Master Kuesioner Profil Desa

LEMBAR KUISIONER DATA PROFIL DESA
KABUPATEN GAYO LUES

TAHUN 2016
DESA : ............................................................
KECAMATAN : ............................................................
KABUPATEN/KOTA : Gayo Lues
PROVINSI : Aceh
HARI/TANGGAL : ............................................................
TAHUN : ............................................................
NAMA ENUMERATOR : ............................................................
PEKERJAAN : ............................................................
JABATAN : ............................................................
TELPON/HP : ............................................................
ENUMERATOR : ............................................................
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
Kepala Desa,
.....................................................
Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 1
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
(Diisi sesuai dengan batasan wilayah Desa)
1. a. Batas Wilayah
Batas Desa/Kelurahan Kecamatan
Sebelah utara
Sebelah selatan
Sebelah timur
Sebelah barat
1. b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah
2. Luas wilayah menurut penggunaan

(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan luas area penggunaan)
Uraian Wilayah Keterangan Luas
Luas pemukiman ha/m2
Luas persawahan ha/m2
Luas perkebunan ha/m2
Luas kuburan ha/m2
Luas pekarangan ha/m2
Luas taman ha/m2
Perkantoran ha/m2
Luas prasarana umum lainnya ha/m2
Total luas ha/m2
TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis ha/m2
Sawah tadah hujan ha/m2
Sawah pasang surut ha/m2
……………………. ha/m2
Total luas ha/m2
TANAH KERING
Tegal/ladang ha/m2
Pemukiman ha/m2
Pekarangan ha/m2
............................ ha/m2
Total luas ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa ha/m2
Pasang surut ha/m2
Lahan gambut ha/m2
Situ/waduk/danau ha/m2
.............. ha/m2
Total luas ha/m2
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat ha/m2
Tanah perkebunan negara ha/m2
Tanah perkebunan swasta ha/m2
Tanah perkebunan perorangan ha/m2
.............................. ha/m2
Total luas ha/m2
TANAH FASILITAS UMUM

Kas Desa/Kelurahan: ha/m2
a. Tanah bengkok/umum yang ha/m2
dikelola oleh perangkat desa
b. Tanah titi sara/tanah umum yang ha/m2
dikelola oleh masyarakat
c. Kebun desa ha/m2
d. Sawah desa ha/m2
Lapangan olahraga ha/m2
Perkantoran pemerintah ha/m2
Ruang publik/taman kota ha/m2
Tempat pemakaman desa/umum ha/m2
Tempat pembuangan sampah ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi ha/m2
Pertokoan ha/m2
Fasilitas pasar ha/m2
Terminal ha/m2
Jalan ha/m2
Daerah tangkapan air ha/m2
Usaha perikanan ha/m2
Sumber Mata Air ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ha/m2
..................... ha/m2
Total luas ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung ha/m2
Hutan produksi ha/m2
a. Hutan produksi tetap ha/m2
b. Hutan terbatas ha/m2
Hutan konservasi ha/m2
Hutan adat ha/m2
Hutan asli ha/m2
Hutan sekunder/satu jenis ha/m2
Hutan buatan ha/m2
Hutan suaka ha/m2
a. Suaka alam ha/m2
b. Suaka margasatwa ha/m2
Hutan rakyat ha/m2
Total luas ha/m2
3. Iklim
(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan)
Uraian Keterangan
Curah hujan Mm/detik
Jumlah bulan hujan Bulan
bulan Kelembapan Bulan
Suhu rata-rata harian 0C (derajat celcius)
Tinggi tempat dari permukaan laut Mdpl (meter diatas permukaan laut)
4. Jenis dan Kesuburan Tanah

(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan)
Uraian Keterangan
Warna tanah (Sebagian besar)
Tekstur tanah
Tingkat kemiringan tanah Derajat
Lahan kritis ha/m2
Lahan terlantar ha/m2
Tingkat Erosi Tanah

Luas tanah erosi ringan ha/m2
Luas tanah erosi sedang ha/m2
Luas tanah erosi berat ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi ha/m2
5. Topografi
(Diisi sesuai dengan pilihan (V) lalu angka pada keterangan luas)
Keterangan
Uraian Keterangan Luas
Ya Tidak
Bentangan wilayah Desa/kelurahan ha/m2
Dataran rendah ha/m2
Desa/kelurahan berbukit-bukit ha/m2
Desa/kelurahan dataran ha/m2

tinggi/pegunungan
Desa/kelurahan lereng gunung ha/m2
Desa/kelurahan aliran sungai ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai ha/m2
Letak
(pilih salah satu pada keterangan dengan tanda (V) dan Keterangan Luas dengan Angka)
Uraian Keterangan
Keterangan Luas
Ya Tidak
Desa/kelurahan kawasan ha/m2
perkantoran
Desa/kelurahan kawasan ha/m2
pertokoan/bisnis
Desa/kelurahan kawasan campuran ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan hutan ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka ha/m2
Kelurahan kawasan wisata ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan ha/m2
provinsi lain
Desa/Kelurahan perbatasan dengan ha/m2
kabupaten lain
Desa/Kelurahan perbatasan antar ha/m2
kecamatan lain
Desa/kelurahan DAS/bantaran ha/m2
sungai
Desa/kelurahan rawan banjir ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir ha/m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa ha/m2
bumi
Orbitasi
(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan dan pilihan(V) pada
ada/tidak)
Uraian Keterangan
Jarak ke ibukota Kecamatan Km
Lama jarak tempuh ke ibukota Kecamatan dengan Jam
berjalan kaki atau kendaraan non motor
Lama jarak tempuh ke ibukota Kecamatan dengan Jam
kendaraan bermotor
Kendaraan umum ke ibukota Kecamatan ada tidak
unit
Uraian Keterangan
Jarak ke ibukota Kabupaten Km
Lama jarak tempuh ke ibukota Kabupaten dengan Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Lama jarak tempuh ke ibukota Kabupaten dengan Jam
kendaraan bermotor

Kendaraan umum ke ibukota Kabupaten/Kota ada tidak
unit
(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan dan pilihan(V) pada

ada/tidak)
Uraian Keterangan
Jarak ke ibukota Provinsi Km
Lama jarak tempuh ke ibukota Provinsi dengan Jam
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibukota Provinsi dengan berjalan
kaki atau kendaraan non bermotor Jam
Kendaraan umum ke ibukota Provinsi ada tidak
unit
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan lahan pertanian tanaman pangan
(Diisi sesuai dengan jumlah Kepala Keluarga/KK)
Keterangan
Uraian Kepemilikan
Jumlah
- Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Keluarga
- Tidak memiliki Keluarga
- Memiliki kurang 10 ha Keluarga
- Memiliki 10 - 50 ha Keluarga
- Memiliki lebih dari 100 ha Keluarga
- Jumlah total keluarga petani Keluarga
2. Luas dan hasil produksi tanaman pangan menurut komoditas Tahun ini
(Diisi sesuai dengan angka)
Uraian Produksi Keterangan Hasil
Keterangan Luas Lahan
Tanaman Produksi
Jagung Ha Ton/Ha
Jagung Manis Ha Ton/Ha
Kacang kedelai Ha Ton/Ha
Kacang tanah Ha Ton/Ha
Kacang panjang Ha Ton/Ha
Kacang mede Ha Ton/Ha
Kacang merah Ha Ton/Ha
Padi sawah Ha Ton/Ha
Padi ladang Ha Ton/Ha
Ubi kayu Ha Ton/Ha
Ubi jalar Ha Ton/Ha
Cabe Ha Ton/Ha
Bawah merah Ha Ton/Ha
Bawang putih Ha Ton/Ha
Tomat Ha Ton/Ha
Sawi Ha Ton/Ha
Kentang Ha Ton/Ha
Kubis Ha Ton/Ha
Mentimun Ha Ton/Ha
Buncis Ha Ton/Ha
Brocoli Ha Ton/Ha
Terong Ha Ton/Ha
Bayam Ha Ton/Ha
Kangkung Ha Ton/Ha
Kacang turis Ha Ton/Ha
Umbi-umbian lain Ha Ton/Ha
Selada Ha Ton/Ha
Wortel Ha Ton/Ha
Tumpang Sari Ha Ton/Ha
Jumlah Total Ha Ton/Ha
3. Jenis Komoditas Buah-buahan Yang Dibudidayakan

a. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Uraian Kepemilikan Keterangan Jumlah
- Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Keluarga
- Jumlah total keluarga perkebunan Keluarga
b. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Uraian Produksi Keterangan Luas Lahan Keterangan Hasil
Tanaman Produksi
Jeruk Ha Ton/Ha
Alpokat Ha Ton/Ha
Mangga Ha Ton/Ha
Rambutan Ha Ton/Ha
Manggis Ha Ton/Ha
Buah naga Ha Ton/Ha
Pepaya Ha Ton/Ha
Durian Ha Ton/Ha
Sawo Ha Ton/Ha
Duku Ha Ton/Ha
Pisang Ha Ton/Ha
Markisa Ha Ton/Ha
Lengkeng Ha Ton/Ha
Semangka Ha Ton/Ha
Limau Ha Ton/Ha
Jeruk nipis Ha Ton/Ha
Melon Ha Ton/Ha

Jambu air Ha Ton/Ha
Nangka Ha Ton/Ha
Sirsak Ha Ton/Ha
Kedondong Ha Ton/Ha
Terong belanda Ha Ton/Ha
Melinjo Ha Ton/Ha
Nenas Ha Ton/Ha
Jambu klutuk Ha Ton/Ha
Strowbery Ha Ton/Ha
Jumlah Total Ha Ton/Ha
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

(Pilih salah satu dengan tanda (V) pada keterangan ya/tidak)
Kondisi Pemasaran Keterangan (Ya/Tidak)
Dijual langsung ke konsumen ya tidak
Dijual ke pasar ya tidak
Dijual melalui KUD ya tidak
Dijual melalui pengepul ya tidak
Dijual melalui pengumpul ya tidak
Dijual ke lumbung Desa/BUMDES ya tidak
Tidak dijual/untuk kebutuhan ya tidak
sendiri
b.2 Tanaman Apotik Hidup Dan Sejenisnya

Jenis Tanaman Luas Lahan Hasil Panen
Jahe ha ton/ha/thn
Kunyit ha ton/ha/thn
Lengkuas ha ton/ha/thn
Mengkudu ha ton/ha/thn
Temulawak ha ton/ha/thn
Daun Sirih ha ton/ha/thn
Kayu manis ha ton/ha/thn
Mahkota dewa ha ton/ha/thn
Akar wangi ha ton/ha/thn
Kencur ha ton/ha/thn
Jamur ha ton/ha/thn
ha ton/ha/thn

C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
Keterangan
Uraian Kepemilikan
Jumlah
- Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Keluarga
- Jumlah total keluarga perkebunan Keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Ha/m2
Total Luas Perkebunan Ha/m2
2. Luas Dan Hasil Perkebunan Menurut Jenis Komoditas

SWASTA/NEGARA RAKYAT
JENIS Luas Hasil Luas Hasil
(Ha) Kw/Ha) (Ha) (Kw/Ha)
Kelapa
Kelapa sawit
Kopi
Cengkeh
Coklat
Pinang
Lada
Karet
Tembakau
Pala
Vanili
Tebu
Kapuk
Kemiri
Sere Wangi
Jumlah
3. Pemasaran Hasil Perkebunan

(pilih salah satu dengan tanda (V) pada keterangan Ya/Tidak)
Kondisi Pemasaran Keterangan (Ya/Tidak)
Tidak dijual/untuk kebutuhan sendiri ya tidak

D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Status Kepemilikan Jumlah
Milik Negara Ha
Milik Adat/Ulayat Ha
Perhutani/Instansi Sektoral Ha
Milik masyarakat perorangan Ha
Total Ha
2. Hasil Hutan
Jenis Hasil Hutan Jumlah Jenis Hasil Hutan Jumlah
Kayu M3/th Kayu gaharu ton/th
Madu lebah liter/th Sarang burung ton/th
Rotan ton/th Meranti M3/th
Damar ton/th Kayu besi M3/th
Bambu M3/th Kayu ulin M3/th
Jati M3/th Kemenyan ton/th
Nilam ton/th Gambir ton/th
Sagu ton/th Gula aren/Panguh ton/th
Mahoni M3/th ton/th
3. Kondisi Hutan
(Diisi dengan angka)
Uraian Baik Rusak Total
Hutan Produksi Ha Ha Ha
Hutan Lindung Ha Ha Ha
Hutan Suaka Ha Ha Ha
Margasatwa
Hutan Suaka Alam Ha Ha Ha
Ha Ha Ha
4. Dampak Yang Timbul Dari Pengolahan Hutan

Uraian Keterangan (Ya / Tidak)
Pencemaran Udara ya tidak
Pencemaran Air ya tidak
Longsor/Erosi ya tidak
Kerusakan Biotama/Plasma Nutfah Hutan ya tidak
Kemusnahan Flora, Fauna dan Satwa Langka ya tidak
Hilangnya Sumber Mata Air ya tidak
Kebakaran hutan ya tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air ya tidak
Berubahnya fungsi hutan ya tidak
Terjadinya lahan kritis ya tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) ya tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan ya tidak

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan
E. PETERNAKAN
1. Jenis Populasi Ternak
Perkiraan Jumlah
Jenis Ternak Jumlah Pemilik
Populasi
Sapi orang ekor
Kerbau orang ekor
Ayam kampung orang ekor
Jenis ayam broiler orang ekor
Bebek orang ekor
Kuda orang ekor
Kambing orang ekor
Domba/Biri-biri orang ekor
Angsa orang ekor
Burung puyuh orang ekor
Kelinci orang ekor
Burung walet orang ekor
Anjing orang ekor
Kucing orang ekor
Burung Murai orang ekor
Burung kakatua orang ekor
Burung beo orang ekor
Burung langka lainnya orang ekor
orang ekor
2. Produksi Peternakan
Jenis Produksi Jumlah
Susu kg/th
Kulit M/Th
Telur kg/th
Daging kg/th
Madu Ltr/th
Ayam Pedaging/Ras ekor/th
Bulu kg/th
Burung walet kg/th
Cinderamata unit/th
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Uraian Ketersediaan Pakan Keterangan
Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Ha
Produksi hijauan makanan ternak Ton/Ha
Luas lahan gembalaan Ha
Dipasok dari luar desa Ton
4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Uraian Hasil Produksi Jumlah Pemilik
Dendeng orang
Abon orang
Penyamakan Kulit orang
Madu Lebah orang
Biogas orang
Telur Asin orang
Krupuk Kulit orang
Kerajinan tangan (handy craft) orang
5. Ketersediaan Lahan Pemeliharaan Ternak/Padang Penggembalaan

Uraian Kepemilikan Keterangan Luas
Milik masyarakat umum Ha
Milik perusahaan peternakan Ha
Milik perorangan Ha
Sewa pakai Ha
Milik pemerintah Ha
Milik masyarakat adat Ha
6. Pemasaran Hasil Ternak

F. PERIKANAN
1. Jenis Dan Sarana Produksi Budidaya Ikan Air Tawar
(Diisi dengan dengan angka)
Jenis Sarana Produksi Kapasitas Produksi
Kolam/Empang Ha/m2 Ton/ha/th
Danau Ha/m2 Ton/ha/th
Sungai Ha/m2 Ton/ha/th
Sawah Ha/m2 Ton/ha/th
2. Jenis Ikan dan Produksi

(Diisi dengan dengan angka)
Uraian Kapasitas
Produksi
Mas ton/th
Mujair ton/th
Lele ton/th
Belut ton/th
ton/th
3. Pemasaran Hasil Perikanan

G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan Deposit Bahan Galian
Uraian Jenis Bahan Galian Keterangan (Ya/Tidak)
Batu kali Ya Tidak
Batu gunung Ya Tidak
Batu kapur Ya Tidak
Pasir Ya Tidak
Emas Ya Tidak
Pasir batu Ya Tidak
Timah Ya Tidak
Tanah Liat Ya Tidak
Ya Tidak
2. Produksi Bahan Galian


Batu kali Ya Tidak
Batu kapur Ya Tidak
Pasir Ya Tidak
Emas Ya Tidak
Pasir batu Ya Tidak
Timah Ya Tidak
Tanah Liat Ya Tidak
3. Kepemilikan Dan Pengelolaan Bahan Galian

Batu kali Ya Tidak
Batu kapur Ya Tidak
Pasir Ya Tidak
Emas Ya Tidak
Pasir batu Ya Tidak
Timah Ya Tidak
Tanah Liat Ya Tidak
4. Pemasaran Hasil Produksi Galian

Uraian Keterangan (Ya/Tidak)
Tidak dijual/untuk kebutuhan ya tidak
sendiri
H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air Dan Sumber Daya Air
Uraian Potensi Keterangan
Sungai Debit : l/detik (liter per detik)
Danau Volume : M3 (Meter kubik)
Mata Air Debit : l/detik (liter per detik)
Bendungan Volume : M3 (Meter kubik)
Embung/Penampung Air Volume : M3 (Meter kubik)
2. Sumber Air Bersih

(Diisi dengan angka serta tanda (V) pada kondisi Baik/Rusak)
Jenis Jumlah Pemanfaat Kondisi (Baik/Rusak)
Mata air unit KK Baik Rusak
Sumur gali unit KK Baik Rusak
Sumur pompa unit KK Baik Rusak
Hidran umum unit KK Baik Rusak
PAM unit KK Baik Rusak
Pipa unit KK Baik Rusak
Sungai unit KK Baik Rusak
Embung unit KK Baik Rusak
Bak penampung air unit KK Baik Rusak
hujan
Depot isi ulang unit KK Baik Rusak
Sumber lain unit KK Baik Rusak
3. Kualitas Air Minum

(Diisi dengan tanda (V) pada kondisi Baik/Rusak)
Uraian Sumber Air Minum Kondisi (Baik/Rusak)
Mata air Baik Rusak
Sumur gali Baik Rusak
Sumur pompa Baik Rusak
Hidran umum Baik Rusak
PAM Baik Rusak
Pipa Sungai Baik Rusak
Bak penampung air hujan Baik Rusak
Depot isi ulang Baik Rusak
Baik Rusak
4. Sungai
(Diisi dengan angka serta tanda (V) pada keterangan Ya/Tidak)
Uraian Sungai Keterangan
Jumlah sungai Unit
Kondisi : Keterangan (Ya /
Tidak)
- Tercemar ya tidak
- Pendangkalan/pengendapan lumpur tinggi ya tidak
Keruh
- Jernih dan Tidak tercemar/memenuhi baku ya tidak
mutu air
- Berkurangnya biota sungai ya tidak
- Kering ya tidak
5. Air Panas
(Diisi dengan angka pada jumlah serta tanda (V) kepemilikan)
Pemanfaatan Kepemilikan/Pengelolaan

Adat/
Sumber Jumlah Lokasi Pemda Swasta
Perorangan
Gunung Berapi lokasi
Geiser lokasi
lokasi
lokasi
I. KUALITAS UDARA
(Diisi dengan angka pada jumlah serta tanda (V) polutan,efek dan
kepemilikan)
Jumlah Polutan Efek Kepemilikan
Lokasi
Sumber Sumber
Pencem Terhadap Peroran
ar Kesehatan Pemda Swasta
Pencemar gan
Pabrik (kapur, marmer, dll)
Kendaraan bermotor
Pembakaran hutan/lahan
gambut
J. KEBISINGAN
(Diisi dengan tanda (V) dan tulisan Baik/Buruk pada efek terhadap penduduk)
Tingkat Kebisingan Ekses Sumber Kebisingan Efek Terhadap
Dampak Penduduk
Kebisingan
Kebisingan Tinggi
Kebisingan sedang
Kebisingan Ringan
Tidak Bising
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
(Diisi dengan tanda (V) pada keberdadaan dan pemanfaatan, angka pada
luas)
Ruang
Keberadaan Luas(M2) Tingkat Pemanfaatan
Publik/Taman
Taman Bermain Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Hutan Kota Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Taman Desa Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Tanah Kas Desa Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Tanah Adat Ada Tidak Ada Aktif Pasif
- Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Jumlah Total Luas
L. POTENSI WISATA

(Diisi dengan tanda (V) pada keberdadaan dan pemanfaatan, angka pada
luas)
Lokasi/Tempat/Area Luas
Keberadaan Tingkat Pemanfaatan
Wisata (ha)
Sungai Ada Tidak Ada Aktif Pasif
(Wisata Sungai)
Danau (Wisata Air, Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Hutan Wisata, Situs
Purbakala, dll)
Gunung Ada Tidak Ada Aktif Pasif
(wisata Hutan,Taman
Nasional, dll)
Agrowisata Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Hutan Khusus Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Goa Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Cagar Budaya Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Arung Jeram Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Situs Sejarah, dan Ada Tidak Ada Aktif Pasif
museum
Air Terjun Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Padang Savana, Ada Tidak Ada Aktif Pasif
(wisata Padang
Savana)
Ada Tidak Ada Aktif Pasif
II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

A. JUMLAH
Laki-laki orang
Perempuan orang
Total orang
Jumlah Kepala Keluarga KK
Kepadatan Penduduk per KM
B. USIA
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Usia Usia
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
0-12 bulan 39 tahun
1 tahun 40 tahun
2 tahun 41 tahun
3 tahun 42 tahun
4 tahun 43 tahun
5 tahun 44 tahun
6 tahun 45 tahun
7 tahun 46 tahun
8 tahun 47 tahun
9 tahun 48 tahun
10 tahun 49 tahun
11 tahun 50 tahun
12 tahun 51 tahun
13 tahun 52 tahun
14 tahun 53 tahun
15 tahun 54 tahun
16 tahun 55 tahun
17 tahun 56 tahun
18 tahun 57 tahun
19 tahun 58 tahun
20 tahun 59 tahun
21 tahun 60 tahun
22 tahun 61 tahun
23 tahun 62 tahun
24 tahun 63 tahun
25 tahun 64 tahun
26 tahun 65 tahun
27 tahun 66 tahun
28 tahun 67 tahun
29 tahun 68 tahun
30 tahun 69 tahun
31 tahun 70 tahun
32 tahun 71 tahun
33 tahun 72 tahun
34 tahun 73 tahun
35 tahun 74 tahun
36 tahun 75 tahun
37 tahun Lebih dari 75
38 tahun Total
C. PENDIDIKAN

(Diisi dengan angka “perhatikan dengan jumlah penduduk berdasarkan usia di
halaman sebelumnya dan jumlah penduduk desa secara keseluruhan, harus
sesuai)
Laki-laki Perempuan
Tingkatan Pendidikan
(orang) (orang)
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat
Tamat SD/sederajat
Jumlah usia 12 - 56 tahun tidak tamat SLTP
Jumlah usia 18 - 56 tahun tidak tamat SLTA
Tamat SMP/sederajat
Tamat SMA/sederajat
Tamat D-1/sederajat
Tamat D-2/sederajat
Tamat D-3/sederajat
Tamat S-1/sederajat
Tamat S-2/sederajat
Tamat S-3/sederajat
Tamat SLB A
Tamat SLB B
Tamat SLB C
Jumlah
D. MATA PENCAHARIAN POKOK

(Diisi dengan angka “perhatikan dengan jumlah penduduk di bagian
sebelumnya)
Laki-laki Perempuan
Jenis Pekerjaan
(orang) (orang)
Petani
Buruh tani
Buruh migran
Pegawai Negeri Sipil
Pengrajin industri rumah tangga
Pedagang keliling
Peternak
Montir/bengkel mobil
Dokter swasta
Bidan swasta
Perawat swasta
Dosen swasta
Pembantu rumah tangga
PNS
TNI
POLRI
Pensiunan PNS/TNI/POLRI
Pengusaha kecil dan menengah
Pengusaha besar
Pengacara
Notaris
Dukun kampung terlatih
Jasa pengobatan alternatif
Seniman/artis
Karyawan perusahaan swasta
Karyawan perusahaan pemerintah
Jumlah
Jumlah Total
E. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN
(Diisi dengan angka “perhatikan dengan jumlah penduduk dihalaman bagian
sebelumnya harus sesuai)
Laki-laki Perempuan
Agama
(orang) (orang)
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Aliran Kepercayaan lainnya :
Jumlah
Jumlah Total
F. KEWARGANEGARAAN
(Diisi dengan angka “perhatikan dengan jumlah penduduk dihalaman
bagian sebelumnya harus sesuai)
Laki-laki Perempuan
Kewarganegaraan
(orang) (orang)
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Jumlah
Jumlah Total

G. ETNIS
Laki-laki Perempuan
Etnis
(orang) (orang)
Gayo
Alas
Aceh
Minang
Batak
Nias
Melayu
Jawa
Lainnya :
Jumlah
Jumlah Total
H. CACAT MENTAL DAN FISIK

Laki-laki Perempuan
Cacat Fisik
(orang) (orang)
Tuna rungu
Tuna wicara
Tuna netra
Lumpuh
Sumbing
Cacat kulit
Cacat fisik/tuna daksa lainnya
Jumlah
Jumlah Total

Laki-laki Perempuan
Cacat Mental
(orang) (orang)
Idiot
Gila
Stress
Autis
Jumlah
Jumlah Total

I. KUALITAS TENAGA KERJA
Laki-laki Perempuan
Tenaga Kerja
(orang) (orang)
Penduduk usia 18 - 56 tahun
Penduduk usia 18 - 56 tahun yang bekerja
Penduduk usia 18 - 56 tahun yang belum
atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 - 6 tahun
Penduduk masih sekolah 7 - 18 th
Penduduk usia 56 tahun ke atas
Angkatan kerja
Jumlah
Jumlah Total

III. POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
Pemerintahan Desa
Uraian Keterangan
Dasar hukum pembentukan
Keputusan
Pemerintah Desa
Keputusan
BPK
Jumlah aparat
orang
pemerintahan Desa
Jumlah perangkat Desa orang
(Diisi dengan tanda (V) pada keterangan ada/tidak ada dan aktif/pasif pada salah satu pilihan)
Uraian Keterangan (ada/tidak ada , aktif/pasif)
Kepala Desa ada tidak ada aktif pasif
Sekretaris Desa ada tidak ada aktif pasif
Kepala Urusan Pemerintahan ada tidak ada aktif pasif
Kepala Urusan ada tidak ada aktif pasif
Pembangunan
Pemberdayaan Masyarakat
Kesejahteraan Rakyat
Kepala Urusan Umum ada tidak ada aktif pasif
Kepala Urusan Keuangan ada tidak ada aktif pasif
Kepala Urusan Kadus ada tidak ada aktif pasif
Kepala ada tidak ada aktif pasif
Urusan..-...........................
Uraian Keterangan
Jumlah Staf orang
Jumlah Dusun di dusun/lingkungan
Desa/Lingkungan
Dusun.....................................
Dusun.....................................
Dusun.....................................
Dusun.....................................
Tingkat Pendidikan Aparat Desa

Keterangan :
Aparat Desa
(1.SD 2.SMP 3.SMA 4.D3 5.S1 6.S2)
Kepala Desa
Sekretaris Desa
Kepala Urusan Pemerintahan
Kepala Urusan
Pembangunan
Kepala Urusan
Pemberdayaan Masyarakat
Kepala Urusan
Kesejahteraan Rakyat
Kepala Urusan Umum
Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan .-...................
Badan Permusyawaratan Kampung

(Diisi dengan tanda (V) pada pilihan keterangan dan angka pada jumlah
orang)
Keterangan (ada/tidak ada ,
Uraian
aktif/pasif)
ada tidak aktif pasif
Keberadaan BPK
ada
Jumlah anggota BPK orang
Diisi dengan tulisan nama dan keterangan pendidikan)

Tingkat Pendidikan
(Keterangan :
Nama Pengurus BPK
1.SD 2.SMP 3.SMA 4.D3
5.S1 6.S2)
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Anggota Nama :
Anggota Nama :
Anggota Nama :
Anggota Nama :
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya)
BUMK unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
Jenis Kegiatan

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya
Lembaga Adat unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Kelompok Tani unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Karang Taruna unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Organisasi Keagamaan unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

PKK unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Posyandu unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Yayasan unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Panti unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

LKMD/LKMK unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Lembaga Kemasyarakatan
Kampung
unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Organisasi Profesi
unit organisasi
Lainnya
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Oraganisasi Pemuda
unit organisasi
Lainnya
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Oraganisasi Bapak-bapak unit organisasi
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan

Kelompok Gotong
unit organisasi
Royong
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Jenis Kegiatan
C. LEMBAGA EKONOMI
1. Usaha Lembaga Ekonomi dan Unit Usaha Desa
(Diisi dengan angka pada jumlah )
Jumlah
Lembaga Ekonomi dan Unit Usaha Jumlah
Jumlah/unit pengurus dan
Desa/Kelurahan kegiatan
anggota
Koperasi Unit Desa
Koperasi Simpan Pinjam
Kelompok Simpan Pinjam Perempuan
BUMDES
Total
2. Usaha Jasa Lembaga

Jasa Lembaga Keuangan/ Jumlah
Leasing unit
Jasa Asuransi
Lembaga Keuangan Non Bank
Lembaga Keuangan Mikro
Bank Umum/Unit
Bank Perkreditan Rakyat
Pegadaian
Bank Pemerintah/Daerah
Total

3. Usaha Industri Kecil Menengah
Jumlah
Industri Kecil dan Menengah
unit
Industri makanan
Industri alat rumah tangga
Industri material bahan bangunan
Industri alat pertanian
Industri kerajinan
Rumah makan dan restoran
Total
4. Usaha Jasa Pengangkutan

(Diisi dengan angka pada jumlah,kapasitas dan tenaga kerja )
Jumlah Tenaga
Jumlah Kapasita
Usaha Jasa Pengangkutan Pemilik Kerja
(Unit) s (orang)
(orang) (orang)
Jumlah pemilik angkutan
desa/perkotaan
Angkutan antar kota/Provinsi
5. Usaha Jasa Dan Perdagangan

(Diisi dengan angka pada jumlah,keterangan jenis dan angka pada tenaga
kerja )
Jenis produk yg
Tenaga
Jumlah diperdagangkan
Usaha Jasa Dan Perdagangan Kerja
(unit) (umum-sayuran-barang
(orang)
jasa-tambang-dll)
Pasar hasil bumi/tradisional/harian
Pasar Mingguan
Pasar Kaget/Pasar Khusus
(mis. Pasar ternak)
Kios/warung masyarakat
Swalayan/mini market
Warung serba ada
Kedei klontong
Usaha peternakan
Usaha perikanan
Usaha bengkel/services Sp. motor
Bengkel cat mobil
Bengkel Las
Usaha bengkel mobil/service mobil
Panglong/ Usaha Pengalohan kayu
Apotik/Toko Obat
Kilang Padi
Kilang Padi Keliling
Total

6. Usaha Jasa Hiburan
(Diisi dengan angka pada jumlah,keterangan jenis jasa dan angka pd tenaga
kerja )
Tenaga
Jumlah
Usaha Jasa Hiburan Jasa yang dijual kerja
(Unit)
terserap
Group musik/band/keyboard
Group lawak
Group tari saman
Group Tari bines
Total
7. Usaha jasa gas-listrik-BBM dan Air

kerja )
Tenaga
Usaha jasa gas-listrik-BBM dan Jumlah
Jasa yang dijual kerja
Air (Unit)
terserap
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik
SPBU
Pangkalan Minyak Tanah
Kios BBM
Pengecer Gas dan Bahan Bakar
Minyak
Usaha air minum kemasan/isi ulang
Total
8. Usaha Jasa Keterampilan

kerja )
Tenaga
Jumlah
Jasa Keterampilan Jasa yang dijual kerja
(Unit)
terserap
Tukang Kayu
Tukang Batu
Tukang Jahit/Bordir
Tukang Cukur/pangkas
Tukang Service Elektronik
Tukang Besi
Tukang Gali Sumur
Tukang Pijat/Urut/Pengobatan
Salon Kecantikan
Total

9. Usaha Jasa Hukum & Konsultasi
(Diisi dengan dengan pada jumlah,keterangan jenis jasa dan angka pd tenaga
kerja )
Tenaga
Jumlah Jenis Layanan
Jasa Hukum & Konsultasi kerja
(unit) (unit)
terserap
Notaris
Pengacara/Advokat
Konsultan Manajemen
Konsultan Teknis
Pejabat Pembuat Akta Tanah
Total
10. Usaha Jasa Penginapan

kerja )
Tenaga
Jasa Penginapan kerja
(unit) (unit)
terserap
Losmen
Wisma
Asrama
Sewa Kamar Kos
Kontrakan Rumah
Mess
Hotel
Total
11. Usaha Jasa Kesehatan dan Pengobatan

kerja )
Tenaga
Jasa Kesehatan dan Pengobatan kerja
(unit) (unit)
terserap
Bidan Kampung
Dukun Beranak
Tukang Urut
Pengobatan Alternatif
Total

D. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
(Diisi dengan angka pada jumlah,Terdaftar/Akreditas pada status (pilih sah
satu), pilih salah satu dengan tanda (v) pd kepemilikan)
Kepemilikan Jlh
Sta Jlh
Nama Jlh Pemerin Swasta Desa/Kel Tenaga
tus Siswa
tah Pengajar
PAUD
TK
SD/sederajat
SMP/sederajat
SMA/sederajat
PTN
SLB
Total
2. Pendidikan Formal Keagamaan

Kepemilikan Jlh Jlh
Nama Jlh Status Tenaga Siswa
Pemerintah Swasta DLL
Pengajar
Sekolah
Islam/Pesantren
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpres
Perguruan
Tinggi
Total
3. Pendidikan Non Formal/Kursus

Status Kepemilikan
Jlh Tenaga
Nama Jlh (Terdaftar/ (Pemerintah/ Jlh Siswa
Kerja
Terakreditasi) Yayasan/DLL)
Komputer
Seni Musik
Menjahit
Bahasa
Mesin
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
Total
E. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
(Diisi dengan tanda (V) pd salah satu jawabab ada/tidak ada dan aktif/pasif)
Pemangku adat ada tidak ada aktif pasif
Kepengurusan adat ada tidak ada aktif pasif
2. Simbol Adat
(Diisi dengan tanda (V) pd salah satu jawabab ada/tidak ada)
Keterangan
Uraian
(Ada/Tidak ada)
Rumah adat ada tidak ada
Barang pusaka ada tidak ada
Naskah-naskah ada tidak ada
3. Jenis Kegiatan Adat

(Diisi dengan tanda (V) pd salah satu jawabab ada/tidak ada)
Keterangan
Uraian
(Ada/Tidak ada)
Musyawarah adat ada tidak ada
Sanksi Adat ada tidak ada
Upacara adat perkawinan ada tidak ada
Upacara adat kematian ada tidak ada
Upacara adat kelahiran ada tidak ada
Upacara adat dalam bercocok tanam ada tidak ada
Upacara adat bidang perikanan ada tidak ada
Upacara adat bidang kehutanan ada tidak ada
Upacara adat dalam pengelolaan sumber daya ada tidak ada
alam
Upacara adat dalam pembangunan rumah ada tidak ada
Upacara adat dalam penyelesaian ada tidak ada
masalah/konflik
F. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
(Diisi dengan angka pada jumlah dan dengan tanda (V) pd salah satu jawabab
ada/tidak ada)
Uraian Keterangan
Keberadaan hansip dan linmas ada tidak ada
Jumlah anggota hansip Orang
Jumlah anggota satgas linmas Orang
Pelaksanaan SISKAMLING ada tidak ada

Jumlah Pos Kamling Unit
2. Satpam Swakarsa
ada/tidak ada)
Uraian Keterangan
Keberadaan SATPAM SWAKARSA ada tidak ada
Jumlah anggota Orang
Nama organisasi induk/pemilik
Keberadaan organisasi keamanan ada tidak ada
lainnya
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI-POLRI dalam Bidang

TRANTIBLINMAS
ada/tidak ada)
Uraian Keterangan
Mitra Koramil/TNI ada tidak ada
Jumlah kegiatan kegiatan.
Jenis Kegiatan :
Uraian Keterangan
Babinkamtibmas/POLRI ada tidak ada
Jumlah kegiatan kegiatan.
Jenis Kegiatan :

IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA
A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

1. Prasarana Transportasi Darat
(Diisi dengan angka pada keterangan Baik dan Rusak)
Baik Rusak
Jenis Sarana dan Prasarana
(km/unit) (km/unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan
sirtu/Pengerasan
Panjang jalan
konblok/semen/beton
Total
1.2. Jalan antar Baik Rusak
Desa/Kelurahan/Kecamatan (km/unit) (km/unit)
Panjang jalan aspal
Panjang jalan tanah
Panjang jalan
sirtu/Pengerasan
Panjang jalan
konblok/semen/beton
Total
1.3. Jalan Kabupaten yang Baik Rusak
melewati Desa/Kelurahan (km/unit) (km/unit)
Panjang jalan aspal
Panjang jalan tanah
Panjang jalan
sirtu/Pengerasan
Panjang jalan
konblok/semen/beton
Total
1.4. Jalan Provinsi yang Baik Rusak
Panjang jalan aspal

Panjang jalan tanah
Panjang jalan
sirtu/Pengerasan
Panjang jalan
konblok/semen/beton
Total
(Diisi dengan angka pada keterangan Baik dan Rusak)

1.5. Jalan Negara yang Baik Rusak
Panjang jalan aspal
Panjang jalan tanah
Panjang jalan
sirtu/Pengerasan
Panjang jalan
konblok/semen/beton
Total
1.6. Jembatan Baik Rusak
Desa/Kelurahan (unit) (unit)
Jumlah jembatan beton
Jumlah jembatan besi
Jumlah jembatan kayu
Total
1.7. Prasarana Angkutan Keterangan
Darat (jumlah angka untuk unit)
Jumlah pangkalan ojek unit
Terminal bis/angkutan unit
Total unit
2. Sarana Transportasi Darat

(Diisi dengan pilihan ada/tidak ada dengan tanda (V) dan angka pd jumlah
unit)
Uraian Jenis Keterangan
Ket. Jumlah
Transportasi Darat (ada/tidak ada)
Angkutan Umum ada tidak ada unit
Truck umum ada tidak ada unit
Angkutan Per-Desa ada tidak ada unit
Ojek ada tidak ada unit
Becak ada tidak ada unit
……………………… ada tidak ada unit
3. Prasarana Transportasi udara

unit)
Uraian Keterangan Ket. Jumlah
(ada/tidak ada)
Lapangan terbang ada tidak ada unit
nasional/internasional
Lapangan terbang perintis ada tidak ada unit
Lapangan terbang komersial ada tidak ada unit
B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon
unit)
Keterangan Ket.
Uraian
(ada/tidak ada) Jumlah
Telepon umum Wartel ada tidak ada unit
Warnet ada tidak ada unit
Sinyal Telepon Seluler/Handphone ada tidak ada
2. Kantor Pos
Keterangan Ket.
Uraian
Kantor pos ada tidak ada unit
Kantor pos pembantu/Tukang pos ada tidak ada unit
3. Stasiun Radio/TV
Keterangan Ket.
Uraian
Stasiun Radio ada tidak ada unit
Stasiun TV Lokal ada tidak ada unit
4. Koran/majalah/bulletin
Keterangan Ket.
Uraian
Koran/surat kabar Lokal ada tidak ada unit
Majalah ada tidak ada unit
Papan iklan/reklame ada tidak ada unit
Papan pengumuman ada tidak ada unit
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1. Prasarana air bersih
(Diisi dengan pilihan ada/tidak ada dan kondisi baik/rusak dengan tanda (V) dan
angka pd jumlah unit)
Uraian Keterangan Jumlah Kodisi

(ada/tidak ada) (baik/Rusak
Sumur pompa ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
Sumur gali ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
Hidran umum ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
Perusahaan ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
Air Hydro
Embung ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
Mata air ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
Bangunan ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
pengolahan air
bersih/air
minum
2. Sanitasi
(Diisi dengan pilihan ada/tidak ada dan kondisi baik/rusak dengan tanda (V)
dan angka pd jumlah unit)
Keterangan Kodisi
Uraian Jumlah
(ada/tidak ada) (baik/Rusak
Saluran umum ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
drainase/salura
n pembuangan
air limbah
Sumur resapan ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
air rumah
tangga
Jamban/WC ada tidak ada KK Baik KK Rusak
Keluarga/Ruma
h Tangga
MCK Umum ada tidak ada unit Baik Unit Rusak
Keterangan Tambahan
Kondisi Jumlah
(pilih tanda (V)) (angka pd unit)
MCK Umum Rusak Mampet unit
Kurang Memadai unit
Total
D. PRASARANA DAN WILAYAH SEBARAN IRIGASI

1. Prasarana Irigasi
dan angka pd jumlah unit dan panjang (Mtr))
Keterangan Keterangan Kondisi
Uraian Jumlah Panjang
Ada/Tidak Ada (Baik/rusak)
Saluran ada tidak unit Mtr baik Mtr rusak Mtr
Primer ada
sekunder ada
tersier ada
Pintu ada tidak unit baik Unit rusak Unit

sadap ada
Pintu ada tidak unit baik Unit rusak Unit
pembagi ada
air
Total ada tidak unit Mtr baik rusak Unit
ada
2. Sebaran
Uraian Keterangan
Luas
(Dengan angka)
Luas lahan pertanian masyarakat diairi saluran irigasi Ha
Luas lahan pertanian masyarakat belum diairi saluran Ha
irigasi
Luas lahan pertanian masyarakat tadah hujan Ha
Potensi luas lahan pertanian masyarakat yang belum Ha
diairi irigasi
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan
(Diisi dengan pilihan ada/tidak ada dan kondisi baik/rusak dengan tanda (V) )
Uraian Keterangan/kondisi
Gedung Kantor ada Tidak Ada Baik Rusak
Jumlah ruang kerja ruang Baik Rusak
Balai ada Tidak Ada Baik Rusak
Desa/Kelurahan/sejenisnya
Aliran Listrik ada Tidak Ada Baik Rusak
Instalasi Air bersih ada Tidak Ada Baik Rusak
Telepon ada Tidak Ada Baik Rusak
Rumah Dinas Kepala ada Tidak Ada Baik Rusak
Desa/Lurah
Rumah dinas perangkat ada Tidak Ada Baik Rusak
Desa/Kelurahan
Rumah dinas perangkat ada Tidak Ada Baik Rusak
Desa/Kelurahan
Invetaris dan Alat Tulis Kantor

Uraian Keterangan Kondisi
Mesin tik ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Meja Kerja ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Kursi kerja ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Almari ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
arsip
Komputer ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Mesin fax ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Kendaraan ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
dinas :
Jenis Kendaraan Dinas (tuliskan jenis kendaraan yang ada):
1

2
3
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

(Diisi dengan pilihan ada/tidak ada dan kondisi terisi/kosong dengan tanda (V)
Uraian Keterangan dan Kondisi
Buku Data Peraturan Desa Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku Keputusan Kepala sa/Lurah Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku administrasi kependudukan Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku data inventaris Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku data aparat Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku data tanah milik desa/tanah Ada Tidak ada Terisi Kosong
kas desa
Buku administrasi pajak dan Ada Tidak ada Terisi Kosong
retribusi
Buku data tanah Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku laporan pengaduan Ada Tidak ada Terisi Kosong

masyarakat
Buku agenda ekspedisi Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku profil Desa Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku data induk penduduk Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku data mutasi penduduk Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada Tidak ada Terisi Kosong

akhir bulan
Buku registrasi pelayanan Ada Tidak ada Terisi Kosong
penduduk
Buku data penduduk sementara Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku anggaran penerimaan Ada Tidak ada Terisi
Buku anggaran pengeluaran Ada Tidak ada Terisi Kosong

pegawai dan pembangunan

Buku kas umum Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku kas pembantu penerimaan Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku kas pembantu pengeluaran Ada Tidak ada Terisi Kosong

rutin dan pembangunan
Buku data lembaga Ada Tidak ada Terisi Kosong
kemasyarakatan
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Kampung/BPK

(Diisi dengan pilihan ada/tidak ada dan kondisi baik/kosong dengan tanda
(V)
Gedung Kantor ada Tidak Ada Baik Rusak
Jumlah ruang kerja ruang Baik Rusak
Aliran Listrik ada Tidak Ada Baik Rusak
Instalasi Air bersih ada Tidak Ada Baik Rusak
Telepon ada Tidak Ada Baik Rusak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor

Mesin tik ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Meja Kerja ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Kursi kerja ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Almari ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Arsip
Komputer ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Mesin fax ada Tidak ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Administrasi BPK
Uraian Keterangan dan Kondisi
Buku-buku administrasi Ada Tidak ada Terisi Kosong
keanggotaan BPK
Buku administrasi kegiatan BPK Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku kegiatan BPK Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku Himpunan Peraturan Desa Ada Tidak ada Terisi Kosong
yang ditetapkan BPK dan Kepala
Desa
3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

dan angka pada jumlah unit atau orang )
Uraian Keterangan
Gedung/kantor Ada Tidak Ada
atau Balai
Pertemuan
Alat tulis kantor Ada Tidak Ada
Barang inventaris Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Buku Ada Tidak Ada Terisi Kosong
administrasi
Kegiatan Ada Tidak Ada Jenis : jenis
Kegiatan
Pengurus Ada Tidak Ada Jumlah : orang
Pengurus
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN

DESA/KELURAHAN
dan angka pada jumlah unit/jenis)
Uraian Keterangan
Gedung/kantor Lembaga Ada Tidak Ada
Kemasyarakatan Desa
Peralatan Kantor : Ada Tidak Ada
komputer, fax
Mesin tik Ada Tidak Ada
Kardek Ada Tidak Ada
Buku administrasi lembaga Ada Tidak Ada Terisi Kosong
kemasyarakatan
Meja dan kursi Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
BUMK
Uraian Keterangan
Gedung/kantor BUMDES Ada Tidak Ada
Kepengurusan Ada Tidak Ada
Buku Administrasi Ada Tidak Ada Terisi Kosong
Kegiatan Ada Tidak Ada Jumlah : Jenis
Lembaga Adat
Uraian Keterangan
Adat
PKK
Uraian Keterangan
Gedung/kantor PKK Ada Tidak Ada
komputer, fax
Buku administrasi PKK Ada Tidak Ada Terisi Kosong
Karang Taruna
Uraian Keterangan
Buku administrasi Karang Ada Tidak Ada Terisi Kosong
Taruna
(Diisi dengan pilihan ada/tidak ada dan kondisi terisi/kosong dengan tanda (V) dan angka
pada jumlah unit/jenis)
LKMD/LKMK atau Sebutan Lain

Uraian Keterangan
Kemasyarakatan Desa
komputer, fax
Buku administrasi Ada Tidak Ada Terisi Kosong
lembaga
kemasyarakatan
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat

Uraian Keterangan
Gedung/kantor Forum Ada Tidak Ada
Organisasi Anggota Lembaga Kemasyarakatan lainnya yang ada di desa

Uraian Keterangan

Lembaga
Kemasyarakatan
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada

Uraian Keterangan
Organisasi Profesi
G. PRASARANA PERIBADATAN
Uraian Keterangan
Masjid Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Langgar/Surau/Musholla Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Gereja Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Klenteng Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
(Diisi dengan pilihan ada/tidak ada dan kondisi baik/rusak dengan tanda (V) dan angka pada
jumlah unit/jenis)
H. PRASARANA OLAH RAGA
Lapangan Sepak Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Bola
Lapangan Bulu Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
tangkis
Meja Pingpong Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Lapangan Tenis Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Lapangan Voli Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Pacuan Kuda Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Lapangan Basket Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Arung Jeram Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Pusat Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Kebugaran/fitness
Gelanggang Remaja Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan
Uraian Keterangan
Rumah sakit umum Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Puskesmas Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Puskesmas pembantu Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Poliklinik/balai pengobatan Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Apotik Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Posyandu Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Toko obat Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Balai pengobatan masyarakat Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
yayasan/swasta
Gudang menyimpan obat Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Rumah/Kantor Praktek Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Dokter
Rumah Bersalin Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Balai Kesehatan Ibu dan Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Anak
Rumah Sakit Mata Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
2. Sarana Kesehatan
Uraian Keterangan
Dokter umum Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Dokter gigi Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Dokter spesialis lainnya Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Paramedis Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Dukun bersalin terlatih Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Bidan Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Perawat Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Dukun pengobatan alternatif Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Dokter praktek Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Laboratorium kesehatan Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Uraian Keterangan Jumlah
(Pilih dengan tanda (V) (pilih status dengan tanda (V) lalu jumlah dalam angka)
Gedung kampus Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
PTN Sendiri
Gedung Kampus Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
PTS Sendiri
Gedung Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
SMA/sederajat Sendiri
SMP/sederajat Sendiri
SD/sederajat Sendiri
Gedung TK Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
Sendiri
Gedung Tempat Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
Bermain Anak Sendiri
Lembaga Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
Pendidikan Sendiri
Agama
Perpustakaan Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
keliling Sendiri

Perpustakaan Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
desa/kelurahan Sendiri
Taman bacaan Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
Sendiri
Ada Tidak Ada Status Sewa Milik Unit
Sendiri
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Uraian Keterangan
(Pilih dengan tanda (V)
Jaringan Listrik PLN Ada Tidak Ada
Diesel umum Ada Tidak Ada
Uraian Keterangan
(Pilih dengan tanda (V)
Rumah Tangga/Keluarga :
Yang menggunakan Genset Ada Tidak Ada
pribadi
Yang menggunakan Lampu Ada Tidak Ada
minyak tanah/jarak/kelapa
Yang menggunakan Ada Tidak Ada
Batubara
Yang menggunakan Kayau Ada Tidak Ada
bakar
Tanpa penerangan Ada Tidak Ada
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

(Pilih dengan tanda (V) pada ada/tidak ada dan angka pada jumlah unit)
Uraian Keterangan
Tempat Wisata Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Hotel bintang 2 Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Hotel bintang 1 Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Hotel melati Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Museum Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Restoran Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Uraian Keterangan

Tempat Pembuangan Ada Tidak Ada Jumlah : Unit/
Sementara (TPS) Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
(TPA)
Alat penghancur Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
sampah/incinerator
Gerobak sampah Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Tong sampah Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Truck pengangkut sampah Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Satgas Kebersihan Ada Tidak Ada Jumlah : Kelompo
k
Pemulung Ada Tidak Ada Jumlah : orang
Tempat pengelolaan sampah Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Pengelolaan sampah desa Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
V. POLITIK, KETERTIBAN DAN KEAMANAN

RESPONDEN : KEPALA DESA DAN PIHAK KEAMANAN DESA
A. POLITIK
1. Pemilihan Umum Legislatif
Uraian Jumlah
Penduduk
Penduduk memiliki hak pilih jiwa
Penduduk menggunakan hak pilih jiwa
2. Pemilihan Umum Presiden/Wakil Presiden

Uraian Jumlah
Penduduk
3. Pemilihan Umum Gubernur/Wakil Gubernur

Uraian Jumlah
Penduduk
4. Pemilihan Umum Bupati/Wakil Bupati

Uraian Jumlah
Penduduk
5. Pemilihan Kepala Desa

Uraian Keterangan Jumlah
(pilih dengan tanda (V) Penduduk
Penentuan Kepala Desa Ditunjuk ya tidak jiwa
Turun-temurun
Penentuan Kepala Desa Dipilih ya tidak jiwa
Berdasarkan Musyawarah
Penentuan Kepala Desa Dipilih ya tidak jiwa
Langsung oleh Masyarakat
B. KETERTIBAN
1. Kerukunan
(Pilih dengan tanda (V) pada ada/tidak ada dan tulis angka pada jumlah)
Uraian Keterangan
Konflik Etnis pada tahun ini Ada Tidak Jumlah : Kasus
ada
Konflik Etnis yang tidak Ada Tidak Jumlah : Kasus
terselesaikan ada
Konflik Etnis yang terselesaikan Ada Tidak Jumlah : Kasus
ada
Konflik Antar umut beragama pada Ada Tidak Jumlah : Kasus
tahun ini ada
Konflik Antar agama yang tidak Ada Tidak Jumlah : Kasus
terselesaikan ada
Konflik Antar agama yang Ada Tidak Jumlah : Kasus
terselesaikan ada
2. Perkelahian
Uraian Keterangan
Kasus Perkelahian yang terjadi Ada Tidak Jumlah : Kasus
pada tahun ini ada
Kasus perkelahian yang Ada Tidak Jumlah : Kasus
menimbulkan korban jiwa ada
Kasus perkelahian yang Ada Tidak Jumlah : Kasus
menimbilkan luka parah ada
3. Pencurian
Uraian Keterangan
Kasus pencurian/perampokan Ada Tidak Jumlah : Kasus
yang terjadi tahun ini ada
Kasus pencurian/perampokan Ada Tidak Jumlah : Kasus
yang pelakunya penduduk desa ada
Kasus pencurian/perampokan Ada Jumlah : Kasus
Tidak
yang pelakunya penduduk luar
ada
desa stmpt
4. Penjarahan
Uraian Keterangan
Kasus penjarahan yang terjadi Ada Tidak Jumlah : Kasus
pada tahun ini ada
Kasus penjarahan pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk desa ada
Kasus penjarahan pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk luar desa ada

5. Perjudian
Uraian Keterangan
Kasus perjudian yang terjadi Ada Tidak Jumlah : Kasus
pada tahun ini ada
Kasus perjudian pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk desa ada
Kasus perjudian pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
6. Pemakaian Miras atau Narkoba

Uraian Keterangan
Warung/toko penjual miras Ada Tidak Jumlah : warung
ada
Kasus akibat miras Ada Tidak Jumlah : Kasus
ada
Kasus narkoba Ada Tidak Jumlah : Kasus
ada
7. Pembunuhan
Uraian Keterangan
Kasus pembunuhan yang Ada Tidak Jumlah : Kasus
terjadi pada tahun ini ada
Kasus pembunuhan pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk desa ada
Kasus pembunuhan pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
8. Kejahatan Seksual
Uraian Keterangan
Kejahatan Seksual yang terjadi Ada Tidak Jumlah : Kasus
pada tahun ini ada
Kasus pemerkosaan terhadap Ada Jumlah : Kasus
Tidak
anak di bawah umur pada
ada
tahun ini
9. Kinerja Sistem Keamanan Lingkungan (Siskamling)

Uraian Keterangan
Pos Keamanan Lingkungan Ada Tidak ada Jumlah : Pos
Jadwal Kegiatan Ada Tidak ada Jumlah : kegiatan
Pengamanan Lingkungan
Pengurus Siskamling Ada Tidak ada

LAMPIRAN RESPONDEN

Responden : KEPALA ADAT
I. SEJARAH DAN PERUBAHAN
1. Sudah berapa tahun desa ini ada ?

Bulan/Tahun
2. Dari mana masyarakatnya berasal ?

No Desa Kecamatan/Kabupaten
3. Upacara tradisional/ritual apa yang masih dilakukan ?

No Uraian/Ritual
4. Apa perubahan-perubahan upacara adat dibandingkan dengan masa lalu ?

Dimensi Perubahan Perubahan
a. Semakin lama
Waktu b. Semakin pendek
c. Sama saja
a. Berubaha dari sisi jenis bahan
Bahan-bahan b. Berubah dari sisi jenis jumlah
c. Sama saja
a. Semakin kuat
Gotong-royong b. Semakin lemah
c. Sama saja
a. Sama dengan tujuan menurut adat
Tujuan b. Sudah berubah
c. Sama saja
5. Kejadian / peristiwa apa yang paling penting yang pernah terjadi dalam 10 tahun terakhir ?
Kejadian/Peristiwa Pernah/TidakPernah Dampak Terhadap Deesa

Bencana
Kebakaran Hutan
Kelaparan
Kekeringan
Banjir
Hama
Perubahan Pemerintah
Lainnya .................
II. PENGOBATAN TRADISIONAL
1. Ada beberapa ahli pengobatan tradisional yang ada di desa ?

Orang
2. Bagaimana perubahan jumlah ahli pengobatan tradisional dalam lima tahun terakhir ?
Keterangan
Bertambah
Sama
Berkurang
Berubah
Tidak tahu
3. Berapa sering upacara pengobatan tradisional dilaksanakan ?

Keterangan
Hampir setiap hari
Lebih dari sekali seminggu
Sekali semiggu
Lebih dari sekali sebulan
Kurang dari sekali perbulan
Tidak pernah
4. Bagaimana perubahan jumlah upacara pengobatan dalam waktu lima tahun terakhir ?
Keterangan
Bertambah
Sama
Berkurang
Berubah
Tidak tahu
5. Berapa kira-kira biaya yang dikeluarkan untuk upacara pengobatan tradisional ?

Rp
III. KERIBUTAN
1. Bagaimana perubahan dari sisi keributan yang ada di desa ?
Jenis Tingkat Sering Perubahan Apa Penyebab
Keributan

4: sering sekali 1: meningkat
3:sering 2: menurun
Keributan
2: tidak sering 3: sama
Lahan
1: jarang 4: berubah
0: tidak pernah 5: tidak tahu
3:sering 2: menurun
Keributan
Keluarga
3:sering 2: menurun
Keributan 2: tidak sering 3: sama
Suku 1: jarang 4: berubah

3:sering 2: menurun
Keributan
Agama
Keributan
3:sering 2: menurun
Air/Sumber
daya
Alam
3:sering 2: menurun
Lainnya,
sebutkan .......
Lainnya, 3:sering 2: menurun
sebutkan........ 2: tidak sering 3: sama
. 1: jarang 4: berubah
2. Ketika terjadi keributan di dalam maupun dengan pihak luar, hukum mana yang paling
banyak digunakan ?
Jenis Keributan Jenis Hukum Yang Paling Banyak Digunakan
1: Hukum Adat
Keributan 2: Hukum Negara
Di Dalam Desa 3: Cara Lain,
Jelaskan .............................................................
1: Hukum Adat
Keributan 2: Hukum Negara
Di/Dengan Pihak Luar 3: Cara Lain,
Jelaskan .............................................................
3. Bagaimana kalau masyarakat tidak menjalankan keputusan lembaga adat ? Apa yang akan
dilakukan ?
Contoh kasus ! :

4. Berapa banyak konflik di desa yang diselesaikan ditingkat desa oleh lembaga adat ?
Keterangan
Tidak ada
Kurang dari separuh
Separuh
Lebih dari separuh
seluruhnnya
IV. TINGKAT KERJASAMA
1. Apaka tingkat kerja-sama antara masyarakat telah berubah dalam lima tahun terakhir ?
Keterangan
Bertambah
Sama
Berkurang
Berubah
Tidak tahu
2. Apa bentuk-bentuk gotong-royong yang pernah dilakukan dalam 12 bulah terakhir ?

No Bentuk Gotong-royong
1
2
3
4
5
3. Berapa banyak biasanya masyarakat yang ikut dalam gotong-royong ?

Keterangan
Tidak ada
Kurang dari separuh
Separuh
Lebih dari separuh
seluruhnnya
4. Jika terjadi masalah kekurangan makanan di desa, kepada siapa meminta bantuan ?
No Keterangan
5. Seberapa banyak generasi muda yang mendapatkan pengetahuan-pengetahuan asli/tradisi

dari para orang tua ?
( misal : pengetahuan pengobatan, hukum adat, cara pengelolaan hutan dan lahan, dll )
Jenis Pengetahuan Jumlah Orang

6. Ada hiburan apa di desa ?
No Jenis Hiburan
Tanggal : .............................. 2016 Responden : ........................
Pewawancara : ....................... Jabatan : ........................

........................ ..........................
Tanda tangan Tanda tangan
Responden : KEPALA BPK
I. UMUM
1. Sejak kapan BPK didirikan ?
Bulan/Tahun
2. Apakah BPK melakukan konsultasi dengan masyarakat desa ?

Dan jika Ya, seberapa sering ?
Keterangan
Tidak pernah
Sekali per sebulan
Sekali per tiga bulan
Sekali per tahun
Kurang dari sekali per tahun
3. Apakah yang didiskusikan dalam musyawarah dan apa keputusannya ?

Pembahasan Hasil pembahasan
4. Bagaimana kelembagaan musyawarah berubah dalam lima tahun terakhir ?

Keterangan
a. Semakin baik
Kualitas b. Semakin buruk
c. Sama saja
a. Semakin berdampak dan dipatuhi
Tingkat Dampak
b. Semakin lemah dan cenderung diabaikan
Dari Keputusan
c. Sama saja
a. Semakin sering
Tingkat Sering b. Semakin jarang
c. Sama
II. TATA GUNA LAHAN

1. Apa tipe tata guna lahan yang paling luas di desa ?
Tipe Tata Guna Lahan :
2. Berapa besar luas tata guna lahan yang paling luas tersebut dibandingkan dengan total luas
desa ?
Ha/m2
3. Apa tipe tata guna lahan yang lain yang ada di desa ?
Tata Guna Lahan Ada / Tidak Perubahan Sejak 2011 Keteranga
Ada
1: Berkurang
2: Bertambah
Ladang
3: Tetap
1: Berkurang
Sawah 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Kebun Sayur 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Kebun Kakao 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Kebun Karet 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Kebun Kemiri 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Buah 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Kebun Kopi 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Kebun serehwangi 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Peternakan 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Hutan 2: Bertambah
3: Tetap
1: Berkurang
Lainnya 2: Bertambah
3: Tetap
5. Apa jenis hutan dan lahan yang ada ?

Luas (%)
(tidak Perubahan sejak
Tipe Hutan Nama Lokal Keterangan
usah 2011
dipaksa)
1: bertambah
Hutan Perawan 2: berkurang
3: tetap
1: bertambah
Hutan Sekunder
2: berkurang
Tua (>30 tahun) 3: tetap
Hutan Sekunder 1: bertambah

Muda (10 -30 2: berkurang
tahun) 3: tetap
1: bertambah
Belukar Tua
2: berkurang
(5 – 10 tahun) 3: tetap
1: bertambah
Belukar (2 – 5
2: berkurang
tahun) 3: tetap
1: bertambah
Hutan Rawa 2: berkurang
3: tetap
Hutan Kerangas 1: bertambah
(Hutan Tidak 2: berkurang
Subur) 3: tetap
1: bertambah
Tipe Hutan
2: berkurang
Lainnya 3: tetap
6. Apa perubahan yang pernah terjadi terhadap kawasan hutan sebelum tahun 2011 ?
Perubahan Penyebab Dampak
Berkurangnya Luas lahan
Lebih Mudah Diakses
Berkurangnya Jenis-Jenis
Tumbuhan dan Hewan
Lainnya,
jelaskan ...............
III. HUBUNGAN DENGAN PEMERINTAH

1. Apakah hubungan masyarakat dengan Pemda telah berubah selama 5 tahun terakhir ?
jika Ya, bagaimana ?
Sisi Perubahan Perubahan
Keterjangkauan dari sisi jarak a. Lebih baik
b. Lebih buruk
c Sama saja
Tingkat kepedulian a. Lebih baik
b. Lebih buruk
c Sama saja
Pelayanan a. Lebih baik
b. Lebih buruk
c Sama saja
Keterbukaan informasi a. Lebih baik
b. Lebih buruk
c Sama saja
Partisipasi pengambilan keputusan a. Lebih baik
b. Lebih buruk
c Sama saja
7. Bagaimana masyarakat dapat memperoleh informasi tentang program-program

pemerintah ?
Cara Memperolah Informasi Ya / Tidak
Lewat kunjungan dari pemerintah
Dengar dari orang lain
Lewat pengumuman
Lainnya, .........................................
IV. LAIN-LAIN
1. Bagaimana perkembangan ekonomi rata-rata di desa dalam lima tahun terakhir ?
Keterangan
a Membaik b Sama saja c Memburuk
Apa Contohnya ?
2. Apakah ada bantuan dari pihak lain selain pemerintah ?
Pemberi Bantuan Ya / Tidak Jenis bantuan

Pengusaha
LSM
Organisasi Keagamaan
Lainnya, .....................
3. Apakah sudah pernah ada penelitian di desa ?

Jika Ya, oleh siapa ?
Keterangan

........................ ..........................

Responden : DOKTER/BIDAN/DUKUN/DLL
I. INFRASTRUKTUR
1. Berapa banyak keluarga yang bisa mendapatkan sumber air bersih di desa ini ?
Keterangan
Tidak ada
Kurang dari separuh
Separuh
Lebih dari separuh
seluruhnnya
2. Untuk keluarga yang bisa mendapatkan air bersih, sumbernya dari mana ?
Apakah ada perubahan pemasokan dalam lima tahun terakhir?
Perubahan
Akses
Pemasokan
1. Tidak ada, 1. meningkat,
Sumber 2. kurang separuh 2. sama saja, Mengapa
3. separuh, 3. menurun,
4. lebih separuh, 4. tidak tahu
5. semua
Sungai
Hujan
Sumur Timba
Sumur Pompa
Pancuran mata air
PDAM
Air minum kemasan
Lain-lain...................
3. kemarau atau musim kering dimana air bersih tidak bisa didapatkan di desa, apakah ada
bantuan air dari pihak luar ?
Keterangan
a Ya Tidak b
Jika ada, bagaimana kualitas air tersebut?

4. Apakah rata-rata masyarakat di sini memiliki alat untuk menyimpan air seperti bak atau
tangki air ?
Keterangan
a Ya Tidak b
Jika ya, Apa jenisnya ?
5. Apakah ada alat untuk menyimpan air untuk kepentingan umum ?

Keterangan
a Ya Tidak b
Apa jenisnya ?
Alat tersebut dari mana didapatkan?
II. UMUM
1. Fasilitas kesehatan apa yang ada di desa?
Fasilitas Kesehatan Ada/ Tidak Ada
Rumah Sakit
Puskesmas
Puskesmas Pembantu
Polindes
Dukun Kampung
Lainnya, sebutkan
2. Siapa yang mendanai fasilitas tersebut ?

Keterangan Ya/Tidak
Swadaya
Pemerintah
Swasta
Lainnya sebutkan
3. Siapa yang menjalankan fasilitas tersebut?

Keterangan Ya/Tidak
Swadaya
Pemerintah
Swasta
Lainnya sebutkan
4. Berapa jarak fasilitas kesehatan terdekat ?

Km
5. Bagaimana mencapai fasilitas kesehatan tersebut ?

Keterangan Ya/Tidak
Jalan Kaki
Sepeda motor
Angkutan umum
Lainnya sebutkan

6. Apakah keterjangkauan terhadap perawatan kesehatan telah berubah selama lima tahun
Terakhir ?
Keterangan
1 Lebih banyak
2 Kurang banyak
Jumlah fasilitas kesehatan 3 Sama saja
4 Tidak tetap
5 Tidak tahu
1 Lebih baik
2 Kurang baik
Kondisi fasilitas kesehatan 3 Sama saja
4 Tidak tetap
5 Tidak tahu
1 Lebih banyak
2 Kurang banyak
Jumlah staf 3 Sama saja
4 Tidak tetap
5 Tidak tahu
1 Lebih besar
2 Lebih kecil
Ketersediaan obat-obatan dan peralatan 3 Sama saja
4 Tidak tetap
5 Tidak tahu
1 Lebih besar
2 Lebih kecil
Gaji/honor 3 Sama saja
4 Tidak tetap
5 Tidak tahu
7. Apa jenis penyakit yang ada di desa ini

Kelompok Umur Jenis Penyakit
Anak-Anak
Orang muda (12 s/d 17 tahun)
Orang Dewasa
Ibu-Ibu (kaitan dengan fungsi
reproduksi)
Lanjut usia
8. Bagaimana tingkat keseringan terjangkitnya penyakit :

Kelompok Yang Paling
Jenis Penyakit Tingkat Keseringan
Mungkin Terkena Penyakit
1 meningkat 1 Anak-Anak
2 sama 2 Orang muda
Malaria 3 menurun 3 Orang Dewasa
4 berubah 4 Ibu-Ibu
5 Orang Lanjut Usia
1 meningkat 1 Anak-Anak
2 sama 2 Orang muda
Diare 3 menurun 3 Orang Dewasa
4 berubah 4 Ibu-Ibu
5 Orang Lanjut Usia
TBC 1 meningkat 1 Anak-Anak

2 sama 2 Orang muda
3 menurun 3 Orang Dewasa
4 berubah 4 Ibu-Ibu
5 Orang Lanjut Usia
9. Apa yang terjadi ketika seseorang tidak memiliki uang yang cukup untuk membayar biaya
pengobatan?
Keterangan ya/tidak
Pengobatan tradisional
Pinjam uang
Minta bantuan keluarga
Tidak berobat
Lainnya Jelaskan........
III. DATA SEKUNDER

1. Ada berapa jumlah kelahiran anak dalam 12 bulan terakhir di desa ini ?
Orang
2. Berapa rata-rata berat bayi yang baru lahir ?

Kg
3. Berapa bayi yang meninggal pada saat kelahiran dalam 12 bulan terakhir ?
Orang
4. Berapa rata-rata umur Ibu pada saat kehamilan pertama ?

Tahun
5. Ada berapa jumlah anak-anak usia di bawah 10 tahun yang meninggal dalam 12 bulan
terakhir ?
apa penyebabnya ?
Jumlah Yang
Kelas Umur Penyebab Kematian
Meninggal
0 s/d 5 tahun
6 s/d 10 tahun
6. Ada berapa jumlah Ibu yang meninggal pada saat melahirkan dalam 12 bulan terakhir
diseluruh desa?
Orang
7. Ada berapa jumlah orang meninggal dalam 12 bulan terakhir?

Orang
8. Penyakit apa yang paling banyak menyebabkan kematian di desa ini?

No Jenis Penyakit Keterangan

9. Berapa rata-rata umur orang yang meninggal karena penyakit/tua (bukan karena
kecelakaan) ?
Tahun

........................ ..........................
Responden : KEPALA DESA
I. PEMERINTAHAN
1. Apa nama lembaga resmi dan yang tidak resmi yang ada di desa?
Lembaga di desa Ada/Tidak Ada
Pemerintah Desa
Lembaga Adat
Badan Perwakilan Kampung
BUMK
Karang Taruna
Kelompok Tani
Koperasi
Lainnya, sebutkan!
................................................................
Lainnya, sebutkan!
................................................................
2. Apa saja program pemerintah yang telah dilaksanakan dalam lima tahun terakhir ? Kapan ?
Nama Program Pemerintah Kapan Dilaksanakan
3. Bagaimana bantuan pemerintah kepada pembangunan di pedesaan selama 5 tahun

terakhir?
Keterangan Ya/Tidak
Meningkat
Sama
Menurun

Berubah-ubah
Tidak tahu
4. Apakah desa ini pernah mengajukan usulan bantuan dalam 5 tahun terakhir?
Jika pernah :
Bantuan Untuk Apa ? Apa Jawaban Dari Pemerintah ?
5. Seberapa sering petugas pelayanan dari pemerintah (Kecamatan & Kabupaten) datang ke
desa-desa?
Keterangan Ya/Tidak
Hampir setiap hari
Lebih dari sekali dalam seminggu
Sekali dalam seminggu
Lebih dari sekali dalam sebulan
Kurang dari sekali dalam sebulan
Tidak pernah
6. Siapa ( lembaga pemerintah ) yang pernah datang ?

No Nama Lembaga
II. KEPENDUDUKAN
1. Ada berapa orang yang meninggalkan desa selama lima tahun terakhir?
Jangka Waktu Berapa Orang Alasan Meninggalkan Desa
1 Lahan Tidak Subur
2 Mencari Pekerjaan
3 Konflik
Waktu
4 Sekolah/Pendidikan
Pendek/Sementara
5 Bencana Alam
6 Lainnya, sebutkan?
...............................................
1 Lahan Tidak Subur
2 Mencari Pekerjaan
3 Konflik
Waktu
4 Sekolah/Pendidikan
Panjang/Selamanya
5 Bencana Alam
6 Lainnya,
sebutkan?.................................
III. SUMBERDAYA ALAM

1. Apakah ada jenis-jenis hutan yang dilindungi ( termasuk hutan yang dilindungi secara lokal
oleh hukum adat )
Jika ada, berapa luasnya?
Keterangan

Ha
Bagaimana digunakan?
2. Bagaimana aturan pada hutan yang dilindungi tersebut ditegakkan, misalnya jika ada yang
menebang sembarangan bagaimana memberikan sanksi ?
3. Ada berapa rumah tangga yang memiliki keterjangkauan terhadap lahan ?

Keterangan Ya/Tidak
Seluruhnya
Kebanyakan
Lebih dari setengah
Kurang dari setengah
Sedikit
Tidak ada
4. Apakah keterjangkauan tersebut sudah berubah dalam lima tahun terakhir ?

Keterangan Ya/Tidak
Meningkat
Sama
Menurun
Berubah-ubah
Tidak tahu
5. Ada berapa jumlah rumah tangga yang memiliki lahan ?

Keterangan Ya/Tidak
Seluruhnya
Kebanyakan
Lebih dari setengah
Sedikit
Tidak ada
6. Apakah ada orang yang menjual lahan baik secara resmi atau tidak resmi ?
Jika ada, kepada siapa lahan dijual ?
No Nama Kapan/tahun
7. Apakah desa atau seseorang di desa sudah atau pernah mengajukan IPPK/HPHH/IPHH ?
Keterangan ya/tidak

8. Berapa jumlah orang yang mendapatkan penghasilan dari penebangan pohon pada konsesi
IPPK.IPHH/.HPHH tersebut (fee, ganti rugi, gaji) ?
Keterangan Ya/Tidak
Seluruhnya
Kebanyakan
Lebih dari setengah
Sedikit
Tidak ada
9. Apakah ada pihak luar (mis: perusahaan) mengajukan permohonan untuk konsesi
(perijinan) IPPK/IPHH/HPHH, pertambangan, perkebunan di dalam wilayah desa ?
Keterangan ada/tidak
10.Siapa yang terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang konsesi (perijinan)
tersebut ?
IV. INFRASTRUKTUR
IV.a PASAR
1. Apakah ada pasar di sini?
Jika ada berapa sering pasar tersebut buka, misalnya berapa kali dalam seminggu ?
2. Apakah frekuensi buka pasar berubah dalam lima tahun terakhir ?

Keterangan Ya/Tidak
Meningkat
Sama
Menurun
Berubah-ubah
Tidak tahu
3. Berapa jarak pasar terdekat dari desa (waktu, biaya) ?

Jalan, Transportasi & Komunikasi
Jarak Waktu Jenis Biaya
No Nama Pasar
(Km) (jam) angkutan (Rp)
4. Bagaimana kondisi jalan dan sungai?

Uraian Kondisi Sekarang Perubahan dalam 5

tahun terakhir
1 baik 1 lebih baik
2 sedang 2 sama saja
Jalan 3 kurang baik 3 berkurang
4 berubah-ubah
5 tidak tahu
1 baik 1 lebih baik
2 sedang 2 sama saja
Sungai 3 kurang baik 3 berkurang
4 berubah-ubah
5 tidak tahu
5. Apakah ada perubahan waktu perjalanan yang diperlukan ke Kecamatan, Kabupaten, dan
Kota selama lima tahun terakhir ?
Keterangan Ya/Tidak
Perlu lebih lama
Lebih cepat
Sama
Berubah-ubah
Tidak tahu
6. Alat komunikasi apa yang tersedia ?

No Jenis
IV.b ENERGI
1. Sumber energi yang digunakan di desa
Digunakan ? Perubahan dalam 5 Tahun Keterjangkauan
Sumber Energi Ya/Tidak Terakhir? (harga/ketersediaan )
1 baru digunakan 1 masih terjangkau
2 sudah pernah 2 semakin sulit terjangkau

Kayu Bakar Digunakan
sebelumnya sudah tidak dapat
3 menjangkau

Minyak tanah Digunakan
3 menjangkau

Digunakan
Gas sebelumnya sudah tidak dapat
3 menjangkau

semakin sulit terjangkau
2 sudah pernah 2
Listrik Digunakan sudah tidak dapat
sebelumnya menjangkau
3

Lainnya,
sebutkan........
Digunakan
..............................
.......
3 menjangkau
Lainnya,
sebutkan........
Digunakan
..............................
.......
3 menjangkau

........................ ..........................
Responden : KEPALA SEKOLAH
I. UMUM
1. Sekolah apa saja ( termasuk Taman Kanak-Kanak ) yang ada di desa/ lokasi?
Jenis Sekolah Ada /Tidak Ada
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Taman Kanak-Kanak (TK)
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SMP/MTS)
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
(SMA/MA)
Perguruan Tinggi
(Akademi/Universitas)
2. Jika anak-anak dari desa ini ingin bersekolah, ke sekolah yang tidak tersedia di desa ini, di
mana mereka harus bersekolah?
Jenis Sekolah Letak Sekolah Jarak (Km)
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Taman Kanak-Kanak (TK)
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SMP/MTS)
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
(SMA/MA)
Perguruan Tinggi

(Akademi/Universitas)
3. Apakah ada anak-anak dari luar desa yang harus tinggal di desa ini untuk bersekolah ?
Jika ada,
Jumlah Tempat Mereka Tinggal
a kurang dari a Tinggal di tempat keluarga
b setengah b Asrama
c setengah c Kost atau sewa
d lebih dari setengah d Rumah sendiri
e Lainnya, tolong
jelaskan…………………………
4. Apakah ada anak-anak yang harus meninggalkan sekolah, walaupun untuk beberapa saat ?
Jika ada, apa alasannya?
Alasannya Jumlah
a Bekerja a sedikit
b Ke ladang b setengah
c Tidak ada biaya c hampir semua
d Bolos, jelaskan apa d semua
alasannya?
...........................................
e Lainnya,
tolong jelaskan
...........................................
5. Apakah keterjangkauan terhadap pendidikan telah berubah dalam lima tahun terakhir ?
Keterangan
a Lebih banyak
b Sama saja
c Berkurang
Jumlah sekolah
d Tidak tetap
e Tidak tahu
a Lebih banyak
b Sama saja
c Berkurang
Kondisi sekolah
d Tidak tetap
e Tidak tahu
a Lebih banyak
b Sama saja
Alat-alat dan c Berkurang
buku-buku d Tidak tetap
e Tidak tahu
a Lebih banyak
b Sama saja
c Berkurang
Staf
d Tidak tetap
e Tidak tahu
a Lebih banyak
b Sama saja
c Berkurang
Gaji/Honor
d Tidak tetap
e Tidak tahu

6. Apakah kualitas pendidikan telah berubah dalam lima tahun terakhir?
a Lebih baik
b Sama saja
Tingkat Pendidikan guru c Berkurang
d Tidak tetap
e Tidak tahu
a Lebih aktif
b Sama saja
Tingkat keaktifan guru dalam
c Berkurang keaktifannya
mengajar
d Tidak aktif
e Tidak tahu
a Meningkat
b Sama saja
Persentase kelulusan
c Menurun
d Tidak tahu
a Meningkat
Tingkat orang yang dapat
b Sama saja
membaca dan menulis (di
c Menurun
desa tempat sekolah ini
d Tidak tahu
berada)
7. Apakah ada anak yang putus sekolah ?

Jika ada, apa alasannya ?
8. Apakah pernah ada pelatihan-pelatihan dan pendidikan untuk orang dewasa ?

Jika pernah
dari mana pelatihan tersebut didapatkan ?
Lembaga/Instansi Keterangan ya/tidak
Program Pemerintah
Perusahaan
LSM
Lainnya, Jelaskan
II. DATA SEKUNDER

1. Ada berapa persen jumlah siswa yang lulus ujian pada musim ujian yang baru lalu ?
Keterangan
Jumlah Siswa Tahun Persentase
2. Ada berapa jumlah siswa baru kelas 1 tahun ini ?

Keterangan
Jumlah Siswa Tahun


........................ ..........................
Responden : KEPALA DESA
I. PROFIL RUMAH TANGGA MISKIN
1. Sebutkan Jumlah Penerima Bantuan Rumah Tangga Miskin di Tahun 2015 yang lalu
Penerima Manfaat Bantuan

Jenis Bantuan/Dukungan dari Pemerintah/Lembaga
No Jumlah Kepala Jumlah Orang
Lainnya
Keluarga (KK) (org)
1 Program Raskin KK Org
2 Program Keluarga Harapan (PKH) KK Org
3 Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) KK Org
4 Program Penyandang Cacat KK Org
5 Program Lanjut Usia (Lansia) KK Org
6 Program Bantuan Operasional Sekolah (BOS) KK Org
7 Program Jaminan Kesehatan (BPJS) KK Org
8 Program Bantuan Rumah/Pembangunan Rumah KK Org
9 Program Bantuan Pengungsi/Bencana Alam KK Org
10 Program Bantuan dari BaitulMal KK Org
11 .............................
12 ............................. KK Org
TOTAL RENCANA PENERIMA BANTUAN/DUKUNGAN PEMERINTAH KK Org
2. Sebutkan Rencana Jumlah Penerima Bantuan Rumah Tangga Miskin di Tahun 2016

Penerima Manfaat Bantuan
Jenis Bantuan/Dukungan dari Pemerintah/Lembaga
No Jumlah Kepala Jumlah Orang
Lainnya
Keluarga (KK) (org)
1 Program Raskin KK Org
2 Program Keluarga Harapan (PKH) KK Org
3 Program Bantuan Langsung Tunai (BLT) KK Org
4 Program Penyandang Cacat KK Org
5 Program Lanjut Usia (Lansia) KK Org
6 Program Bantuan Operasional Sekolan (BOS) KK Org
7 Program Jaminan Kesehatan (BPJS) KK Org
8 Program Bantuan Rumah/Pembangunan Rumah KK Org
9 Program Bantuan Pengungsi/Bencana Alam KK Org
10 Program Bantuan dari BaitulMal KK Org
11 ............................. KK Org
12 ............................. KK Org
TOTAL RENCANA PENERIMA BANTUAN/DUKUNGAN PEMERINTAH KK Org

Master Kuesioner Profil Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Kuesioner Profil Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR KUISIONER DATA PROFIL DESA

KABUPATEN GAYO LUES

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA

1. b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

2. Luas wilayah menurut penggunaan

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 2

TANAH FASILITAS UMUM

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 3

4. Jenis dan Kesuburan Tanah

Tingkat Erosi Tanah

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 4

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 5

(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan dan pilihan(V) pada

3. Jenis Komoditas Buah-buahan Yang Dibudidayakan

b. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 7

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

b.2 Tanaman Apotik Hidup Dan Sejenisnya

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 8

2. Luas Dan Hasil Perkebunan Menurut Jenis Komoditas

3. Pemasaran Hasil Perkebunan

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 9

4. Dampak Yang Timbul Dari Pengolahan Hutan

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 10

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 11

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

5. Ketersediaan Lahan Pemeliharaan Ternak/Padang Penggembalaan

6. Pemasaran Hasil Ternak

2. Jenis Ikan dan Produksi

3. Pemasaran Hasil Perikanan

2. Produksi Bahan Galian

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 13

3. Kepemilikan Dan Pengelolaan Bahan Galian

4. Pemasaran Hasil Produksi Galian

H. SUMBER DAYA AIR

2. Sumber Air Bersih

3. Kualitas Air Minum

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 15

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 16

II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 18

D. MATA PENCAHARIAN POKOK

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 20

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

(Diisi dengan angka)

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 21

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 22

Tingkat Pendidikan Aparat Desa

Badan Permusyawaratan Kampung

Diisi dengan tulisan nama dan keterangan pendidikan)

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 24

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 25

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 26

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya

(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya

Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 27