Daftar Isian Potensi Kelurahan

DAFTAR ISIAN
POTENSI UMUM KELURAHAN
Kelurahan : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................
Provinsi : ............................................................
Tahun : ............................................................
Nama pengisi : ............................................................

NIP : ............................................................
Jabatan : ............................................................
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL KELURAHAN
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
Lurah Penataban
Nama, Tanda tangan & cap
(.......................................................)
Daftar Isian Potensi Kelurahan
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
No Batas Kelurahan Kecamatan
1 Sebelah utara .............................. ..............................
2 Sebelah selatan .............................. ..............................
3 Sebelah timur .............................. ..............................
4 Sebelah barat .............................. ..............................
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

No Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah
1 Sudah ada/belum Perdes Ada/tidak
ada Nomor...
Perda No.....
2. Luas Wilayah Menurut Penggunaan

No Uraian Satuan
1 Luas pemukiman ..................... ha/m2
2 Luas persawahan ..................... ha/ m2
3 Luas perkebunan ..................... ha/ m2
4 Luas kuburan ..................... ha/ m2
5 Luas pekarangan ..................... ha/ m2
6 Luas taman ..................... ha/ m2
7 Perkantoran ..................... ha/ m2
8 Luas prasarana umum lainnya ..................... ha/ m2
Total luas ..................... ha/ m2
NO TANAH SAWAH Keterangan

1 Sawah irigasi teknis ..................... ha/ m2
2 Sawah irigasi ½ teknis ..................... ha/ m2
3 Sawah tadah hujan ..................... ha/ m2
4 Sawah pasang surut ..................... ha/ m2
Total luas ..................... ha/ m2
No TANAH KERING Keterangan
1 Tegal/ladang ..................... ha/ m2
2 Pemukiman ..................... ha/ m2
3 Pekarangan ..................... ha/ m2
4 ............................ ..................... ha/ m2
Total luas ..................... ha/ m2
No TANAH BASAH Keterangan
1 Tanah rawa ..................... ha/ m2
2 Pasang surut ..................... ha/ m2
3 Lahan gambut ..................... ha/ m2
4 Situ/waduk/danau ..................... ha/ m2
5 .............. ..................... ha/ m2
Total luas ..................... ha/ m2
No TANAH PERKEBUNAN Keterangan
1 Tanah perkebunan rakyat ..................... ha/ m2
2 Tanah perkebunan negara ..................... ha/ m2
3 Tanah perkebunan swasta ..................... ha/ m2
4 Tanah perkebunan perorangan ..................... ha/ m2
5 .............................. ..................... ha/ m2
Total luas
Buku Profil Kel.Penataban 2015 2

No TANAH FASILITAS UMUM Keterangan

1 Kas Kelurahan/Kelurahan: ..................... ha/ m2
a. Tanah bengkok ..................... ha/ m2
b. Tanah titi sara ..................... ha/ m2
c. Kebun Kelurahan ..................... ha/ m2
d. Sawah Kelurahan ..................... ha/ m2
2 Lapangan olahraga ..................... ha/ m2
3 Perkantoran pemerintah ..................... ha/ m2
4 Ruang publik/taman kota ..................... ha/ m2
5 Tempat pemakaman ..................... ha/ m2
Kelurahan/umum
6 Tempat pembuangan sampah ..................... ha/ m2
7 Bangunan sekolah/perguruan tinggi ..................... ha/ m2
8 Pertokoan ..................... ha/ m2
9 Fasilitas pasar ..................... ha/ m2
10 Terminal ..................... ha/ m2
11 Jalan ..................... ha/ m2
12 Daerah tangkapan air ..................... ha/ m2
13 Usaha perikanan ..................... ha/ m2
14 Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... ha/ m2
Total luas ..................... ha/ m2
No TANAH HUTAN
1 Hutan lindung ..................... ha/ m2
2 Hutan produksi ..................... ha/ m2
a. Hutan produksi tetap ..................... ha/ m2
b. Hutan terbatas ..................... ha/ m2
3 Hutan konservasi ..................... ha/ m2
4 Hutan adat ..................... ha/ m2
5 Hutan asli ..................... ha/ m2
6 Hutan sekunder ..................... ha/ m2
7 Hutan buatan ..................... ha/ m2
8 Hutan mangrove ..................... ha/ m2
9 Hutan suaka ..................... ha/ m2
a. Suaka alam ..................... ha/ m2
b. Suaka margasatwa ..................... ha/ m2
10 Hutan rakyat ..................... ha/ m2
Total luas ..................... ha/ m2
3. Iklim
No Uraian Stauan
1 Curah hujan ....................... Mm
2 Jumlah bulan hujan ....................... bulan
3 Kelembapan ..............................%
4 Suhu rata-rata harian ..............................0C
5 Tinggi tempat dari permukaan laut ....................... mdl
4. Jenis dan kesuburan tanah

No Uraian Keterangan
1 Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu
2 Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan
3 Tingkat kemiringan tanah ........................................derajat
4 Lahan kritis ........................................ha/m2
5 Lahan terlantar ........................................ha/m2

No Tingkat erosi tanah Satuan

1 Luas tanah erosi ringan ........................................ha/m2
2 Luas tanah erosi sedang ........................................ha/m2
3 Luas tanah erosi berat ........................................ha/m2
4 Luas tanah yang tidak ada erosi .......................................ha/m2
5. Topografi
No Bentangan wilayah Keterangan Satuan
1 Kelurahan dataran rendah Ya/tidak .......ha/m2
2 Kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak .......ha/m2
3 Kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya/tidak .......ha/m2
4 Kelurahan lereng gunung Ya/tidak .......ha/m2
5 Kelurahan tepi pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2
6 Kelurahan kawasan rawa Ya/tidak .......ha/m2
7 Kelurahan kawasan gambut Ya/tidak .......ha/m2
8 Kelurahan aliran sungai Ya/tidak .......ha/m2
9 Kelurahan bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2
10 ................................................... ................... ...................
11 ................................................... ................... ...................
12 ................................................... ................... ...................
No Letak Keterangan Satuan
1 Kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak .......ha/m2
2 Kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak .......ha/m2
3 Kelurahan kawasan campuran Ya/tidak .......ha/m2
4 Kelurahan kawasan industri Ya/tidak .......ha/m2
5 Kelurahan kepulauan Ya/tidak .......ha/m2
6 Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2
7 Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak .......ha/m2
8 Kelurahan taman suaka Ya/tidak .......ha/m2
9 Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak .......ha/m2
10 Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak .......ha/m2
11 Kelurahan perbatasan dengan provinsi Ya/tidak .......ha/m2
lain
12 Kelurahan perbatasan dengan kabupaten Ya/tidak .......ha/m2
lain
13 Kelurahan perbatasan antar kecamatan Ya/tidak .......ha/m2
lain
14 Kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak .......ha/m2
15 Kelurahan rawan banjir Ya/tidak .......ha/m2
16 Kelurahan bebas banjir Ya/tidak .......ha/m2
17 Kelurahan potensial tsunami Ya/tidak .......ha/m2
18 Kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak .......ha/m2
No Orbitasi Unit Keterangan

1 Jarak ke ibu kota kecamatan .......................... Km
A Lama jarak tempuh ke ibu kota ....................... Jam
kecamatan dengan kendaraan bermotor
B Lama jarak tempuh ke ibu kota ........................ Jam
kecamatan dengan berjalan kaki atau
kendaraan non bermotor
C Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan ....unit Ada/tidak
2 Jarak ke ibu kota kabupaten/kota ......................... Km
A Lama jarak tempuh ke ibu kota ............................Jam
kabupaten dengan kendaraan bermotor

B Lama jarak tempuh ke ibu kota ........................ Jam

kabupaten dengan berjalan kaki atau
kendaraan non bermotor
C Kendaraan umum ke ibu kota ... unit Ada/tidak
kabupaten/kota
3 Jarak ke ibu kota provinsi .......................... Km

A Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi .........................Jam
dengan kendaraan bermotor
B Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi ........................ Jam
dengan berjalan kaki atau kendaraan
non bermotor
C Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ....unit Ada/tidak
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
1 Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian .............keluarga
2 Tidak memiliki .............keluarga
3 Memiliki kurang 1 ha .............keluarga
4 Memiliki 1,0 – 5,0 ha .............keluarga
5 Memiliki 5,0 – 10 ha .............keluarga
6 Memiliki lebih dari 10 ha .............keluarga
7 Jumlah total keluarga petani .............keluarga
2. Luas Tanaman Pangan Menurut Komoditas Pada Tahun Ini

No Uraian Satuan Satuan
1 Jagung ……………….. Ha ……………….Ton/ha
2 Kacang kedelai ……………….. Ha ……………... Ton/ha
3 Kacang tanah ……………….. Ha ……………... Ton/ha
4 Kacang panjang ……………….. Ha ………….….. Ton/ha
5 Kacang mede ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
6 Kacang merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
7 Padi sawah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
8 Padi ladang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
9 Ubi kayu ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
10 Ubi jalar ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
11 Cabe ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
12 Bawah merah ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
13 Bawang putih ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
14 Tomat ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
15 Sawi ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
16 Kentang ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
17 Kubis ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
18 Mentimun ……………….. Ha …….……….. Ton/ha
19 Buncis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
20 Brocoli ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
21 Terong ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
22 Bayam ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
23 Kangkung ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
24 Kacang turis ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
25 Umbi-umbian lain ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha

26 Selada ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha

27 Talas ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
28 Wortel ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
29 Tumpang Sari ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
30 ............... ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
31 .............. ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
1 Jumlah keluarga memiliki tanah .............keluarga
perkebunan
3 Memiliki kurang dari 10 ha .............keluarga
4 Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga
9 Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga
B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

1 Jeruk ……………….. ha ………….. ton/ha
2 Alpokat ……………….. ha ………….. ton/ha
3 Mangga ……………….. ha ………….. ton/ha
4 Rambutan ……………….. ha ………….. ton/ha
5 Manggis ……………….. ha ………….. ton/ha
6 Salak ……………….. ha ………….. ton/ha
7 Apel ……………….. ha ………….. ton/ha
8 Pepaya ……………….. ha ………….. ton/ha
9 Belimbing ……………….. ha ………….. ton/ha
10 Durian ……………….. ha ………….. ton/ha
11 Sawo ……………….. ha ………….. ton/ha
12 Duku ……………….. ha ………….. ton/ha
13 Kokosan ……………….. ha ………….. ton/ha
14 Pisang ……………….. ha ………….. ton/ha
15 Markisa ……………….. ha ………….. ton/ha
16 Lengkeng ……………….. ha ………….. ton/ha
17 Semangka ……………….. ha ………….. ton/ha
18 Limau ……………….. ha ………….. ton/ha
19 Jeruk nipis ……………….. ha ………….. ton/ha
20 Melon ……………….. ha ………….. ton/ha
21 Jambu air ……………….. ha ………….. ton/ha
22 Nangka ……………….. ha ………….. ton/ha
23 Sirsak ……………….. ha ………….. ton/ha
24 Kedondong ……………….. ha ………….. ton/ha
25 Anggur ……………….. ha ………….. ton/ha
26 Melinjo ……………….. ha ………….. ton/ha
27 Nenas ……………….. ha ………….. ton/ha
28 Jambu klutuk ……………….. ha ………….. ton/ha
29 Murbei ……………….. ha ………….. ton/ha
Jumlah ……………….. ha ………….. ton/ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

maksimal 75 %
1 Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
2 Dijual ke pasar Ya/Tidak
3 Dijual melalui KUD Ya/Tidak
4 Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
5 Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
6 Dijual ke lumbung Kelurahan/kel Ya/Tidak
7 Tidak dijual Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

No Jenis Tanaman Luas Hasil panen
(ha) (Ton/ha)
1 Jahe ...................... ha ............. ton/ha
2 Kunyit ...................... ha ............. ton/ha
3 Lengkuas ...................... ha ............. ton/ha
4 Mengkudu ...................... ha ............. ton/ha
5 Daun Dewa ...................... ha ............. ton/ha
6 Kumis kucing ...................... ha ............. ton/ha
7 Buah Merah ...................... ha ............. ton/ha
8 Sambiloto ...................... ha ............. ton/ha
9 Temulawak ...................... ha ............. ton/ha
10 Temu Hitam ...................... ha ............. ton/ha
11 Temu Putih ...................... ha ............. ton/ha
12 Temu Putri ...................... ha ............. ton/ha
13 Temu Kunci ...................... ha ............. ton/ha
14 Daun Sirih ...................... ha ............. ton/ha
15 Kayu manis ...................... ha ............. ton/ha
16 Daun sereh ...................... ha ............. ton/ha
17 Mahkota dewa ...................... ha ............. ton/ha
18 Akar wangi ...................... ha ............. ton/ha
19 Kencur ...................... ha ............. ton/ha
20 Jamur ...................... ha ............. ton/ha
21 Dewi-Dewi ...................... ha ............. ton/ha
22 ............................. ...................... ha ............. ton/ha
Jumlah ...................... ha ............. ton/ha
C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
1 Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga
3 Memiliki kurang dari 5 ha .............keluarga
9 Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga
10 Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki ............. ha
Negara
11 Total Luas Perkebunan ............. ha

2. Luas Dan Hasil Perkebunan Menurut Jenis Komoditas

No Jenis Swasta/negara Rakyat
Luas (ha) Hasil (kw/ha) Luas (ha) Hasil
(kw/ha)
1 Kelapa .................... .................... .................... .................
2 Kelapa sawit .................... .................... .................... .................
3 Kopi .................... .................... .................... .................
4 Cengkeh .................... .................... .................... .................
5 Coklat .................... .................... .................... .................
6 Pinang .................... .................... .................... .................
7 Lada .................... .................... .................... .................
8 Karet .................... .................... .................... .................
9 Jambu Mete .................... .................... .................... .................
10 Tembakau .................... .................... .................... .................
11 Pala .................... .................... .................... .................
12 Vanili .................... .................... .................... .................
13 Jarak pagar .................... .................... .................... .................
14 Jarak kepyar .................... .................... .................... .................
15 Tebu .................... .................... .................... .................
16 Kapuk .................... .................... .................... .................
17 Kemiri .................... .................... .................... .................
18 Teh .................... .................... .................... .................
19 ............... .................... .................... .................... .................
Jumlah .................... .................... .................... .................
3. Pemasaran Hasil Perkebunan maksimal 75 %

2 Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
4 Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
5 Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
No Uraian Satuan
1 Milik Negara ....................... ha
2 Milik Adat/Ulayat ....................... ha
3 Perhutani/Instansi Sektoral ....................... ha
4 Milik masyarakat perorangan ....................... ha
5 Total ........................ ha
2. Jenis dan Produksi Kehutanan

No Uraian Satuan
1 Kayu ....................... M3/th
2 Madu lebah ....................... liter/th
3 Rotan ....................... Ton/th
4 Damar ....................... Ton/th
5 Bambu ....................... M3/th
6 Jati ....................... M3/th
7 Nilam ....................... Ton/th
8 Lontar ....................... Ton/th

9 Sagu ....................... Ton/th

10 Enau ....................... Ton/th
11 Mahoni ....................... M3/th
12 Cemara ....................... M3/th
13 Kayu cendana ....................... Ton/th
14 Kayu gaharu ....................... Ton/th
15 Sarang burung ....................... Ton/th
16 Meranti ....................... M3/th
17 Kayu besi ....................... M3/th
18 Kayu ulin ....................... M3/th
19 Kemenyan ....................... Ton/th
20 Gambir ....................... Ton/th
21 Minyak kayu putih ....................... Ton/th
22 Gula enau ............................Ton/th
23 Gula lontar ............................Ton/th
24 Arang ............................Ton/th
25 ......................................... ............................
Jumlah ............................
3. Kondisi Hutan
No Kondisi Hutan Baik Rusak Total
1 Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha ......... ha
2 Hutan Produksi .......... ha ............. ha ......... ha
3 Hutan Lindung .......... ha ............. ha ......... ha
4 Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha ......... ha
5 Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......... ha
4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

1 Pencemaran Udara Ada/Tidak
2 Pencemaran Air Ada/Tidak
3 Longsor/Erosi Ada/Tidak
4 Bising Ada/Tidak
5 Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak
6 Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak
7 Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak
8 Kebakaran hutan Ada/Tidak
9 Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak
10 Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak
11 Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak
12 Hilangnya daerah tangkapan air Ada/Tidak
(cacthment area)
13 Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak
.................................. Ada/Tidak
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Maksimal 75 %

No Uraian Ket
2 Dijual ke pasar Ya/Tidak

E. PETERNAKAN
1. Jenis populasi ternak
No Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah
Populasi
1 Sapi ................ orang ....................... ekor
2 Kerbau ................ orang ....................... ekor
3 Babi ................ orang ....................... ekor
4 Ayam kampung ................ orang ....................... ekor
5 Jenis ayam broiler ................ orang ....................... ekor
6 Bebek ................ orang ....................... ekor
7 Kuda ................ orang ....................... ekor
8 Kambing ................ orang ....................... ekor
9 Domba ................ orang ....................... ekor
10 Angsa ................ orang ....................... ekor
11 Burung puyuh ................ orang ....................... ekor
12 Kelinci ................ orang ....................... ekor
13 Burung walet ................ orang ....................... ekor
14 Anjing ................ orang ....................... ekor
15 Kucing ................ orang ....................... ekor
16 Ular cobra ................ orang ....................... ekor
17 Burung onta ................ orang ....................... ekor
18 Ular pithon ................ orang ....................... ekor
19 Burung cendrawasih ................ orang ....................... ekor
20 Burung kakatua ................ orang ....................... ekor
21 Burung beo ................ orang ....................... ekor
22 Burung merak ................ orang ....................... ekor
23 Burung langka lainnya ................ orang ....................... ekor
24 Buaya ................ orang ....................... ekor
25 ..................... ................ orang ....................... ekor
2. Produksi Peternakan
No Uraian Satuan
1 Susu ....................... lt/th
2 Kulit ....................... ton/th
3 Telur ....................... kg/th
4 Daging ....................... kg/th
5 Madu ....................... Lt/th
6 Bulu ....................... kg/th
7 Air liur burung walet ....................... kg/th
8 Minyak ....................... lt/th
9 Hiasan/lukisan ....................... unit/th
10 Cinderamata ....................... unit/th
11 ................... .........................
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

No Uraian Satuan
1 Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) ..................... ha
2 Produksi hijauan makanan ternak .............. ton/ha
3 Luas lahan gembalaan ..................... ha
4 Dipasok dari luar Kelurahan/kelurahan ..........................
5 Disubsidi dinas .................... ton
........................................................................... ....................

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

1 Dendeng ............................orang
2 Abon ............................orang
3 Penyamakan Kulit ............................orang
4 Madu Lebah ............................orang
5 Biogas ............................orang
6 Telur Asin ............................orang
7 Krupuk Kulit ............................orang
8 Penyemakan kulit ............................orang
9 Kerajinan tangan (handy craft) ............................orang
................................................. ............................orang
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Ternak Maksimal 75 %

4 Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
5 Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang Penggembalaan

No Uraian Satuan
1 Milik masyarakat umum ....................... ha
2 Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha
3 Milik perorangan ....................... ha
4 Sewa pakai ....................... ha
5 Milik pemerintah ....................... ha
6 Milik masyarakat adat ....................... ha
........................ ........................
F. PERIKANAN
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
1 Karamba ...................... unit ...................... ton/th
2 Tambak ...................... ha ...................... ton/th
3 Jermal ...................... unit ...................... ton/th
4 Pancing ...................... unit ...................... ton/th
5 Pukat ...................... unit ...................... ton/th
6 Jala ...................... unit ...................... ton/th
7 ........................ ...................... ha ...................... ton/th
2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

1 Karamba ...................... unit ...................... ton/th
2 Empang/kolam ...................... ha/m2 ...................... ton/th
3 Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th
4 Rawa ...................... ha/m2 ...................... ton/th
5 Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th
6 Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th
7 Jala ...................... unit ...................... ton/th
8 Pancingan ...................... unit ...................... ton/th

3. Jenis ikan dan produksi

1 Tuna ...................... ton/th
2 Salmon ...................... ton/th
3 Tongkol/cakalang ...................... ton/th
4 Hiu ...................... ton/th
5 Kakap ...................... ton/th
6 Tenggiri ...................... ton/th
7 Jambal ...................... ton/th
8 Pari ...................... ton/th
9 Kuwe ...................... ton/th
10 Belanak ...................... ton/th
11 Cumi ...................... ton/th
12 Gurita ...................... ton/th
13 Sarden ...................... ton/th
14 Bawal ...................... ton/th
15 Baronang ...................... ton/th
16 Kembung ...................... ton/th
17 Ikan ekor kuning ...................... ton/th
18 Kerapu/Sunuk ...................... ton/th
19 Teripang ...................... ton/th
20 Barabara ...................... ton/th
21 Cucut ...................... ton/th
22 Layur ...................... ton/th
23 Ayam-ayam ...................... ton/th
24 Udang/lobster ...................... ton/th
25 Tembang ...................... ton/th
26 Bandeng ...................... ton/th
27 Nener ...................... ton/th
28 Kerang ...................... ton/th
29 Kepiting ...................... ton/th
30 Mas ...................... ton/th
31 Rajungan ...................... ton/th
32 Mujair ...................... ton/th
33 Lele ...................... ton/th
34 Gabus ...................... ton/th
35 Patin ...................... ton/th
36 Nila ...................... ton/th
37 Sepat ...................... ton/th
38 Gurame ...................... ton/th
39 Belut ...................... ton/th
40 Penyu ...................... ton/th
41 Rumput laut ...................... ton/th
42 Kodok ...................... ton/th
43 Katak ...................... ton/th
44 .................................... ...................... ton/th
45 .................................... ...................... ton/th
46 .................................... ...................... ton/th
47 .................................... ...................... ton/th
48 .................................... ...................... ton/th
49 .................................... ...................... ton/th

4. Pemasaran Hasil Perikanan Maksimal 75 %

7 Tidak dijual
G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan deposit bahan galian
1 Batu kali Ada/Tidak
2 Batu gunung Ada/Tidak
3 Batu kapur Ada/Tidak
4 Pasir Ada/Tidak
5 Emas Ada/Tidak
6 Nikel Ada/Tidak
7 Belerang Ada/Tidak
8 Batu marmer Ada/Tidak
9 Batu cadas Ada/Tidak
10 Batu apung Ada/Tidak
11 Pasir kwarsa Ada/Tidak
12 Batubara Ada/Tidak
13 Batu Granit Ada/Tidak
14 Batu Gamping Ada/Tidak
15 Mangan Ada/Tidak
16 Batu Trass Ada/Tidak
17 Batu Putih Ada/Tidak
18 Pasir Batu Ada/Tidak
19 Pasir Besi Ada/Tidak
20 Batu Gips Ada/Tidak
21 Minyak Bumi Ada/Tidak
22 Gas Alam Ada/Tidak
23 Kulit kerang Ada/Tidak
24 Timah Ada/Tidak
25 Tanah Garam Ada/Tidak
26 Biji Besi Ada/Tidak
27 Uranium Ada/Tidak
28 Bouxit Ada/Tidak
29 Tanah liat Ada/Tidak
30 ......................... ..................
2. Produksi bahan galian

1 Batu kapur Besar/Sedang/Kecil
2 Pasir Besar/Sedang/Kecil
3 Emas Besar/Sedang/Kecil
4 Kuningan Besar/Sedang/Kecil
5 Aluminium Besar/Sedang/Kecil
6 Perunggu Besar/Sedang/Kecil
7 Belerang Besar/Sedang/Kecil
8 Batu marmer Besar/Sedang/Kecil

9 Batu cadas Besar/Sedang/Kecil

10 Batu apung Besar/Sedang/Kecil
11 Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil
12 Batubara Besar/Sedang/Kecil
13 Batu Granit Besar/Sedang/Kecil
14 Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil
15 Mangaan Besar/Sedang/Kecil
16 Batu Trass Besar/Sedang/Kecil
17 Batu Putih Besar/Sedang/Kecil
18 Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil
19 Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil
20 Gips Besar/Sedang/Kecil
21 Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil
22 Gas Alam Besar/Sedang/Kecil
23 Perak Besar/Sedang/Kecil
24 Timah Besar/Sedang/Kecil
25 Garam Besar/Sedang/Kecil
26 Tembaga Besar/Sedang/Kecil
27 Biji Besi Besar/Sedang/Kecil
28 Uranium Besar/Sedang/Kecil
29 Bouxit Besar/Sedang/Kecil
30 Nikel Besar/Sedang/Kecil
31 ................. Besar/Sedang/Kecil
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

No Jenis dan produksi Pengelola/pemilik
bahan galian
1 Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
2 Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
3 Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
4 Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
5 Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
6 Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
7 Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
8 Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
9 Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
10 Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
11 Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
12 Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
13 Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
14 Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
15 Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
16 Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
17 Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
18 Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
19 Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
20 Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
21 Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
22 Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
23 Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
24 Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
25 Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
26 Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
27 Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

28 Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
29 Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
30 Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
31 ................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
32 ................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Jumlah ..............Pemerintah, ..........
Swasta, ..............Perorangan, ...........Adat,...........dll
4. Pemasaran Hasil Galian Maksimal 75 %

6 Dijual ke perusahaan Ya/Tidak
7 Dijual ke lumbung Kelurahan/kel Ya/tidak
8 Tidak dijual Ya/tidak
H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
1 Sungai Debit: kecil/sedang/besar
2 Danau Volume: kecil/sedang/besar
3 Mata Air Debit: kecil/sedang/besar
4 Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar
5 Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar
7 Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar
2. Sumber Air Bersih

No Jenis Jumlah Pemanfaat Kondisi
(Unit) (KK) Baik/Rusak
1 Mata air .................. .................. ....................
2 Sumur gali .................. .................. ...................
3 Sumur pompa .................. .................. ...................
4 Hidran umum .................. .................. ....................
5 PAM ................. .................. ....................
6 Pipa ................. .................. ....................
7 Sungai .................. .................. ....................
8 Embung ................. .................. ....................
9 Bak penampung air hujan ................. .................. ....................
10 Beli dari tangki swasta .................. .................. ....................
11 Depot isi ulang .................. ................. ...................
12 Sumber lain .................. ................. ...................
3. Kualitas Air Minum

1 Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik
2 Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik
3 Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik
4 Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik
5 PAM Berbau/berwarna/berasa/baik
6 Pipa Berbau/berwarna/berasa/baik

7 Sungai Tercemar/pendangkalan/baik
8 Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik
9 Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik
10 Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik
4. Sungai
Jumlah sungai ......... buah
No Kondisi Ket
1 Tercemar Ya/ tidak
2 Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak
3 Keruh Ya/ tidak
4 Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak
5 Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak
6 Kering Ya/ tidak
5. Rawa
Luas rawa ............... ha
No Pemanfaatn Ket
1 Perikanan Ya/ tidak
2 Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak
3 Cuci dan mandi Ya/ tidak
4 Irigasi Ya/ tidak
5 Buang air besar Ya/ tidak
6 Sayuran Ya/ tidak
7 Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak
6. Pemanfaatan Dan Kondisi Danau/Waduk/Situ

Luas ............... ha ...................... m2
No Pemanfaatan Ket Satuan
1 Perikanan Ya/ tidak ...................... m2
2 Air Minum/Air Baku Ya/ tidak ...................... m2
3 Cuci dan mandi Ya/ tidak ...................... m2
4 Irigasi Ya/ tidak ...................... m2
5 Buang air besar Ya/ tidak ...................... m2
6 Pembangkit listrik Ya/ tidak ...................... m2
7 Prasarana transportasi Ya/ tidak ...................... m2
8 Pariwisata Ya/ tidak ...................... m2
9 Lainnya........................... Ya/ tidak ...................... m2
No Kondisi Ket Satuan

1 Tercemar Ya/ tidak ...................... m2
2 Pendangkalan Ya/ tidak ...................... m2
3 Keruh Ya/ tidak ...................... m2
4 Berlumpur Ya/ tidak ...................... m2

7. Air Panas
Pemanfaata
Jumlah Kepemilikan/Pengelolaan
n (wisata,
No Sumber Lokasi
Pengobatan
Adat/
Energi, dll) Pemda Swasta
Perorangan
1 Gunung Berapi ............ Ya/Tidak .......... ............ ............
2 Geiser ............ Ya/Tidak .......... ............ ............
3 ................. ............ ............ .......... ............ ............
Jumlah Jenis ............ ............ .......... ............ ............
I. KUALITAS UDARA
Efek terhadap
Jumlah Kesehatan Kepemilikan
No Sumber Lokasi Polutan (ganguan
Sumber Pencemar penglihatan/ Pemda Swasta Per-
Pencemar kabut, ISPA, dll orangan
1 Pabrik ……… ……… ……… …… ……… ………
2 Kendaraan ……… ……… ……… …… ……… ………
bermotor
3 Pembakaran ……… ……… ……… …… ……… ………
Hutan/
Lahan Gambut
4 Pembaaran ……… ……… ……… …… ……… ………
Hutan
5 ................ ……… ……… ……… …… ……… ………
J. KEBISINGAN
Sumber Kebisingan
(kendaraan
bermotor, Kereta Efek
Ekses dampak
No Tingkat Kebisingan Api, Pelabuhan, Terhadap
kebisingan Airport, pabrik, Penduduk
hiburan & wisata,
dll)
1 Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak ………….. …………
2 Kebisingan sedang Ya/ Tidak ………….. …………
3 Kebisingan Ringan Ya/ Tidak ………….. …………
4 Tidak Bising Ya/ Tidak ………….. …………
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
No Tingkat
Ruang Publik/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Taman (Aktif/Pasif)
1 Taman Kota ada/ tidak ada ...........m² Aktif/Pasif

2 Taman Bermain ada/ tidak ada ...........m² Aktif/Pasif
3 Hutan Kota ada/ tidak ada ...........m² Aktif/Pasif
4 Taman ada/ tidak ada ...........m² Aktif/Pasif
Kelurahan
5 Tanah Kas ada/ tidak ada ...........m² Aktif/Pasif
Kelurahan
6 Tanah Adat ada/ tidak ada ...........m² Aktif/Pasif
7 ................... ………………… ...........m² Aktif/Pasif
2
Jumlah Total ......……… ada ...........m ..........Aktif ..........
….....Tidak ada Pasif

L. POTENSI WISATA
Tingkat
Lokasi/ Tempat/ Area
No Keberadaan Luas Pemanfaatan
Wisata
(Aktif/Pasif)
1 Laut (Wisata Pulau, Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Taman Laut, Situs Sejarah
Bahari, Pantai dll)
2 Danau (Wisata Air, Hutan Ada/ tidak ........... ha Aktif/Pasif
Wisata, Situs Purbakala,
dll)
3 Gunung (wisata Hutan, Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Taman Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
4 Agrowisata Ada/ tidak ............ ha Aktif/Pasif
5 Hutan Khusus Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
6 Goa Ada/ tidak ............ ha Aktif/Pasif
7 Cagar Budaya Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
8 Arung Jeram Ada/ tidak ............ ha Aktif/Pasif
9 Situs Sejarah, dan Ada/Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
museum
10 Air Terjun Ada/ tidak ............ ha Aktif/Pasif
11 Padang Savana (wisata Ada/Tidak Ada ............ ha Aktif/Pasif
Padang Savana)
12 ..................... ..................... ................. .....................
Jumlah ..... Ada ............ ha ..... Aktif
..... Tidak ada ..... Pasif
II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

A. JUMLAH PENDUDUK
1 Jumlah laki-laki ...................... orang
2 Jumlah perempuan ...................... orang
3 Jumlah total ...................... orang
4 Jumlah kepala keluarga ...................... KK
5 Kepadatan Penduduk ...................... per km
B. Jumlah Penduduk Musiman

1 Jumlah laki-laki ...................... orang
2 Jumlah perempuan ...................... orang
4 Jumlah kepala keluarga ...................... KK
C. USIA PENDUDUK
USIA LAKI-LAKI PEREMP. USIA LAKI-LAKI PEREMP.
0-12 bulan ………orang ………orang 38 tahun ………orang ………orang
Jumlah 0-12 ………orang ………orang 39 ………orang ………orang
1 tahun ………orang ………orang 40 ………orang ………orang
2 ………orang ………orang 41 ………orang ………orang


16 ………orang ………orang Jumlah 18-56 ………orang ………orang
35 ………orang ………orang Lebih dari 75 ………orang ………orang
36 ………orang ………orang Jumalah > 56 ………orang ………orang
37 ………orang ………orang Total …...…orang …...…orang
Rekapitulasi Usia Penduduk

No Usia Jumlah Prosentase Dari
Jumlah Penduduk
1 0-12 bulan …………….…orang ...................... %
2 1-5 Tahun …………….…orang ...................... %
3 0-7 tahun …………….…orang ...................... %
4 7-18 tahun …………….…orang ...................... %
5 18-56 tahun …………….…orang ...................... %
6 > 56 …………….…orang ...................... %
D. PENDIDIKAN
D.1. Pendidikan Formal
No TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK .........orang ............ orang
2 Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group ........ orang ............ orang
3 Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah ........ orang ............ orang
4 Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah ........ orang ............ orang
5 Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah ........ orang ............ orang
6 Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat ........ orang ............ orang
7 Tamat SD/sederajat ........ orang ............ orang
8 Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTP ........ orang ............ orang
9 Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA ........ orang ............ orang
10 Tamat SMP/sederajat ........ orang ............ orang
11 Tamat SMA/sederajat ........ orang ............ orang
12 Tamat D-1 ........ orang ............ orang


15 Tamat S-1 ........ orang ............ orang
18 Tamat SLB A (tuna netra) ........ orang ............ orang
19 Tamat SLB B (tuna rungu wicara) ........ orang ............ orang
20 Tamat SLB C (tuna grahita/ mental) ........ orang ............ orang
21 Tamat SLB D (tuna daksa/ fisik) ........ orang ............ orang
22 Tamat SLB E (tuna laras/ anak nakal) ........ orang ............ orang
23 Tamat SLB G (tuna ganda) ........ orang ............ orang
24 ............................................................ ........ orang ............ orang
Jumlah ........ orang ............ orang
Jumlah Total ................................. orang
D.2. Pendidikan Informal

No TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 Kursus .........orang ............ orang
2 Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group ........ orang ............ orang
3 Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah ........ orang ............ orang
4 Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah ........ orang ............ orang
5 Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah/ ........ orang ............ orang
Buta Aksara
6 Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat ........ orang ............ orang
7 Tamat SD/sederajat ........ orang ............ orang
8 Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTP ........ orang ............ orang
9 Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA ........ orang ............ orang
10 Tamat SMP/sederajat ........ orang ............ orang
11 Tamat SMA/sederajat ........ orang ............ orang
Jumlah ........ orang ............ orang
Jumlah Total ................................. orang
E. MATA PENCAHARIAN POKOK

No JENIS PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 Petani ............. orang ................. orang
2 Buruh tani ............. orang ................. orang
3 Buruh migran perempuan ............. orang ................. orang
4 Buruh migran laki-laki ............. orang ................. orang
5 Pegawai Negeri Sipil ............. orang ................. orang
6 Pengrajin industri rumah tangga ............. orang ................. orang
7 Pedagang keliling ............. orang ................. orang
8 Peternak ............. orang ................. orang
9 Nelayan ............. orang ................. orang
10 Montir ............. orang ................. orang
11 Dokter swasta ............. orang ................. orang
12 Bidan swasta ............. orang ................. orang
13 Perawat swasta ............. orang ................. orang
14 Pembantu rumah tangga ............. orang ................. orang
15 TNI ............. orang ................. orang
16 POLRI ............. orang ................. orang
17 Pensiunan PNS/TNI/POLRI ............. orang ................. orang
18 Pengusaha kecil dan menengah ............. orang ................. orang
19 Pengacara ............. orang ................ orang
20 Notaris ............. orang ................. orang

21 Dukun Kampung Terlatih ............. orang ................. orang

22 Jasa pengobatan alternatif ............. orang ................ orang
23 Dosen swasta ............. orang ................. orang
24 Pengusaha besar
25 Arsitektur ............. orang ................. orang
26 Seniman/Artis ............. orang ................. orang
27 Karyawan perusahaan swasta ............. orang ................. orang
28 Karyawan perusahaan pemerintah ............. orang ................. orang
29 Makelar/ Broker/ Mediator ............. orang ................. orang
30 Sopir ............. orang ................. orang
31 Tukang Becak ............. orang ................. orang
32 Tukang Ojek ............. orang ................. orang
33 Tukang Cukur ............. orang ................. orang
34 Tukang Batu/ Kayu ............. orang ................. orang
35 Kusir Dokar ............. orang ................. orang
Jumlah Jenis Mata Pencaharian ............. orang ................ orang
Jumlah Total Jenis Mata ........................................... orang
Pencaharian
F. AGAMA
No AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN Jml
1 Islam ......... orang ......... orang ...... orang
2 Kristen ......... orang ......... orang ...... orang
3 Katholik ......... orang ......... orang ...... orang
4 Hindu ......... orang ......... orang ...... orang
5 Budha ......... orang ......... orang ...... orang
6 Khonghucu ......... orang ......... orang ...... orang
7 Kepercayaan Kepada ......... orang ......... orang ...... orang
Tuhan YME
8 Aliran Kepercayaan ......... orang ......... orang ...... orang
lainnya
Jumlah ......... orang ......... orang ...... orang
Jumlah Total .....................................orang
G. KEWARGANEGARAAN
No KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN Jumlah
1 Warga Negara Indonesia ............ orang ............ orang ..... orang
2 Warga Negara Asing ............ orang ............ orang ..... orang
3 Dwi Kewarganegaraan ............ orang ............ orang ..... orang
Jumlah ............ orang ............ orang ..... orang
Jumlah Total ……………………………… orang
H. ETNIS
No ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 Aceh ...................... orang ...................... orang
2 Batak ...................... orang ...................... orang
3 Nias ...................... orang ...................... orang
4 Mentawai ...................... orang ...................... orang
5 Melayu ...................... orang ...................... orang
6 Minang ...................... orang ...................... orang
7 Kubu ...................... orang ...................... orang
8 Anak Dalam ...................... orang ...................... orang
9 Badui ...................... orang ...................... orang
10 Betawi ...................... orang ...................... orang

11 Sunda ...................... orang ...................... orang

12 Jawa ...................... orang ...................... orang
13 Madura ...................... orang ...................... orang
14 Bali ...................... orang ...................... orang
15 Banjar ...................... orang ...................... orang
16 Dayak ...................... orang ...................... orang
17 Bugis ...................... orang ...................... orang
18 Makasar ...................... orang ...................... orang
19 Mandar ...................... orang ...................... orang
20 Sasak ...................... orang ...................... orang
21 Ambon ...................... orang ...................... orang
22 Minahasa ...................... orang ...................... orang
23 Flores ...................... orang ...................... orang
24 Papua ...................... orang ...................... orang
25 Timor ...................... orang ...................... orang
26 Sabu ...................... orang ...................... orang
27 Rote ...................... orang ...................... orang
28 Sumba ...................... orang ...................... orang
29 Ternate ...................... orang ...................... orang
30 Tolaki ...................... orang ...................... orang
31 Buton ...................... orang ...................... orang
32 Muna ...................... orang ...................... orang
33 Mikongga ...................... orang ...................... orang
34 Wanci ...................... orang ...................... orang
35 Alor ...................... orang ...................... orang
36 Benoa ...................... orang ...................... orang
37 Tunjung ...................... orang ...................... orang
38 Mbojo ...................... orang ...................... orang
39 Samawa ...................... orang ...................... orang
40 Asia ...................... orang ...................... orang
41 Afrika ...................... orang ...................... orang
42 Australia ...................... orang ...................... orang
43 China ...................... orang ...................... orang
44 Amerika ...................... orang ...................... orang
45 Eropa ...................... orang ...................... orang
46 ........................... ...................... orang ...................... orang
47 ........................... ...................... orang ...................... orang
Jumlah ...................... orang ...................... orang
Jumlah Total ........................................................orang
Jumlah Jenis Etnis ........................................................jenis
I. CACAT MENTAL DAN FISIK

No CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 Tuna rungu ...................... orang ...................... orang
2 Tuna wicara ...................... orang ...................... orang
3 Tuna netra ...................... orang ...................... orang
4 Lumpuh ...................... orang ...................... orang
5 Sumbing ...................... orang ...................... orang
6 Cacat kulit ...................... orang ...................... orang
7 Cacat fisik/tuna daksa ...................... orang ...................... orang
lainnya
9 ................................... ...................... orang ...................... orang

No CACAT MENTAL LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 Idiot ...................... orang ...................... orang
2 Gila ...................... orang ...................... orang
3 Stress ...................... orang ...................... orang
4 Autis ...................... orang ...................... orang
5 ..................................... ...................... orang ...................... orang
6 ..................................... ...................... orang ...................... orang
J. PENDUDUK USIA KERJA

No TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 Penduduk usia 18-56 tahun ............ orang ............ orang
2 Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ........... orang ........... orang
bekerja
3 Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum ........... orang ........... orang
atau tidak bekerja
4 Penduduk usia 0 – 6 tahun ........... orang ........... orang
5 Penduduk masih sekolah 7-18 th ........... orang ........... orang
6 Penduduk usia 56 tahun ke atas ............ orang ............ orang
7 Angkatan kerja ............ orang ............ orang
Jumlah ............ orang ............ orang
Jumlah total ....................................... orang
Penduduk Yang Berkerja Diluar Usia Kerja

No TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 Penduduk usia < = 6 tahun ............ orang ............ orang
2 Penduduk masih sekolah 7-18 th ........... orang ........... orang
3 Penduduk usia 56 tahun ke atas ............ orang ............ orang
Jumlah ............ orang ............ orang
Jumlah total ....................................... orang
K. KUALITAS ANGKATAN KERJA

No ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 Penduduk usia 18-56 tahun yang buta ........... orang ........... orang
aksara dan huruf/angka latin
2 Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak ........... orang ........... orang
tamat SD
3 Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat ........... orang ........... orang
SD
4 Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat ............ orang ............ orang
SLTP
SLTA
Perguruan Tinggi
Jumlah ........... orang ........... orang

III. POTENSI KELEMBAGAAN

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
No PEMERINTAH KELURAHAN Keterangan Keterangan
Perda/Keputusan
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Bupati/Camat/Bel
1 Ada/Tidak
Kelurahan um Ada Dasar
Hukum
2 Jumlah aparat pemerintahan Kelurahan .......................................... orang
3 Jumlah perangkat Kelurahan .................................... unit kerja
4 Kepala Kelurahan Ada/tidak
5 Sekretaris Kelurahan Ada/tidak
6 Kepala Seksi Pemerintahan Ada/tidak – Aktif/tidak
7 Kepala Seksi Pembangunan Ada/tidak – Aktif/tidak
8 Kepala Seksi Pemberdayaan Masyarakat Ada/tidak – Aktif/tidak
9 Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat Ada/tidak – Aktif/tidak
10 Kepala Seksi Umum Ada/tidak – Aktif/tidak
11 Kepala Seksi Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak
12 Kepala Seksi ............................... Ada/tidak – Aktif/tidak
13 Kepala Seksi ................................ Ada/tidak – Aktif/tidak
14 Jumlah Staf ........................................... orang
15 Jumlah RW di Kelurahan atau sebutan ......................RW/ Sebutan Lain
lain Aktif/tidak
16 Jumlah RW yang aktif Aktif/tidak
No Tingkat Pendidikan Aparat Kelurahan SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Pascasarjana (Pilih Salah Satu)
1 Kepala Kelurahan ....................................................
2 Sekretaris Kelurahan ....................................................
3 Kepala Seksi Pemerintahan ....................................................
4 Kepala Seksi Pembangunan ....................................................
5 Kepala Seksi Pemberdayaan Masyarakat ....................................................
6 Kepala Seksi Kesejahteraan Rakyat ....................................................
7 Kepala Seksi Umum ....................................................
8 Kepala Seksi Keuangan ....................................................
9 Kepala Seksi ............................... ....................................................
10 Kepala Seksi ............................... ....................................................
11 Kepala Seksi ............................... ....................................................
12 Kepala Seksi ............................... ....................................................
13 Kepala Seksi ............................... ....................................................
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
LKMD
Dasar hukum pembentukan .....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor ...................................................................................
...................................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LPMD ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ...........................................orang
Alamat kantor ...................................................................................
...................................................

PKK
Alamat kantor ...................................................................................
...................................................
RUKUN WARGA
JUMLAH RW........................unit organisasi
Alamat kantor ...................................................................................
...................................................
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT ........................unit organisasi
Alamat kantor ...................................................................................
...................................................
KARANG TARUNA
Alamat kantor ...................................................................................
...................................................
KELOMPOK TANI/NELAYAN ............ unit organisasi
Alamat kantor ...................................................................................
...................................................
LEMBAGA ADAT ............ unit organisasi
Alamat kantor ...................................................................................
...................................................
Kelompok Masyarakat
No Nama PokMas Kegiatan
1 ....................................................... .......................................................
2 ....................................................... .......................................................
3 ....................................................... .......................................................
4 ....................................................... .......................................................
5 ....................................................... .......................................................
6 ....................................................... .......................................................
7 ....................................................... .......................................................
8 ....................................................... .......................................................
9 ....................................................... .......................................................
10 ....................................................... .......................................................
Jumlah PokMas .......................................................

Organisasi Masyarakat
No Nama OrMas Kegiatan
1 ....................................................... .......................................................
2 ....................................................... .......................................................
3 ....................................................... .......................................................
4 ....................................................... .......................................................
5 ....................................................... .......................................................
6 ....................................................... .......................................................
7 ....................................................... .......................................................
8 ....................................................... .......................................................
9 ....................................................... .......................................................
10 ....................................................... .......................................................
Jumlah OrMas .......................................................
Yayasan
No Nama yayasan Kegiatan
1 ....................................................... .......................................................
2 ....................................................... .......................................................
3 ....................................................... .......................................................
4 ....................................................... .......................................................
5 ....................................................... .......................................................
6 ....................................................... .......................................................
7 ....................................................... .......................................................
8 ....................................................... .......................................................
9 ....................................................... .......................................................
10 ....................................................... .......................................................
Jumlah yayasan .......................................................
Badana Usaha Milik Masyarakat/

Kelurahan
No Nama BUMM/D Kegiatan
1 ....................................................... .......................................................
2 ....................................................... .......................................................
3 ....................................................... .......................................................
4 ....................................................... .......................................................
5 ....................................................... .......................................................
6 ....................................................... .......................................................
7 ....................................................... .......................................................
8 ....................................................... .......................................................
9 ....................................................... .......................................................
10 ....................................................... .......................................................
Jumlah BUMM/D .......................................................
C. LEMBAGA POLITIK
Jumlah Partai Politik diKelurahan ………………………..... lembaga
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Partai Politik Lokal .................................. lembaga
Jumlah Partai Politik Nasional .................................. lembaga
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Legeslatif .......................................orang
Terakhir
Jumlah Pemilih pada Pemilu Presiden .......................................orang
Terakhir

Jumlah Pemilih pada Pemilu Gubernur .......................................orang

Terakhir
Jumlah Pemilih pada Pemilu Bupati/ .......................................orang
Walikota Terakhir
Organisasi Underbow ...................................Organisasi
Partai Berdasarkan Pemilu Legislatif Kabupaten/ Kota Terakhir

Partai ......................................... ………………………..... lembaga
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretaris/ Kantor .......................................
Dasar Hukum Pembentukan .......................................orang
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis, Yakni ..............................
Partai ......................................... ………………………..... lembaga

Partai ......................................... ………………………..... lembaga

Partai ......................................... ………………………..... lembaga

Partai ......................................... ………………………..... lembaga



Partai ......................................... ………………………..... lembaga

Partai ......................................... ………………………..... lembaga

Partai ......................................... ………………………..... lembaga

Partai ......................................... ………………………..... lembaga

Partai ......................................... ………………………..... lembaga


Organisasi Underbow Partai

No Nama Afiliasi Partai Dasar Hukum
1 ....................... ....................... .......................
2 ....................... ....................... .......................
3 ....................... ....................... .......................
4 ....................... ....................... .......................
5 ....................... ....................... .......................
6 ....................... ....................... .......................
7 ....................... ....................... .......................
8 ....................... ....................... .......................
9 ....................... ....................... .......................
10 ....................... ....................... .......................
Jumlah ....................... .......................
D. LEMBAGA EKONOMI
1. Lembaga Ekonomi,
Jumlah pengurus
dan Unit Usaha Jumlah/unit Jumlah Kegiatan
dan Anggota
Kelurahan
Koperasi Serba Usaha .................. ............... ...............
Koperasi Simpan Pinjam .................. ............... ...............
Kelompok Simpan Pinjam .................. ............... ...............
Jumlah .................. ............... ...............
2. Lembaga Jasa Jumlah Jumlah
Jumlah/unit
Keuangan kegiatan Pengurus
Jasa Asuransi .................. ............... ..................
Lembaga Keuangan Non .................. ............... ..................
Bank
Bank Perkreditan Rakyat .................. ............... ..................
Pegadaian .................. ............... ..................
Bank Pemerintah .................. ............... ..................
Jumlah .................. ............... ..................
3. Industri Kecil dan Jumlah Jumlah
Jumlah/unit
Menengah kegiatan Pengurus
Industri makanan .................... ............... ..................
Industri Alat rumah tangga .................... ............... ..................
Industri Material Bahan .................... ............... ..................
Bangunan
Industri Alat Pertanian .................... ............... ..................
Industri Kerajinan .................... ............... ..................
Rumah makan dan .................... ............... ..................
restoran
Jumlah .................... ............... ..................
4. Usaha Jasa
Jumlah Pemilik Kapasitas Tenaga Kerja
Pengangkutan
Jumlah pemilik Angkutan ...........orang ...... orang ....... orang
Kelurahan/Perkotaan
Angkutan Antar ..............unit
Kota/Provinsi
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu .............orang .... orang ...... orang
Motor/ Klotok atau
sejenisnya

Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Perahu .............orang .... orang ...... orang
Jenis
Ferry/Kapal penumpang
Jet Foil .............orang .... orang ....... orang
Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat .............orang .... orang ....... orang
jenis
ringan /helikopter
Ekspedisi Dan
Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa .............orang .... orang ....... orang
Ekspedisi/Pengiriman
Barang
Jumlah Total ....... orang ...........orang ......... orang
Jenis produk yg
diperdagangkan
Jumlah Tenaga
5. Usaha Jasa dan (umum,
Jumlah Kerja yang
Perdagangan sayuran, barang
terserap
& jasa,
tambang, dll
Pasar Hasil Bumi/ ....... unit .............jenis ......... orang
Tradisonal/ Harian
Pasar Mingguan ....... unit .............jenis ......... orang
Pasar Bulanan ....... unit .............jenis ......... orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus ....... unit .............jenis ......... orang
(mis. Psr Ternak, dll)
Jumlah Usaha Toko/Kios ....... unit .............jenis ......... orang
Swalayan ....... unit .............jenis ......... orang
Warung Serba Ada ....... unit .............jenis ......... orang
Toko Kelontong ....... unit .............jenis ......... orang
Usaha Peternakan ....... unit .............jenis ......... orang
Usaha Perikanan ....... unit .............jenis ......... orang
Usaha Perkebunan ....... unit .............jenis ......... orang
Usaha Minuman (kemasan, ....... unit .............jenis ......... orang
dll)
Industri Farmasi ....... unit .............jenis ......... orang
Industri Caroseri/cat ....... unit .............jenis ......... orang
mobil
Industri Penyamakan Kulit ....... unit .............jenis ......... orang
Penitipan Kendaraan ....... unit .............jenis ......... orang
Bermotor
Industri Perakitan ....... unit .............jenis ......... orang
Elektronik
Pengolahan Kayu ....... unit .............jenis ......... orang
............................... ....... unit .............jenis ......... orang
............................... ....... unit .............jenis ......... orang
............................... ....... unit .............jenis ......... orang
............................... ....... unit .............jenis ......... orang
Jumlah Total ....... unit .............jenis ......... orang

6. Usaha Jasa Hiburan

Bioskop ....... unit .............jenis ......... orang
Film Keliling ....... unit .............jenis ......... orang
Sandiwara/Drama ....... unit .............jenis ......... orang
Group Lawak ....... unit .............jenis ......... orang
Sirkus Keliling/Topeng ....... unit .............jenis ......... orang
monyet/Ondel-ondel, dll
Wayang Orang/Wayang ....... unit .............jenis ......... orang
Golek
Group Musik/Band ....... unit .............jenis ......... orang
Group Vokal/Paduan Suara ....... unit .............jenis ......... orang
7. Usaha Jasa Gas, Listrik,

BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga ....... unit .............jenis ......... orang
Listrik
SPBU ....... unit .............jenis ......... orang
Pangkalan Minyak Tanah ....... unit .............jenis ......... orang
Pengecer Gas dan Bahan ....... unit .............jenis ......... orang
Bakar Minyak
Usaha air minum ....... unit .............jenis ......... orang
kemasan/isi ulang
Jumlah Jenis Jumlah Tenaga

8. Usaha Jasa
Jumlah produk yang Kerja yang
Keterampilan diperdagangkan terserap
Tukang Kayu ....... unit ...........jenis ...... orang
Tukang Batu ....... unit ...........jenis ...... orang
Tukang Jahit/Bordir ....... unit ...........jenis ...... orang
Tukang Cukur ....... unit ...........jenis ...... orang
Tukang Service Elektronik ....... unit ...........jenis ...... orang
Tukang Besi ....... unit ...........jenis ...... orang
Tukang Gali Sumur ....... unit ...........jenis ...... orang
Tukang Pijat/ ....... unit ...........jenis ...... orang
Urut/Pengobatan
Jumlah Total ....... unit .............jenis ....... orang
9. Usaha Jasa Hukum dan

Konsultansi
Notaris ....... unit .............jenis ......... orang
Pengacara/Advokat ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Manajemen ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Teknis ....... unit .............jenis ....... orang
Pejabat Pembuat Akta ....... unit .............jenis ....... orang
Tanah
10. Usaha Jasa

Penginapan
Losmen ....... unit .............jenis ........ orang
Wisma ....... unit .............jenis ........ orang
Asrama ....... unit .............jenis ....... orang
Persewaan Kamar ....... unit .............jenis ....... orang

Kontrakan Rumah ....... unit .............jenis ....... orang

Mess ....... unit .............jenis ....... orang
Hotel ....... unit .............jenis ....... orang
Home Stay ....... unit .............jenis ........ orang
Villa ....... unit .............jenis ....... orang
Town House ....... unit .............jenis ........ orang
E. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Status Kepemilikan Jumlah
Jumlah
(Terdafta siswa/
No Nama Jumlah
r,terakre Pemerintah Swasta Kelurahan Tenaga
Mahasisw
/ Pengajar
ditasi) a
Kelurahan
1 TK ......... ........... ............. ......... .............. .......... ...........
2 SD/sederajat ......... ........... ............. ......... .............. .......... ...........
3 SMP/sederajat ......... ........... ............. ......... .............. .......... ...........
4 SMA/sederajat ......... ........... ............. ......... .............. .......... ...........
5 PTN ......... ........... ............. ......... .............. .......... ...........
6 PTS ......... ........... ............. ......... .............. .......... ...........
7 SLB ......... ........... ............. ......... .............. .......... ...........
8 ...................... ......... ........... ............. ......... .............. .......... ...........
Jumlah ......... ........... ............. ......... .............. .......... ...........
2. Pendidikan Formal Keagamaan

Jumlah
Jumlah
Status siswa/
Kepemilikan Tenaga
(Terdafta Mahasisw
No Nama Pengajar
Jumlah r,terakre a
ditasi)
Pemerintah Swasta Dll
1 Sekolah Islam
A Raudhatul Athfal ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
B Ibtidayah ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
C Tsanawiyah ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
D Aliyah ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
E Ponpes ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
F Perguruan ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Tinggi
......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
2 Sekolah
Katholik
A Seminari .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
Menengah
B Seminari tinggi .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
C Biara .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
D TK/SD .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
E SMP .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
F SMA .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
G Perguruan .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
Tinggi
H Kursus .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........

3 Sekolah Budha
A .............. .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
B .............. .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
C .............. .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
4 Sekolah
Protestan
A TK/SD .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
B SMP .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
C SMA .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
D Perguruan .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
Tinggi
E Kursus .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
.............. .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
5 Sekolah Hindu
A ............ .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
B ........... .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
6 Sekolah
Konghucu
A ............ .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
B ............ .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
Jumlah .......... ......... .............. .......... ........... .......... ..........
3. Pendidikan Non Formal/Kursus

No Status (Terdaftar, Kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jumlah terakreditasi) (pemerintah, Tenaga siswa/
yayasan,dll) Pengajar Mahasiswa
1 Play Grop/ ......... ............................ ................. ........... ..............
PAUD, Taman
Penitipan Anak,
Bina Keluarga
Balita, dsb
2 Kejar Paket A, B, ......... ............................ ................. ........... ..............
C
3 Ke-aksara-an ......... ............................ ................. ........... ..............
Fungsional (KF)
4 Komputer dan ......... ............................ ................. ........... ..............
Sejenisnya
5 Akutansi, Pajak, ......... ............................ ................. ........... ..............
dan sejenisnya
6 Seni Musik, tari, ......... ............................ ................. ........... ..............
dan sejenisnya
7 Montir ......... ............................ ................. ........... ..............
8 Menjahit ......... ............................ ................. ........... ..............
9 Drafter ......... ............................ ................. ........... ..............
10 Bahasa ......... ............................ ................. ........... ..............
11 Mesin ......... ............................ ................. ........... ..............
12 Satpam ......... ............................ ................. ........... ..............
13 Sekolah Olah ......... ............................ ................. ........... ..............
Raga Lainya
14 Beladiri ......... ............................ ................. ........... ..............
15 Mengemudi ......... ............................ ................. ........... ..............
16 Kecantikan ......... ............................ ................. ........... ..............
17 TKI/ TKW ......... ............................ ................. ........... ..............

18 Bimbingan ......... ............................ ................. ........... ..............

Belajar dan
Sejenisnya
19 Sablon ......... ............................ ................. ........... ..............
20 Fotografi ......... ............................ ................. ........... ..............
21 ................. ......... ............................ ................. ........... ..............
Jumlah ......... ............................ ................. ........... ..............
F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
a. Pemangku Adat Ada/Tidak
b. Kepengurusan Adat Ada/Tidak
2. Simbol Adat
a. Rumah Adat Ada/Tidak
b. Barang Pusaka Ada/Tidak
c. Naskah-naskah Ada/Tidak
d. Pakaian Adat Ada/Tidak
e. Makam/Situs/ Punden Ada/Tidak
f. Prasasti Ada/Tidak
Jumlah yang ada .............
3. Jenis Kegiatan Adat
a. Musyawarah adat Ada/Tidak
b. Sanksi Adat Ada/Tidak
c. Upacara Adat Perkawinan Ada/Tidak
d. Upacara Adat Kematian Ada/Tidak
e. Upacara Adat Kelahiran Ada/Tidak
f. Upacara Adat dalam bercocok tanam Ada/Tidak
g. Upacara Adat bidang perikanan/laut Ada/Tidak
h. Upacara Adat bidang kehutanan Ada/Tidak
i. Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya Ada/Tidak
alam
j. Upacara adat dalam Pembangunan rumah Ada/Tidak
k. Upacara adat dalam penyelesaian Ada/tidak
masalah/konflik
Jumlah yang ada ……………..
G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
a. Keberadaan Hansip dan Linmas Ada/tidak
b. Jumlah anggota Hansip ..................orang
c. Keaktifan Linmas Aktif/tidak
d. Pelaksanaan SISKAMLING Ada/tidak
e. Keaktifan Siskamling Aktif/tidak
e. Jumlah Pos Kamling ..................buah
2. Satpam Swakarsa
a. Keberadaan PENGAMANAN SWAKARSA Ada/Tidak
b. Jumlah anggota ..................orang
c. Nama organisasi induk/pemilik :
Pemerintah ............... Orang
Perusahaan Swasta ............... Orang
Perorangan ............... Orang
Tidak ada Induk Organisasi ............... Orang

d. Keberadaan organisasi keamanan lainnya : Ada/tidak

Satgas Ormas
Keaktifan ............... Orang
Satgas Partai Politik Aktif/ pasif
Satgas Lainnya Aktif/ pasif
Aktif/ pasif
Jumlah ....... Aktif
....... pasif
3. Kerjasama Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang

TRANTIBLINMAS
a. Mitra Koramil/ TNI Ada/tidak
Jumlah anggota .............Orang
Jumlah kegiatan ........ jenis kegiatan
Sebutkan Jenis Kegiatan ...............................
b.Babinkamtibmas/ POLRI Ada/tidak
Sebutkan Jenis Kegiatan ................................
c. Forum Kemitraan Polisi dan Masyarakat Ada/tidak
(FKPM)
Sebutkan Jenis Kegiatan ................................
IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi Darat
Baik Rusak
Jenis Sarana dan Prasarana (km atau (km atau
unit) unit)
1.1. Jalan Kelurahan
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
Jumlah …………… ……………
Jumlah Total Panjang Jalan ............................
1.2. Jalan Kabupaten yang melewati Kelurahan
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Jumlah …………… ……………
1.3. Jalan Provinsi yang melewati Kelurahan

Panjang jalan Sirtu …………… ……………

Jumlah …………… ……………
1.4. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
Jumlah …………… ……………
Jumlah 1.1. s/d 1.4 ............................
Total Keseluruhan Panjang Jalan …………… ……………
Total Keseluruhan Panjang Jalan ............................
(baik/rusak)
1.5. Jembatan Kelurahan/Kelurahan
Jumlah jembatan beton …………… ……………
Jumlah jembatan besi …………… ……………
Jumlah jembatan kayu …………… ……………
Jumlah unit …………… ……………
Jumlah Total Unit Jembatan ............................
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek …………… ……………
Jumlah stasiun KA …………… ……………
Terminal bis/angkutan
peKelurahanan/perkotaan
Jumlah Unit …………… ……………
Jumlah Total Unit Prasarana Angkutan Darat ............................
2. Sarana Transportasi Darat

1 Bus umum Ada/tidak - .............unit
2 Truck umum Ada/tidak - .............unit
3 Angkutan Per-Kelurahan/Kelurahanan Ada/tidak - .............unit
4 Ojek Ada/tidak - .............unit
5 Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - .............unit
6 Becak Ada/tidak - .............unit
7 Kereta api Ada/tidak - .............unit
8 .......................................................... Ada/tidak - .............unit
Jumlah ..................... unit
3. Prasarana Transportasi Laut/Sungai

1 Jumlah tambatan perahu ................................ unit
2 Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit
3 Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit
4 ....................................................... ................................ unit
Jumlah ..................... unit

4. Sarana Transportasi Sungai/Laut

1 Perahu motor Ada/tidak - ..............unit
2 Kapal antar pulau Ada/tidak - ..............unit
3 Perahu tanpa motor Ada/tidak - ..............unit
4 Jet Boat Ada/tidak - ..............unit
5 Kapal Pesiar Ada/tidak - ..............unit
6 .............................................. Ada/tidak - ..............unit
Jumlah Unit ........................... unit
5. Prasarana Transportasi Udara

1 Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak-..........unit
2 Lapangan terbang perintis Ada/tidak-..........unit
3 Lapangan terbang domestik Ada/tidak-..........unit
4 Helipad Ada/tidak-..........unit
5 Lapangan terbang komersial Ada/tidak-..........unit
Jumlah Unit ........................... unit
6. Sarana Transportasi Udara

1 Pesawat Terbang Ada/tidak-..........unit
2 Helikopter Ada/tidak-..........unit
3 ...................................................... Ada/tidak-..........unit
Jumlah Unit ........................... unit
B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon
1 Telepon umum Ada/tidak ada-.............unit
2 Wartel Ada/tidak ada-.............unit
3 Warnet Ada/tidak ada-.............unit
4 Jumlah Pelanggan Telkom ..............................orang
5 Jumlah Pelanggan GSM ..............................orang
6 Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang
7 Sinyal Telepon Ada/tidak
Seluler/Handphone
2. Kantor Pos
1 Kantor pos Ada/tidak ada-.............unit
2 Kantor pos pembantu Ada/tidak ada-.............unit
3 Kantor pos keliling Ada/tidak ada-.............unit
4 Bus Surat Ada/tidak ada-.............unit
5 Jasa Pos Swasta/ Kurir Ada/tidak ada-.............unit
6 Tukang pos ............................. orang
3. Radio/TV
1 TV umum Ada/tidak
2 Jumlah radio keluarga Ada/tidak
3 Jumlah TV keluarga ....................... unit
4 Jumlah parabola/ TV ....................... unit
Berlangganan
4. Koran/Majalah/Buletin

1 Koran/surat kabar Ada/tidak ......... pelanggan
2 Majalah Ada/tidak ......... pelanggan
3 Papan iklan/reklame Ada/tidak
4 Papan pengumuman Ada/tidak
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1. Prasarana Air Bersih
No Uraian Kondisi Baik Kondisi
Rusak
1 Jumlah sumur Bor .......... unit .......... unit
2 Jumlah sumur gali .......... unit .......... unit
3 Jumlah PAH (Penampung air Hujan) .......... unit .......... unit
4 Jumlah mata air .......... unit .......... unit
5 Pangkalan Air Minum Kemasan .......... unit .......... unit
Jumlah .......... unit .......... unit
Jumlah Total ................................. unit
1 Jumlah hidran umum .......... unit .......... unit
2 Jumlah tangki air bersih .......... unit .......... unit
Jumlah .......... unit .......... unit
Jumlah Total ................................. unit
1 Jumlah embung .......... unit .......... unit
Jumlah Total seluruh Prasarana Air ................................. unit
Bersih
2. Sanitasi
1 Saluran drainase/saluran pembuangan air Ada/tidak .........m
limbah
2 Sumur resapan air rumah tangga ……….…… rumah
3 Septictank ……….…… rumah
4 Jumlah MCK Umum ……………… Unit
5 Pemilik jumlah jamban keluarga ……………… KK
6 Kondisi saluran drainase/saluran Baik .... Unit /
pembuangan air limbah rusak .... unit
Unit/mampet.....Unit/
kurang memadai..... Unit
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1. Prasarana Irigasi
1 Panjang saluran primer ............................ m
2 Panjang saluran sekunder ............................ m
3 Panjang saluran tersier ........................... m
4 Jumlah pintu sadap ......................... unit
5 Jumlah pintu pembagi air ......................... unit
2. Kondisi
1 Panjang saluran primer rusak .......................... m
2 Panjang saluran sekunder rusak .......................... m
3 Panjang saluran tersier rusak .......................... m
4 Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit
5 Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Kelurahan

1. Gedung Kantor Ada/tidak
Kondisi Baik/Rusak
Jumlah ruang kerja .......Ruang
Balai Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak,
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Rumah Dinas Kepala Kelurahan Ada/tidak
Rumah dinas perangkat Kelurahan ada/tidak
.................................... ..................................
2. Inventaris dan alat tulis kantor

Jumlah mesin tik ................ buah
Jumlah meja ................ buah
Jumlah kursi ................ buah
Jumlah almari arsip ................ buah
Komputer dan printer ..................unit
Mesin fax/ modem ..................unit
Kendaraan dinas ..................unit
Papan tulis ..................unit
Papan Data/ Monografi Kelurahan ..................unit
Brankas ..................unit
Kipas Angin/ AC ..................unit
Telephon/ Handy Talky (HT) ..................unit
Televisi ..................unit
Furniture ..................unit
.................................. ..................................
Jumlah Total .................. jenis
3. Administrasi Pemerintahan Kelurahan

Buku Data Peraturan Kelurahan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku Keputusan Kepala Kelurahan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data aparat Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data tanah milik Kelurahan/tanah kas Ada/tidak, terisi/tidak
Kelurahan/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/tidak, terisi/tidak
Buku profil Kelurahan Ada/tidak, Terisi/tidak
Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir Ada/tidak, terisi/tidak
bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada/tidak, terisi/tidak
pembangunan
Buku kas umum Ada/tidak, terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan Ada/tidak, terisi/tidak
pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak, terisi/tidak
…………………………….
2. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

1 Gedung kantor atau Balai Ada/tidak
Pertemuan
2 Alat tulis kantor Ada/tidak
3 Barang inventaris Ada/tidak
4 Buku administrasi .......... jenis
Terisi/tidak
5 Jenis kegiatan .................. jenis
6 Jumlah pengurus ..................orang
7 .............................
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN KELURAHAN

1. PKK Ada/tidak
Gedung/kantor Ada/tidak
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/tidak
Kepengurusan Ada/tidak
Aktif/tidak
Buku administrasi PKK Ada/tidak
Jika ada, ..........jenis
Kegiatan Ada/tidak
Jumlah kegiatan ............jenis
2. Karang Taruna Ada/tidak

Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ...................Jenis
3. RT Ada/tidak
Buku administrasi ...................Jenis
Jumlah kegiatan ....................Jenis
4. RW Ada/tidak
Buku administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis
5. Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada / tidak
Buku Administrasi ...................Jenis
6. BUMDES Ada/tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Buku Administrasi ...................Jenis
7. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/tidak

Masyarakat

Kantor/gedung/menumpang Ada/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ..................Jenis
.......................... ..................Jenis
..........................
8. Kantor/gedung Organisasi Sosial Ada/tidak
Kemasyarakatan lainnya
.............................................. Ada/tidak
.............................................. Aktif/tidak
9. Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada
............................................. Ada/tidak
............................................ Aktif/tidak
G. PRASARANA PERIBADATAN
No Uraian Keterangan Keterangan Jumlah
1 Jumlah Masjid Baik.... buah Rusak..... buah ......buah
2 Jumlah Baik.... buah Rusak..... buah ......buah
Langgar/Surau/Mushola
3 Jumlah Gereja Kristen Baik.... buah Rusak..... buah ......buah
Protestan
4 Jumlah Gereja Katholik Baik.... buah Rusak..... buah ......buah
5 Jumlah Wihara Baik.... buah Rusak..... buah ......buah
6 Jumlah Pura Baik.... buah Rusak..... buah ......buah
7 Jumlah Klenteng Baik.... buah Rusak..... buah ......buah
Jumlah total Baik.... buah Rusak..... buah ......buah
H. RASARANA OLAH RAGA

No Uraian Keterangan Keterangan Jumlah
1 Lapangan sepak bola Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
2 Lapangan bulu tangkis Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
3 Meja pingpong Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
4 Lapangan tenis Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
5 Lapangan voli Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
6 Lapangan golf Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
7 Pacuan kuda Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
8 Arum jeram Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
9 Lapangan basket Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
10 Pusat kebugaran Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
11 Gelanggang Remaja Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
12 ............................ Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
Jumlah Baik...... buah Rusak ..... buah ..... buah
I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan
1 Rumah sakit umum daerah ................ unit
2 Rumah sakit umum swasta ................ unit
3 Puskesmas umum ................ unit
4 Puskesmas perawatan ................ unit
5 Puskesmas pembantu ................ unit

6 Poliklinik/balai pengobatan ................ unit

7 Apotik ................ unit
8 Posyandu ................ unit
9 Toko obat ................ unit
10 Balai pengobatan masyarakat ................ unit
yayasan/swasta
11 Gudang menyimpan obat ................ unit
12 Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter ................ unit
13 Rumah Bersalin ................ unit
14 Balai Kesehatan Ibu dan Anak ................ unit
15 Rumah Sakit Mata (khusus) ................ unit
16 Poskesdes ................ unit
17 Puskesling ................ unit
18 Poskestren ................ unit
19 Polindes ................ unit
20 ................................ .......................
2. Sarana Kesehatan
1 Jumlah dokter umum ................ orang
2 Jumlah dokter gigi ................ orang
3 Jumlah dokter spesialis lainnya ................ orang
4 Jumlah paramedis ................ orang
5 Jumlah dukun bersalin terlatih ................ orang
6 Bidan ................ orang
7 Perawat ................ orang
8 Dukun pengobatan alternatif ................ orang
9 Jumlah dokter praktek ................ orang
10 Laboratorium kesehatan
11 ................................. .....................
12 ................................. .....................
J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

No Urian Keterangan Keterangan
1 Gedung kampus PTN Sewa........ buah milik sendiri... buah
2 Gedung Kampus PTS Sewa........ buah milik sendiri... buah
3 Gedung SMA/sederajat Sewa........ buah milik sendiri... buah
4 Gedung SMP/sederajat Sewa........ buah milik sendiri... buah
5 Gedung SD/sederajat Sewa........ buah milik sendiri... buah
6 Gedung TK Sewa........ buah milik sendiri... buah
7 Gedung Tempat Bermain Anak Sewa........ buah milik sendiri... buah
8 Jumlah Lembaga Pendidikan Sewa........ buah milik sendiri... buah
Agama
9 Jumlah perpustakaan keliling Sewa........ buah milik sendiri... buah
10 Perpustakaan Sewa........ buah milik sendiri... buah
Kelurahan/kelurahan
11 Taman bacaan Sewa........ buah milik sendiri... buah
12 PKBM (Pusat Kegiatan Belajar Sewa........ buah milik sendiri... buah
Masyarakat)
13 SKB (Sanggar Kegiatan Belajar) Sewa........ buah milik sendiri... buah
12 Mobil Pintar Sewa........ buah milik sendiri... buah
13 ....................................... Sewa........ buah milik sendiri... buah
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

1 Listrik PLN ................unit
2 Diesel umum ................unit
3 Genset pribadi .................unit
4 Lampu minyak tanah/jarak/kelapa ......... Keluarga
5 Kayu bakar ......... Keluarga
6 Batu bara ......... Keluarga
7 Tanpa penerangan ......... Keluarga
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

No Uraian Satuan
1 Jumlah Tempat Wisata ...................buah
2 Hotel bintang 5 ...................buah
7 Hotel melati ...................buah
8 Diskotik ...................buah
9 Bilyar ...................buah
10 Karaoke ...................buah
11 Museum ...................buah
12 Restoran ...................buah
13 Bioskop ...................buah
14 ………………………….. ...................buah
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

1 Tempat Pembuangan Sementara ……. Lokasi
(TPS)
2 Tempat Pembuangan Akhir (TPA) .…….. Lokasi
3 Alat penghancur Ada/tidak
sampah/incinerator
4 Jumlah gerobak sampah …….….. Unit
5 Jumlah tong sampah .……….. Unit
6 Jumlah truck pengangkut sampah ………….Unit
7 Jumlah Satgas Kebersihan …………..Kelompok
8 Jumlah anggota Satgas Kebersihan ……………. Orang
9 Jumlah pemulung ……………. Orang
10 Tempat pengelolaan sampah Ada/tidak
11 Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pemerintah/Swasta/Swadaya
12 Pengelola sampah lainnya Ada/tidak

Daftar Isian Potensi Kelurahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Isian Potensi Kelurahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISIAN

POTENSI UMUM KELURAHAN

Nama pengisi : ............................................................

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL KELURAHAN

Nama, Tanda tangan & cap

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

2. Luas Wilayah Menurut Penggunaan

NO TANAH SAWAH Keterangan

Buku Profil Kel.Penataban 2015 2

No TANAH FASILITAS UMUM Keterangan

4. Jenis dan kesuburan tanah

Buku Profil Kel.Penataban 2015 3

No Tingkat erosi tanah Satuan

No Orbitasi Unit Keterangan

Buku Profil Kel.Penataban 2015 4

B Lama jarak tempuh ke ibu kota ........................ Jam

3 Jarak ke ibu kota provinsi .......................... Km

2. Luas Tanaman Pangan Menurut Komoditas Pada Tahun Ini

Buku Profil Kel.Penataban 2015 5

26 Selada ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Buku Profil Kel.Penataban 2015 6

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Buku Profil Kel.Penataban 2015 7

2. Luas Dan Hasil Perkebunan Menurut Jenis Komoditas

3. Pemasaran Hasil Perkebunan maksimal 75 %

2. Jenis dan Produksi Kehutanan

Buku Profil Kel.Penataban 2015 8

9 Sagu ....................... Ton/th

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Maksimal 75 %

Buku Profil Kel.Penataban 2015 9

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Buku Profil Kel.Penataban 2015 10

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Ternak Maksimal 75 %

6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang Penggembalaan

2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Buku Profil Kel.Penataban 2015 11

3. Jenis ikan dan produksi

Buku Profil Kel.Penataban 2015 12

4. Pemasaran Hasil Perikanan Maksimal 75 %

2. Produksi bahan galian

Buku Profil Kel.Penataban 2015 13

9 Batu cadas Besar/Sedang/Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Buku Profil Kel.Penataban 2015 14

4. Pemasaran Hasil Galian Maksimal 75 %

H. SUMBER DAYA AIR

2. Sumber Air Bersih

3. Kualitas Air Minum

Buku Profil Kel.Penataban 2015 15

6. Pemanfaatan Dan Kondisi Danau/Waduk/Situ

No Kondisi Ket Satuan

Buku Profil Kel.Penataban 2015 16

1 Taman Kota ada/ tidak ada ...........m² Aktif/Pasif

Buku Profil Kel.Penataban 2015 17

II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

B. Jumlah Penduduk Musiman

Buku Profil Kel.Penataban 2015 18

9 ………orang ………orang 50 ………orang ………orang