paru-paru ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
Kanker ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
Stroke 6 orang Rumah/RS/Puskesmas
Diabetes Melitus 7 orang Rumah/RS/Puskesmas
Ginjal ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
Malaria ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
Lepra/Kusta ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
HIV/AIDS ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
Gila/stress ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
TBC ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
ISPA ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
Asma ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
……………………….. ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat

Jumlah MCK Umum 5 unit
Jumlah Posyandu 9 unit
Jumlah kader Posyandu aktif 38 orang
Jumlah pembina Posyandu 1 orang
Jumlah Dasawisma 9 Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif ...........orang
Jumlah kader bina keluarga balita aktif .......... orang
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif 1 orang
Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi
Buku data pengunjung Posyandu Diisi
Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi
Buku administrasi Posyandu lainnya ………jenis
Jumlah kegiatan Posyandu ……………jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya ………..orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis ………jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN 2 jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan 3 jenis
69
Lampiran V
.................................................................. ……………jenis
X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
A. Konflik SARA
Kasus konflik pada tahun ini .............kasus
Kasus konflik SARA pada tahun ini .............kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar .............kasus
tetangga
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar .............kasus
RT/RW
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan .............kasus
penduduk asli
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa .............kasus
dengan kelompok masyarakat dari desa lain
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah .............kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara Rp...................
masyarakat dan pemerintah .
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat .............orang
dengan pemerintah
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan …..….....orang
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat …..….....orang
dengan perusahaan
Jumlah kerugian material akibat konflik antara .............orang
masyarakat dan pemerintah
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan .............kasus
lembaga politik
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara .............orang
masyarakat dengan lembaga politik
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara Rp..................
masyarakat dengan lembaga politik
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar ...............buah
akibat konflik Sara
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat .............rumah
konflik Sara
Jumlah korban luka akibat konflik Sara ..............orang
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara ..............orang
Jumlah janda akibat konflik Sara ..............orang
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara ..............orang
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara ..............orang
hukum
B. Perkelahian
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini ................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa ................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah ................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian ................kasus
material
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara .................orang
hukum
70
Lampiran V
C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini ........ kasus
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk ........ kasus
Desa/Kelurahan setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk ........ kasus
Desa setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api ........ kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum ........ orang
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang ........... kasus
korban dan pelakunya penduduk setempat
korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan
penduduk setempat
korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya
penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum ........... orang
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan

Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi ......... orang
Jenis perjudian yang ada di Desa ini ........ orang
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan ......... orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang 1 orang
piutang
F. Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras ............. buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras ............. orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras ............ kasus
Jumlah pengedar Narkoba ............. orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba ............. orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba ............ kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ............ kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara ............. orang
hukum
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara ............. orang
hukum
G. Prostitusi
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat ............. orang
Lokalisasi prostitusi tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat ............... buah
secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat,
hotel, dll)
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek ...............kasus
prostitusi
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ........kali/.........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi .........kali/........
71
Lampiran V
H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini ................ orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk ............... kasus
Desa setempat
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk ............... kasus
setempat
Jumlah kasus bunuh diri ................kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum ................kasus
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan ............... kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk ............... kasus
Desa setempat
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk ............... kasus
setempat
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara ............... kasus
hukum
J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini ............... kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini ............... kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum ............... kasus
negara
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum ............... kasus
adat
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi ...................unit
pekerja seks
K. Masalah Kesejahteraan Sosial

Jumlah gelandangan 1 orang
Jumlah pengemis jalanan ............orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar ............orang
Jumlah manusia lanjut usia terlantar ............orang
Jumlah orang gila/stress/cacat mental 2 orang
Jumlah orang cacat fisik ............orang
Jumlah orang kelainan kulit ............orang
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan ............orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh ...............unit
Jumlah panti jompo ...............unit
Jumlah panti asuhan anak ...............unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan ...............unit
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota ............orang
Jumlah penghuni bantaran sungai ............orang
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api ............orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum ............orang
lainnya
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/ keluarga ............orang
terasing, terisolir, terlantar dan primitif
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun ............orang
Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun ............orang
Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun ..........orang
72
Lampiran V
Jumlah janda ............orang
Jumlah duda ............orang
Jumlah anak remaja; preman dan pengangguran ............orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di ............orang
SD/sederajat
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di 9 orang
SLTP/sederajat
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di 116 orang
SLTA/sederajat
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga 53 orang
menghasilkan uang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga 143 orang
Jumlah penduduk eks NAPI 3 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana ............orang
banjir
gunung berapi
tsunami
gempa bumi
kebakaran rumah
kekekeringan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana 176 orang
tanah longsor
kebakaran hutan
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan ............orang
tandus
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk ............orang
dan kumuh
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki ............orang
keterangan penduduk
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman ..........orang
L. Kekeras Dalam Rumah Tangga

Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri ......kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami ......kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak ......kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua ......kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota ......kasus
keluarga lainnya
M. Teror dan Intimidasi

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota ….............kasus
masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan
73
Lampiran V
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota ….............kasus
masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang ….............kasus
bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan
ketakutan penduduk
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan ….............kasus
kelurahan tahun ini
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak ….............kasus
kelompok tertentu kepada masyarakat
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta ….............kasus
hasutan di masyarakat baik secara adat maupun
hukum formal
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta

Organisasi Siskamling Ada/tidak
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada/tidak
Masyarakat
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada 24 RT
Siskamlimg/Pos Ronda
Jumlah anggota Hansip dan Linmas 23 orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak
Buku anggota Hansip dan Linmas 1 jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) 2 unit
swasta
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan 7 kegiatan
Kades
Jumlah Pos Jaga Induk Desa 2 Pos
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT
A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara

Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila ... jenis
sebagai Dasar Negara
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila ...kegiatan
sebagai Dasar Negara
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal ...jenis
Ika
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ...kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .... kegiatan
Jumlah kasus warga desa yang minta suaka/lari ke luar ....kasus
negeri
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara .......orang
tetangga secara resmi
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga ....orang
secara tidak resmi
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar ...kasus
kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara
dengan warga/aparat dari desa
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik ....kasus
masyarakat oleh kelompok pengacau di desa perbatasan
negara tetangga
74
Lampiran V
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong ...kasus
keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa
tahun ini
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta ....
korban materi lainnya akibat serangan kelompok
pengacau keamanan
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar ....kasus
negara yang terjadi tahun ini
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, ...kasus
perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di
desaperbatasan antar negara
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi ...kasus
desa ini
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik ...kasus
antar desadalam kecamatan maupun antar kecamatan,
antar kabupatendan desa antar provinsi.
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar .........kasus
negara yang dilaporkan Kepala Desa ke pemerintah
tingkat atasnya
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan .........kasus
disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila,
UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi
penyelesaiannya oleh Kepala Desa
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah ........kasus
perairan desa
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/ .........kasus
pekebun/perambah hutan asal desa di perairan dan
daratan wilayah negara lain
B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi

Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau 1 jenis
tugas desa
Jumlah Wajib Pajak 2028 orang
Target PBB Rp.
257.294.525
Realisasi PBB .....%
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB ....tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan 1 jenis
kewenangan desa
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan ... orang
desa
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa Rp..................
.
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa ...%
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa .......jenis
Target pungutan resmi tingkat desa Rp..................
Realisasi pungutan resmi di desa ....%
Jumlah kasus pungutan liar .....kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar ..... kasus
.................
C. Partisipasi Politik
1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
75
Lampiran V
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih 4225 orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada ..........orang
pemilu legislatif yang lalu
Jumlah perempuan dari penduduk desa ini yang aktif di ..........orang
partai politik
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di 3 partai
Desa ini
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah ...partai
desa ini
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik ..........orang
dari desa
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang ..........orang
lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam .......pemilih
pemilihan presiden/wakil
2. Pemilihan Kepala Daerah

Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih 3759 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu
Bupati lalu 3465pemilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu .....pemilih
Gubenur yang lalu
3. Penentuan Kepala Desa dan Perangkat Desa

Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung
Desa 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat
setempat
Penentuan Sekretaris Desa 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh

Bupati
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Camat atas nama Bupati
3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih,
Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati
Penentuan Perangkat Desa 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh

termasuk Kepala Dusun Kepala Desa serta disahkan Camat
Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala Desa 6 tahun
4. Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD 11 orang
Penentuan anggota BPD 1. Dipilih masyarakat secara langsung
2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa
76
Lampiran V
secara musyawarah dan mufakat
3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan
unsur lanilla
4. Disahkan melalui keputusan Bupati
Pimpinan BPD 1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD

secara langsung
2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui
Camat
3. Ditunjuk Camat
4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari
para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang Ada/tidak
kerja BPD
Anggaran untuk BPD Ada/tidak
Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa
tahun ini 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa
...............kali
3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah
4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
5. Menyatakan pendapat kepada Kepala
Desa............. kali
6. Menyampaikan usul dan pendapat
kepada Kepala Desa ............. kali
7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB
Desa............. kali
5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan

Keberadaan organisasi lembaga Ada/tidak
kemasyarakatan desa
Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes
Kemasyarakatan Desa 2. Keputusan Kepala
Desa
3. Keputusan Camat
4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga ...............unit organisasi
kemasyarakatan desa termasuk RT, RW,
PKK, LPMD, LPM, Karang Taruna, Bumdes,
Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga
lainnya sesuai ketentuan
Pemilihan pengurus LKD 1.Dipilih oleh rakyat

secara langsung
2. Ditunjuk dan
diangkat oleh Kepala
Desa
3. Ditunjuk dan Diangkat
oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD, 1.Dipilih oleh rakyat
termasuk PKK, LPMD, Karang Taruna, RT, secara langsung
RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani 2. Ditunjuk dan diangkat
dan organisasi anggota LKD lainnya oleh Ketua LKD
3. Ditunjuk dan
77
Lampiran V
diangkat oleh Kepala
Desa
4. Ditunjuk dan Diangkat
oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD Aktif/tidak
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD 6 kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga Aktif /tidak
kemasyarakatan yang dijalankan organisasi
anggota LKD
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan 6 kegiatan
yang dijalankan organisasi anggota LKD
Alokasi anggaran untuk LKD Ada/tidak
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota Ada/tidak
LKD termasuk PKK, LPMD, Karang Taruna,
RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD Ada/tidak
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK Memadai/kurang
untuk Sekretariat LKD dari APB-Desa memadai
Realisasi program kerja organisasi anggota 68 %
LKD
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi 1. Ada dan terisi
anggota LKD termasuk Dasawisma dan Pokja, 2. Tidak ada atau belum
Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya terisi semuanya
struktur organisasi anggota LKD
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD Berfungsi/tidak
D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN

1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa / Musrenbangdes
Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa 3 kali
yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun
dan lingkungan
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah 70 %
tingkat dusun/lingkungan dan desa
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa 75 %
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa 25 %
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan ………%
pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan
Penggunaan Profil Desasebagai sumber data dasar yang Ya/tidak
digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum
Musrenbang Partisipatif
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak
pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya/tidak
sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja 60 %
Desa
Usulan Pemerintah Desa yang disetujui menjadi Rencana 48 %
Kerja Desa dan dimuat dalam RAPB-Desa
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 65 %
kabupaten /provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa oleh
masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak 2
78
Lampiran V
dalam Musrenbangdes kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa Ada/tidak
(RKPD)
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa Ada/tidak
(RPJMD)
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Ada/tidak
Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk
dibiayai dari APBD Kab, APBD Provinsi dan APBN maupun
sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum 2
Musrenbangdes yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, kegiatan
APB-Daerah kabupaten dan provinsi
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum ...............
Musrenbangdes yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan kegiatan
hasil Musrenbang
2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan

Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan ……….%
pembangunan fisik di desa sesuai hasil Musrenbang
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek ..........%
padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah
desa atau kabupaten
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan …………...
lembaga kemasyarakatan desa yang sudah ada sesuai kegiatan
ketetapan dalam APB-Desa
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa ………......
melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk desa di luar yang telah ………%
direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja ….%
Desa
Usulan Pemerintah Desa yang disetujui menjadi Rencana …….%
Kerja Desa
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah ………%
kabupaten /provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa oleh
masyarakat
Penyelenggaraan musyawarah desa untuk menerima, Ada/tidak
memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang
sudah ada
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan Ada/tidak
atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh
pelaksana sebelumnya.
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan …. Kasus
pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga
kemasyarakatan desa kepada Kepala Desa
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan ….kasus
yang diselesaikan di tingkat desa
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan ….kasus
pembangunan desa yang diselesaikan secara hukum
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil 2 Jenis
pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa
Jumlah kegiatan di desa yang didanai dari APB Daerah …………..
79
Lampiran V
Kabupaten kegiatan
Jumlah kegiatan di desa yang didanai dari APBD Provinsi ……….
….kegiata
n
Jumlah kegiatan di desa yang didanai APBN …………..
kegiatan
3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk

Jumlah kelompok arisan 6 buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh 2 orang
Ada tidaknya dana sehat Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan Ada/tidak
/sejenisnya dalam pembangunan rumah
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada/tidak
sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah
/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak
sekolah/kuliah/kursus
sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas
umum dan fasilitas sosial /prasarana dan sarana
/sejenisnya dalam pemberian modal usaha
/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun
/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha
peternakan lainnya
sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban,
ketentraman dan keamanan
/sejenisnya dalam peristiwa kematian
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Ada/tidak
Desa
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun Ada/tidak
jalan/jembatan/saluran air/irigasi
/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan
kesehatan lingkungan lainnya
Ada tidaknya kerjasama antar Desa Ada/tidak
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian Ada/tidak
konflik di setiap desa oleh masyarakat sendiri
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga Ada/tidak
tidak mampu dan fakir miskin di desa
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Ada/tidak
Perdamaian Desa
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Ada/tidak
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan Ada/tidak
bulan bhakti gotong royong
4. Adat Istiadat
80
Lampiran V
Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah
ada
Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah
ada
Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah
ada
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah
ada
Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah
ada
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah
ada
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit Aktif/tidak/pernah
dan bencana alam ada
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan Aktif/tidak/pernah
antara alam semesta dengan manusia dan ada
lingkungannya Aktif/tidak/pernah
ada
Adat istiadat dalam penanggulangan Aktif/tidak/pernah
kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir ada
miskin/terlantar
5. Sikap Dan Mental Masyarakat

Jumlah jenis pungutan liar dari anak ..............jenis
gelandangan di sudut jalanan
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, ........jenis
pelabuhan dan pasar
Peminta-minta sumbangan perorangan dari Ada/tidak
rumah ke rumah
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari Ada/tidak
rumah ke rumah
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam Ya/tidak
mencari uang secara gampang walau tidak halal
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada ...........jenis
warga
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain ...........jenis
kepada warga
Jenis pungutan dari desa kepada warga
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di .....kasus
desa yang dipecat kena kasus pungutan liar,
pemerasan dan sejenisnya.
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, .....kasus
pemerasan dan sejenisnya
Diberhentikan dengan hormat karena kena .....kasus
kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya
Dimutasi karena kasus pungutan liar, ......kasus
pemerasan dan sejenisnya
Banyak masyarakat yang memberikan biaya Ya/tidak
lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok
atau ucapan terima kasih dalam proses
pelayanan administrasi di kantor desa
Banyak warga yang ingin mendapatkan Ya/tidak
pelayanan gratis dari aparat desa
81
Lampiran V
Banyak penduduk yang mengeluhkan Ya/tidak
memburuknya kualitas pelayanan kepada
masyarakat
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan Ya/tidak
rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri
Masyarakat agak kurang toleran dengan Ya/tidak
keberadaan kelompok masyarakat dari unsur
etnis, agama dan kelompok kepentingan lain
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa sangat luas Ya/tidak
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola Ya/tidak
pemiliknya/petani berdasi
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan Ya/tidak
yang tidak dimanfaatkan
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak Ya/tidak
dimanfaatkan
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen Tinggi/rendah
yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di Ya/tidak
luar desa tetapi masih dalam wilayah kabupaten
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di Ya/tidak
kota besar lainnya
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan Tinggi/sedang
menghadirkan undangan yang banyak
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan Tinggi/sedang/
lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar rendah
sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan
kekeringan
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/ Tinggi/sedang/
mengumpulkan bahan makanan pengganti rendah
beras/ jagung pada saat rawan
pangan/kelaparan /gagal panen
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah Tinggi/sedang/
besar untuk pesta adat dan perayaan upacara rendah
tertentu
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes Tinggi/sedang/
terhadap kebijakan pemerintah rendah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu- Sering/jarang
isu yang menyesatkan
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk Tinggi/sedang/
menyelesaikan berbagai persoalan sosial rendah
kemasyarakatan
Lebih banyak masyarakat yang diam/masa Ya/tidak
bodoh /apatis ketika ada persoalan yang terjadi
di lingkungan sekitarnya
Kebiasaan aparat pemerintah desa terlebih di Tinggi/sedang/
tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang rendah
kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi
masyarakat
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
82
Lampiran V
A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Ada/tidak
Desa (LKD)
Jumlah kegiatan ........................Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....jenis-
Terisi/tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga ...............Organisasi
kemasyarakatan desa
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN
1. LPMD/LKMD Ada/Tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan ......................Jenis
2. PKK Ada/Tidak
Jumlah kegiatan .......................Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap/tidak
Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap/tidak
3. Karang Taruna Ada/Tidak

4. RT Ada/Tidak
Buku administrasi 3 Jenis
5. RW Ada/Tidak
Buku administrasi 3 Jenis
Jumlah Kegiatan ......................Jenis
6. Lembaga adat Ada/Tidak

Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah Kegiatan .......................Jenis
7. BUMDES Ada/Tidak
Jumlah Kegiatan ........................Jenis
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/Tidak

Masyarakat
83
Lampiran V
9. Posyandu Ada/Tidak
10. Kelompok Tani Ada/Tidak

11. Organisasi Perempuan Ada/Tidak

12. Organisasi Pemuda Ada/Tidak

13. Organisasi profesi Ada/Tidak

14. Organisasi Bapak Ada/Tidak

15. Kelompok Gotong Royong Ada/Tidak

16. Posyantekdes Ada/tidak -

Aktif/tidak
17. Organisasi Keagamaan Ada/tidak -

Aktif/tidak
Jumlah kegiatan …....................Jenis
18. ................................................. Ada/Tidak

Dasar hukum pembentukan organisasi anggota Peraturan Desa/
lembaga kemasyarakatan desa Peraturan Daerah
84
Lampiran V
XIII. PEMERINTAHAN DESA
A. APB-Desa
Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa Rp..................
tahun ini
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten Rp.... ..............
Bantuan Pemerintah Kabupaten Rp. 42.000.000
Bantuan Pemerintah Provinsi Rp. 11.000.000
Bantuan Pemerintah Pusat Rp.... ..............
Pendapatan Asli Desa Rp ..................
Swadaya Masyarakat Desa Rp...................
Alokasi Dana Desa Rp. 161.470.044
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di Rp...................
desa
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidak Rp...................
mengikat
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp.... ..............
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp.... ..............
B. Pertanggungjawaban Kepala Desa

Penyampaian laporan keterangan pertanggung Ada/tidak
jawaban 85 Kepala Desa 85kepada BPD
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa 3 jenis
tentang 85aboran penyelenggaraan tugas,
wewenang, hak dan kewajiban kepala desa 85abora
masyarakat
Status laporan keterangan pertanggungjawaban Diterima/ditolak
kepala Desa
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, Diterima/direvisi
kewajiban dan hak kepala desa kepada Bupati
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa 1 jenis
kepada masyarakat
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap 2 kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala
desa
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap 2 kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa
C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa

1. PEMERINTAH DESA
Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Jumlah ruang kerja 6 Ruang
Balai Desa Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Listrik Ada/tidak
85
Lampiran V
Telepon Ada/tidak
1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor

Jumlah meja 12 buah
Jumlah kursi ................................. buah
Komputer 3 unit
Mesin fax .................................... unit
Kendaraan Dinas Kepala Desa 3 unit
Buku Data Perangkat Desa Ada/tidak- Terisi/tidak
Perangkat Desa Lengkap/tidak
Buku Peta Wilayah Desa Ada/tidak
Struktur organisasi Ada/tidak
Kartu uraian tugas Ada/tidak
1. B. Administrasi Pemerintahan Desa

Buku profil desa Ada/tidak-Diolah/tidak
Buku data Peraturan Desa /Peraturan Ada/tidak- Terisi/tidak
Daerah
Buku Keputusan Kepala Desa Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data inventaris Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data aparat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah milik desa/tanah kas Ada/tidak- Terisi/tidak
desa
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku profil desa Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data induk penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada/tidak- Terisi/tidak
pembangunan
Buku kas umum Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin Ada/tidak- Terisi/tidak
dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data pengurus dan anggota Ada/tidak- Terisi/tidak
lembaga kemasyarakatan
Buku data program dan kegiatan masuk Ada/tidak- Terisi/tidak
desa
Buku rencana kerja pembangunan desa Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rencana pembangunan jangka Ada/tidak- Terisi/tidak
menengah desa
86
Lampiran V
Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kegiatan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku inventaris proyek Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku APB-Desa Ada/tidak- Terisi/tidak
Loket pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Kotak Pengaduan Masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Papan informasi pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Laporan kinerja tahunan Ada/tidak
Laporan akhir jabatan kepala desa Ada/tidak
………………………………………………… ................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD
Gedung Kantor Ada/tidak

Ruangan Kerja Ada/tidak-Kondisi
baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Telepon Ada/tidak

Jumlah meja 3 buah
Jumlah Lemari arsip ..................................
buah
Komputer ..................................
buah
Mesin fax ..................................
buah
2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda BPD ..........jenis-
Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
............................ Terisi/tidak
87
Lampiran V
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor atau Balai Pertemuan Tidak ada
Alat tulis kantor Aktif/tidak
Barang inventaris ..............................Jenis
Buku administrasi ..............................Jenis
Jenis kegiatan ............................. jenis
Jumlah pengurus .............................orang
Jumlah ruang kerja ............................Ruang
Balai Dusun Ada/Tidak- Kondisi
baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Telepon Ada/tidak

Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja .................................. buah
Jumlah kursi .................................. buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak- Kondisi
baik/rusak
Alat tulis kantor Aktif/tidak
Barang inventaris ..............................Jenis
Buku administrasi ..............................Jenis
Jenis kegiatan ............................. jenis
Jumlah pengurus .............................orang
Jumlah ruang kerja ............................Ruang
Balai Dusun Ada/Tidak- Kondisi
baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Telepon Ada/tidak

Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja .................................. buah
Jumlah kursi .................................. buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah
88
Lampiran V
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa

Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada/tidak
desa, lembaga kemasyarakatan
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari Ada/tidak
pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten kepada
desa
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada/tidak
bagi kepala desa
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada/tidak
atribut bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa serta BPD
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan Ada/tidak
desa, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-
masing
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan .......
pemerintahan desa serta pemberdayaan lembaga kegiatan
kemasyarakatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang 1 kegiatan
penyelenggaraan pemerintahan desa
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan ........
desa kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan .............
atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam jenis
bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana,
penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan
masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan,
pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna,
pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan
kelurahan yang dibiayai APBN
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan ...............
pemerintahan desa dalam penyelenggaraan pemerintahan kali
dan lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan ...............
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing kali
Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa

Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada/tidak
ke desa
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat
beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan
pemerintahan desa
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/tidak
naskah dan pelaporan bagi kepala desa
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang ............
penyelenggaraan pemerintahan desa berskala provinsi kegiatan
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai ....................
APBD Provinsi yang masuk desa jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD .............jenis
89
Lampiran V
Provinsi untuk desa
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang ................jenis
dibiayai APBD Provinsi di desa
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa yang Ada/
dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa tidak-.........jen
is
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/
pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai tidak-.........jen
APBD Provinsi di desa is
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Ada/
tidak-..............
jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil Ada/
desa tidak-.........jen
is
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/
kepala desa dan perangkat masing-masing tidak-.........ka
sus
Pemberian penghargaan atas prestasi yang Ada/
dilaksanakan pemerintahan desa dalam tidak-.........jen
penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga is
kemasyarakatan
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten kepada Pemerintahan Desa

Pelimpahan tugas Bupati kepada Lurah dan Kepala Ada/
Desa tidak-.........jen
is
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten yang Ada/
diserahkan pengaturannya kepada desa tidak-.........jen
is
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari Ada/
kabupaten kepada desa tidak-.........jen
is
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan Ada/
kepala desa, dan peraturan daerah kepada kepala desa tidak-.........jen
is
Pedoman teknis penyusunan perencanaan Ada/
pembangunan partisipatif serta pengembangan tidak-.........jen
lembaga kemasyarakatan desa is
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat tidak-.........jen
beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan is
pemerintahan desa
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan Ada/
untuk desa tidak-.........jen
is
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/
naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah tidak-.........jen
is
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang Ada/
90
Lampiran V
penyelenggaraan pemerintahan desa berskala tidak-.........jen
kabupaten is
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai Ada/
APBD kabupaten yang masuk desa tidak-.........jen
is
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Ada/
kabupaten untuk desa tidak-.........jen
is
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang Ada/
dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan tidak-.........jen
is
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda Ada/
jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, , tidak-.........jen
Perangkat Desa dan BPD is
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat tidak-.........jen
beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan is
pemerintahan desa
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa Ada/
tidak-.........jen
is
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa Ada/
berprestasi pascaperlombaan desa tidak-.........jen
is
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai Ada/
pemerintahan desa dalam penyelenggaraan tidak-.........jen
pemerintahan dan pemberdayaan lembaga is
kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing tidak-........kas
us
Mengawasi pengelolaan keuangan desa dan Ada/
pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha tidak-.........kal
milik desa i
............................. .................
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa

Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa Ada/
dan peraturan kepala desa tidak-.......kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata Ada/
pemerintahan desa tidak-.......kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan Ada/
pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/
daerah kabupaten yang diserahkan kepada desa tidak-.......kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan Ada/
perundang-undangan tidak-.......kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data Ada/
91
Lampiran V
profil desa tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, Ada/
wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD tidak-.......kali
dan lembaga kemasyarakatan
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan Ada/
ketenteraman dan ketertiban umum tidak-.......kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas Ada/
pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga tidak-.......kali
kemasyarakatan desa
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam Ada/
perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan tidak-.......kali
pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian
hasil pembangunan.
Fasilitasi kerjasama antar desa dan kerjasama Ada/
desa/kelurahan dengan pihak ketiga tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan Ada/
kegiatan pemberdayaan masyarakat tidak-.......kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan Ada/
kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga Ada/
kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan tidak-.......kali
organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta
dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan
keberdayaan masyarakat
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan Ada/
pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan tidak-.......kali
organisasi anggotanya
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan Ada/
dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa. tidak-.......kali
.........................................
C. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Laju Perkembangan Tahunan : Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang

2. Masalah yang dihadapi :
Partisipasi masyarakat kurang
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
92
Lampiran V
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
3. Indikasi program tahun depan :
Pemeliharaan Jalan
Penyelesaian Gedung Kantor Desa
Pembuatan Jalan Desa Wilayah Kp. Pojok Sukamulya
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan : Swadaya/Swakarya/
Swasembada
5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : Swadaya Mula/Madya/Lanjut
: Swakarya Mula/Madya/Lanjut
: Swasembada
Mula/Madya/Lanjut
Mekarwangi, ....................................
Kepala Desa Mekarwangi
YADI SURYADI S.Sy
93

Monografi DESA TAHUN 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monografi DESA TAHUN 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran V

LAMPIRAN V: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

PROFIL DESA MEKARWNAGI

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA

1. PROPIL TAHUN 2016

Kepala Desa Mekarwangi

YADI SURYADI S.Sy

DATA POTENSI DESA MEKARWANGI

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

Sebelah utara LANGEN SARI LEMBANG

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Sudah ada/belum ada - Sudah ada

2. Luas wilayah menurut penggunaan

TANAH FASILITAS UMUM

4. Jenis dan kesuburan tanah

Tingkat erosi tanah

B.1. TANAMAN PANGAN

1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian .............keluarga

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

B.1 Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman Luas Hasil panen

1. Pemilikan Lahan Perkebunan

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

3. Pemasaran Hasil Perkebunan

1. Luas Lahan Menurut Pemilikan

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

5. Pemasaran Hasil Ternak

5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

Milik masyarakat umum ....................... ha

1. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

2. Jenis ikan dan produksi

3. Pemasaran Hasil Perikanan

1. Jenis dan deposit bahan galian

2. Produksi bahan galian

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

4. Pemasaran Hasil Galian

H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air

2. Sumber Air Bersih

3. Kualitas Air Minum

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Taman Kota ada/ tidak ada - M² Aktif/Pasif

II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

B. JUMLAH PENDUDUK MENURUT USIA

C. PENDIDIKAN MENURUT USIA

D. MATA PENCAHARIAN POKOK

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

CACAT MENTAL orang orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

III. POTENSI KELEMBAGAAN

Tingkat Pendidikan Aparat Desa SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Keberadaan LKD Ada/tidak - Aktif/tidak

Dasar hukum pembentukan