Profil Desa Tabolang 2023

1
FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN
TINGKAT DESA
DESA/KELURAHA : TABOLANG
KECAMATAN : TOPOYO
KBUPATEN/KOTA : MAMUJU TENGAH
PROVINSI : SULAWESI BARAT
DESEMBER TAHUN 2022

2
LAPORAN
PROFIL DESA
TINGKAT DESA
Desa/Kelurahan : Tabolang
Kecamatan : Topoyo
Kabupaten/Kota : Mamuju Tengah
Provinsi : Sulawesi Barat
Bulan : Desember
Tahun : 2022
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI

DATA PROFIL DESA/KELURAHAN
1. DOKUMEN DAN ARSIP DESA

2. DATA SENSUS DAN PREVIKASI KEPENDUDUKAN DESA
3. KETERANGAN-KETERANGAN DARI TOKOH MASYARAKAT
4. KETERANGAN DARI KETUA ADAT DESA.
5. SUMBER- SUMBER LAIN YANG MENDUKUNG
Kepala Desa Tabolang
RUSDIN SAKARIA
3
DATA POTENSI DESA

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
Batas Desa/kelurahan Kecamatan
Sebelah utara Desa Salupangkang I dan Topoyo
Desa Kambunong Karossa
Sebelah selatan Sungai Budong-Budong Topoyo
Desa Tobadak Tobadak
Sebelah timur Desa Salu Le’bo’ Topoyo
Sebelah barat DesaTopoyo,Desa Tangkau Topoyo
dan Desa Tapilina
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah
Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Ada/tidak

Perda No.....
2. Luas wilayah menurut penggunaan

Luas pemukiman 42.364 m2
Luas persawahan 395.500 m2
Luas perkebunan 9.726.900 m2
Luas kuburan 42.500 m2
Luas pekarangan 260.203 m2
Luas taman ..................... m2
Perkantoran 2.500 m2
Luas prasarana umum lainnya ........................ m2
Total luas 10.684.467 m2
TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis ............... m2
Sawah irigasi ½ teknis 395 500 m2
Sawah tadah hujan ..................... m2
Sawah pasang surut ..................... m2
.......................... ..................... m2
Total luas 395.500 m2
TANAH KERING
Tegal/ladang 3.240.000 m2
Pemukiman 42.364 m2
Pekarangan 260.203 m2
............................ ..................... m2
TANAH BASAH
Tanah rawa 35.000 m2
4
Pasang surut ..................... m2

Lahan gambut ..................... m2
Situ/waduk/danau ..................... m2
.............. ..................... m2
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat ..................... m2
Tanah perkebunan negara ..................... m2
Tanah perkebunan swasta ..................... m2
Tanah perkebunan perorangan 9.526.900 m2
.............................. ..................... m2
TANAH FASILITAS UMUM

Kas Desa/Kelurahan: ..................... m2
a. Tanah bengkok ..................... m2
b. Tanah titi sara ..................... m2
c. Kebun kas desa .................... m2
d. Sawah desa ..................... m2
Lapangan olahraga 10.000 m2
Perkantoran pemerintah 10.000 m2
Ruang publik/taman kota ..................... m2
Tempat pemakaman desa/umum 42.500 m2
Tempat Tempat ibadah 2.380 m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi 45.000 m2
Pertokoan ..................... m2
Fasilitas pasar ..................... m2
Terminal ..................... m2
Jalan 464.400 m2
Daerah tangkapan air ..................... m2
Usaha perikanan ..................... m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... m2
..................... ..................... m2
TANAH HUTAN
Hutan lindung ..................... m2
Hutan produksi ..................... m2
a. Hutan produksi tetap ..................... m2
b. Hutan terbatas ..................... m2
Hutan konservasi ..................... m2
Hutan adat ..................... m2
Hutan asli ..................... m2
Hutan sekunder ..................... m2
Hutan buatan ..................... m2
Hutan mangrove ..................... m2
Hutan suaka ..................... m2
a. Suaka alam ..................... m2
b. Suaka margasatwa ..................... m2
Hutan rakyat ..................... m2
...................... ..................... m2
Total luas ..................... m2
3. Iklim
5
Curah hujan 120 Mm/thn

Jumlah bulan hujan 6 s/d 8 bulan/thn
Kelembapan 65 s/d 80 Prosent
Suhu rata-rata harian 32 .0C
Tinggi tempat dari permukaan laut 25. dpl
4. Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar) abu-abu
Tekstur tanah Lempungan
Tingkat kemiringan tanah 0-25 derajat
Lahan kritis ..................... m2
Lahan terlantar ..................... m2
...................... ..................... m2
Tingkat erosi tanah

Luas tanah erosi ringan ............. m2
Luas tanah erosi sedang ..................... m2
Luas tanah erosi berat ..................... m2
Luas tanah yang tidak ada erosi ............ m2
5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah Ya ............ha
Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya .......ha/m2
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya .......ha/m2
Desa/kelurahan lereng gunung Ya ............ ha
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan rawa Tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan gambut Tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan aliran sungai Ya .......ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai Ya .......ha/m2
Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan campuran Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya .......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak .......ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya .......ha/m2
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya .......ha/m2
Desa/kelurahan rawan banjir Ya .......ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak .......ha/m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak .......ha/m2
Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan 10 Km
6
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan 0,20 Jam

kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan 1,5 Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan Tidak ada
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota 15 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan 0,50Jam
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan 2 Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota
Jarak ke ibu kota provinsi 133 Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan 3Jam
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan Jam
berjalan kaki
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi 3 unit Ada
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian keluarga

Tidak memiliki keluarga
Memiliki kurang 1 ha keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha ................
Jumlah total keluarga petani 57 keluarga
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung 37,45 Ha 1,5 Ton/ha
Kacang kedelai ……………….. Ha ………. Ton/ha
Kacang tanah ……………….. Ha …………... Ton/ha
Kacang panjang ………Ha ……Ton/ha
Kacang mede ……………….. Ha … ..…….. Ton/ha
Kacang merah ……………….. Ha ….…….. Ton/ha
Padi sawah 39,5 Ha 1,5 Ton/ha
Padi ladang ……………….. Ha …….…….. Ton/ha
Ubi kayu …….Ha …. Ton/ha
Ubi jalar ……Ha …. Ton/ha
Cabe … Ha ….. Ton/ha
Bawah merah ……………….. Ha ….……….. Ton/ha
Bawang putih ……………….. Ha ….……….. Ton/ha
Tomat …….. Ha ….. Ton/ha
Sawi ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Kentang ……………….. Ha …….…….. Ton/ha
Kubis ……………….. Ha …….…….. Ton/ha
Mentimun ……………….. Ha …... Ton/ha
Buncis ……………….. Ha …….…….. Ton/ha
Brocoli ……………….. Ha …….…….. Ton/ha
7
Terong ……………….. Ha …….…….. Ton/ha

Bayam …… Ha …… Ton/ha
Kangkung …… Ha ……….…. Ton/ha
Kacang turis ……………….. Ha ……….….. Ton/ha
Umbi-umbian lain ……………….. Ha ……….….. Ton/ha
Selada ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Talas ……. Ha … Ton/ha
Wortel ……………….. Ha …….…….. Ton/ha
Tumpang Sari ……………….. Ha …….…….. Ton/ha
............... ……………….. Ha …….…….. Ton/ha
.............. ……………….. Ha …….…….. Ton/ha
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan keluarga
Tidak memiliki keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha keluarga
Memiliki 10 – 50 ha ........... keluarga
Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan keluarga
B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk 6,50 Ha 1,5 Ton/ha
Alpokat 2,96. Ha 1 Ton/ha
Mangga ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Rambutan 1,78 Ha 0,5 Ton/ha
Manggis ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Salak ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Apel ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Pepaya ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Belimbing ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Durian 3,09 Ha 1 Ton/ha
Sawo ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Duku ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Kokosan ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Pisang 48,34 Ha 1,3 Ton/ha
Markisa ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Lengkeng ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Semangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Limau ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Jeruk nipis ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Melon ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Jambu air ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Nangka ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Sirsak ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Kedondong ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Anggur ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Melinjo ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Nenas ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Jambu klutuk ……………….. Ha ………….. Ton/ha
Murbei ……………….. Ha ………….. Ton/ha
…………………. ……………….. Ha ………….. Ton/ha
8
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan
Dijual langsung ke konsumen Ya

Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Jenis Tanaman Luas Hasil panen

(ha) (Ton/ha)
Jahe ...................... ha ............. ton/ha
Kunyit ...................... ha ............. ton/ha
Lengkuas ...................... ha ............. ton/ha
Mengkudu ...................... ha ............. ton/ha
Daun Dewa ...................... ha ............. ton/ha
Kumis kucing ...................... ha ............. ton/ha
Buah Merah ...................... ha ............. ton/ha
Sambiloto ...................... ha ............. ton/ha
Temulawak ...................... ha ............. ton/ha
Temu Hitam ...................... ha ............. ton/ha
Temu Putih ...................... ha ............. ton/ha
Temu Putri ...................... ha ............. ton/ha
Temu Kunci ...................... ha ............. ton/ha
Daun Sirih ...................... ha ............. ton/ha
Kayu manis ...................... ha ............. ton/ha
Daun sereh ...................... ha ............. ton/ha
Mahkota dewa ...................... ha ............. ton/ha
Akar wangi ...................... ha ............. ton/ha
Kencur ...................... ha ............. ton/ha
Jamur ...................... ha ............. ton/ha
Dewi-Dewi ...................... ha ............. ton/ha
............................. ...................... ha ............. ton/ha
C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 501.keluarga
Tidak memiliki 41.keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha 368.keluarga
Memiliki 10 – 50 ha .keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
9
Jumlah total keluarga perkebunan 501 keluarga

Kepemilikan Usaha Perkebunan Yg Dimiliki
Negara
Total Luas Perkebunan 9.526.900 m2
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Jenis Swasta/negara Rakyat
Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil
(kw/ha) (kw/ha)
Kelapa ................... .................... 7,28 Ha 2 Kw
.
Kelapa sawit ................... .................... 498,79 Ha 2 ton
.
Kopi ................... .................... ................... .................
. .
Cengkeh ................... .................... 55,22 Ha 0,5 Ton
.
Coklat ................... .................... 6,45 Ha 0,5 Ton
.
Pinang ................... .................... ................... ...........
. .
Lada ................... .................... ............. .................

. .
Karet ................... .................... ................... .............
. .
Jambu Mete ................... .................... ................... .................
. .
Tembakau ................... .................... ................... .................
. .
Pala ................... .................... ................... .................
. .
Vanili ................... .................... ................... .................
. .
Jarak pagar ................... .................... ................... .................
. .
Jarak kepyar ................... .................... ................... .................
. .
Tebu ................... .................... ................... .................
. .
Kapuk ................... .................... ................... .................
. .
Kemiri ................... .................... ................... .................
. .
Teh ................... .................... ................... .................
. .
............... ................... .................... ................... .................
. .
............... ................... .................... ................... .................
. .
10
3. Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual ke pabrik Ya
Dijual melalui KUD Tidak
Dijual melalui Tengkulak Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya
Dijual ke lumbung desa/kel Tidak
Tidak dijual Tidak
D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan

Milik Negara ....................... ha
Milik Adat/Ulayat ....................... ha
Perhutani/Instansi Sektoral ........................ ha
Milik masyarakat perorangan ........................ ha
Total …………………… ha
2. Hasil Hutan
Kayu ....................... M 3/th
Madu lebah ....................... liter/th
Rotan ....................... Ton/th
Damar ....................... Ton/th
Bambu ....................... M 3/th
Jati ....................... M 3/th
Nilam ....................... Ton/th
Lontar ....................... Ton/th
Sagu ....................... Ton/th
Enau ....................... Ton/th
Mahoni ....................... M 3/th
Cemara ....................... M 3/th
Kayu cendana ....................... Ton/th
Kayu gaharu ....................... Ton/th
Sarang burung ....................... Ton/th
Meranti ....................... M 3/th
Kayu besi ....................... M 3/th
Kayu ulin ....................... M 3/th
Kemenyan ....................... Ton/th
Gambir ....................... Ton/th
Minyak kayu putih ....................... Ton/th
Gula enau ............................Ton/
th
Gula lontar ............................Ton/
th
Arang ............................
......................................... ............................
........................................ ............................
3. Kondisi Hutan
Kondisi Hutan Baik Rusak Total
Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha ......... ha
Hutan Produksi .......... ha ............. ha ......... ha
Hutan Lindung .......... ha ............. ha ......... ha
Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha ......... ha
11
Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......... ha

......................... ................ ............... ..............
....................................
4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara Ada/Tidak
Pencemaran Air Ada/Tidak
Longsor/Erosi Ada/Tidak
Bising Ada/Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak
Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak
Kebakaran hutan Ada/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak
Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak
Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak
.................................. Ada/Tidak
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa Ya/Tidak
Tidak dijual
E. PETERNAKAN
1. Jenis populasi ternak

Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah
Populasi
Sapi 20 orang 47 ekor
Kerbau ................ orang ....................... ekor
Babi 2 orang 4 ekor
Ayam kampung 312orang 20.371 ekor
Ayam Pedaging .............12 orang ...................76 ekor
Bebek/ Itik 19 orang 69 ekor
Kuda ................ orang ....................... ekor
Kambing 18 orang 71 ekor
Domba ................ orang ....................... ekor
Angsa 5 orang 15 ekor
Burung puyuh ................ orang ....................... ekor
Kelinci ................ orang ....................... ekor
Burung walet ................ orang ....................... ekor
Anjing 95 oran g 149 ekor
Kucing 180 orang 244 ekor
Ular cobra ................ orang ....................... ekor
12
Burung onta ................ orang ....................... ekor

Ular pithon ................ orang ....................... ekor
Burung cendrawasih ................ orang ....................... ekor
Burung kakatua ................ orang ....................... ekor
Burung beo ................ orang ....................... ekor
Burung merak ................ orang ....................... ekor
Burung langka lainnya ................ orang ....................... ekor
Buaya ................ orang ....................... ekor
..................... ................ orang ....................... ekor
2. Produksi Peternakan
Susu ....................... kg/th
Kulit ....................... M/th
Telur ....................... kg/th
Daging ....................... kg/th
Madu ....................... Lt/th
Bulu ....................... kg/th
Air liur burung walet ....................... kg/th
Minyak ....................... lt/th
Hiasan/lukisan ....................... unit/th
Cinderamata ....................... unit/th
................... .........................
................... .........................
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll)
Produksi hijauan makanan ternak ...................../ha
Luas lahan gembalaan ..................... ha
Dipasok dari luar desa .................Ton.
Disubsidi dinas .................... Ton
.......................................................................... ....................
. Ton
4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng ............................o
rang
Abon ............................o
rang
Penyamakan Kulit ............................o
rang
Madu Lebah ............................o
rang
Biogas ............................o
rang
Telur Asin ............................o
rang
Krupuk Kulit ............................o
rang
Penyemakan kulit ............................o
rang
Kerajinan tangan (handy ............................o
craft) rang
13
......................................... ............................o
........ rang
......................
......................
5. Pemasaran Hasil Ternak

Dijual ke pasar hewan Tidak
Dijual melalui KUD Tidak
Dijual melalui tengkulak Tidak
Dijual melalui pengecer Tidak
Dijual ke lumbung desa Tidak
Tidak dijual Tidak
4. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan
Milik masyarakat umum ....................... ha

Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha
Milik perorangan ha
Sewa pakai ....................... ha
Milik pemerintah ....................... ha
Milik masyarakat adat ....................... ha
........................
........................
F. PERIKANAN
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Tambak ...................... ha ...................... ton/th
Jermal ...................... unit ...................... ton/th
Pancing ...................... unit ...................... ton/th
Pukat ...................... unit ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
....................... ...................... ha ...................... ton/th
.
.......................
.
2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Empang/ ..... ha/m2 ..... ton/th
kolam
Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Rawa ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
Pancingan ...................... unit ...................... ton/th
3. Jenis ikan dan produksi

Tuna ...................... ton/th
Salmon ...................... ton/th
Tongkol/cakalang ...................... ton/th
14
Hiu ...................... ton/th

Kakap ...................... ton/th
Tenggiri ...................... ton/th
Jambal ...................... ton/th
Pari ...................... ton/th
Kuwe ...................... ton/th
Belanak ...................... ton/th
Cumi ...................... ton/th
Gurita ...................... ton/th
Sarden ...................... ton/th
Bawal ...................... ton/th
Baronang ...................... ton/th
Kembung ...................... ton/th
Ikan ekor kuning ...................... ton/th
Kerapu/Sunuk ...................... ton/th
Teripang ...................... ton/th
Barabara ...................... ton/th
Cucut ...................... ton/th
Layur ...................... ton/th
Ayam-ayam ...................... ton/th
Udang/lobster ...................... ton/th
Tembang ...................... ton/th
Bandeng ...................... ton/th
Nener ...................... ton/th
Kerang ...................... ton/th
Kepiting ...................... ton/th
Mas ...................... ton/th
Rajungan ...................... ton/th
Mujair .... ton/th
Lele ...................... ton/th
Gabus ...................... ton/th
Patin ...................... ton/th
Nila ..... ton/th
Sepat ...................... ton/th
Gurame ...................... ton/th
Belut ...................... ton/th
Penyu ...................... ton/th
Rumput laut ...................... ton/th
Kodok ...................... ton/th
Katak ...................... ton/th
.................................... ...................... ton/th
4. Pemasaran Hasil Perikanan
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa Ya/Tidak
Tidak dijual
G. BAHAN GALIAN
15
1. Jenis dan deposit bahan galian

Batu kali Ada
Batu gunung Ada
Batu kapur Ada/Tidak
Pasir Ada
Emas Ada/Tidak
Nikel Ada/Tidak
Belerang Ada/Tidak
Batu marmer Ada/Tidak
Batu cadas Ada
Batu apung Ada/Tidak
Pasir kwarsa Ada/Tidak
Batubara Ada/Tidak
Batu Granit Ada/Tidak
Batu Gamping Ada/Tidak
Mangan Ada/Tidak
Batu Trass Ada/Tidak
Batu Putih Ada/Tidak
Pasir Batu Ada
Pasir Besi Ada/Tidak
Batu Gips Ada/Tidak
Minyak Bumi Ada/Tidak
Gas Alam Ada/Tidak
Kulit kerang Ada/Tidak
Timah Ada/Tidak
Tanah Garam Ada/Tidak
Biji Besi Ada/Tidak
Uranium Ada/Tidak
Bouxit Ada/Tidak
Tanah liat Ada/Tidak
......................... ..................
2. Produksi bahan galian

Batu kapur Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besar/Sedang/Kecil
Emas Besar/Sedang/Kecil
Kuningan Besar/Sedang/Kecil
Aluminium Besar/Sedang/Kecil
Perunggu Besar/Sedang/Kecil
Belerang Besar/Sedang/Kecil
Batu marmer Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas Besar/Sedang/Kecil
Batu apung Besar/Sedang/Kecil
Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil
Batubara Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil
Mangaan Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil
Gips Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam Besar/Sedang/Kecil
16
Perak Besar/Sedang/Kecil
Timah Besar/Sedang/Kecil
Garam Besar/Sedang/Kecil
Tembaga Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi Besar/Sedang/Kecil
Uranium Besar/Sedang/Kecil
Bouxit Besar/Sedang/Kecil
Nikel Besar/Sedang/Kecil
................. Besar/Sedang/Kecil
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan produksi Pengelola/pemilik
bahan galian
Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
4. Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual ke perusahaan Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa Ya/tidak
Tidak dijual Ya/tidak
17
H. SUMBER DAYA AIR
1. Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai Debit: kecil/sedang/besar
Danau Volume: kecil/sedang/besar
Mata Air Debit: kecil/sedang/besar
Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar
Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar
Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar
Sumur gali Volume: sedang
2. Sumber Air Bersih

Jenis Jumlah Pemanfaat Kondisi
(Unit) (KK) Baik/Rusak
Mata air/Pipa 763 763 Baik
Sumur gali 10 10 Baik
Sumur pompa/Bor 29 29 Baik
Hidran umum .................. .................. ....................
PDAM ............... .................. ..................
Air Hujan ............... ................ ....................
Sungai .............. ............... ....................
Embung ................. .................. ....................
Beli dari tangki swasta .................. .................. ....................
Depot isi ulang 108 108 Baik
Sumber lain ................. ................. ...................
3. Kualitas Air Minum

Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik
Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik
PAM Berbau/berwarna/berasa/baik
Pipa Berbau/berwarna/berasa/baik
Sungai Tercemar/pendangkalan/baik
Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik
Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik
Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik
…………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik
4. Sungai
Jumlah sungai 12 buah
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak
Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak
Kering Ya/ tidak
5. Rawa
Luas rawa ............... ha
18
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak
Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Perikanan Ya/ tidak
Sayuran Ya/ tidak
Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak
.............................. ...............
.............................. ...............
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Luas ............... ha
Pemanfaatan
Perikanan Ya/ tidak
Air Minum/Air Baku Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Pembangkit listrik Ya/ tidak
Prasarana transportasi Ya/ tidak
Lainnya..................................................... Ya/ tidak
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Berlumpur Ya/ tidak
7. Air Panas
Pemanfaatan
Jumlah (wisata, Kepemilikan/Pengelolaan
Sumber Lokasi Pengobatan
Energi, dll) Pemda Swasta Adat/
Perorangan
Gunung
Berapi
Geiser
.................
.................
I. KUALITAS UDARA
Efek terhadap
Jumlah Kesehatan Kepemilikan
Sumber Lokasi Polutan (ganguan
Sumber Pencemar penglihatan/ Pemd Swasta Per-
Pencemar kabut, ISPA, a orangan
dll
Pabrik (kapur,
marmer, dll)
Kendaraan
bermotor
19
Pembakaran
Hutan/Lahan
Gambut
................
J. KEBISINGAN
Sumber Kebisingan
Tingkat Ekses (kendaraan bermotor, Efek
Kereta Api, Terhadap
Kebisingan dampak Pelabuhan, Airport, Penduduk
kebisingan pabrik, dll)
Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak
Kebisingan sedang Ya/ Tidak
Kebisingan Ringan Ya/ Tidak
Tidak Bising Ya/ Tidak
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Tingkat
Ruang Publik/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Taman (Aktif/Pasif)
Taman Kota ada/ tidak ada ..........M² Aktif/Pasif

Taman Bermain ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Hutan Kota ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Tanah Adat ada/ tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
................... ………………… ............... .................
................... ………………… ............... .................
Jumlah Total ...........M² .................
L. POTENSI WISATA
Tingkat
Lokasi/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Tempat/ Area (Aktif/Pasif)
Wisata
Laut (Wisata Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Pulau, Taman
Laut, Situs
Sejarah Bahari,
Pantai dll)
Danau (Wisata Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Air, Hutan
Wisata, Situs
Purbakala, dll)
Gunung (wisata Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Hutan, Taman
Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
Agrowisata Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Hutan Khusus Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Goa Ada/ tidak 1 ha Aktif/Pasif
20
Cagar Budaya Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif

Arung Jeram Ada/ tidak ............. ha Aktif/Pasif
Situs Sejarah, Ada/Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
dan museum
Air Terjun Ada/ tidak 1 ha Aktif/Pasif
Padang Savana Ada/Tidak Ada ............. ha Aktif/Pasif
(wisata Padang
Savana)
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA
A. JUMLAH
Jumlah laki-laki 1.649 orang
Jumlah perempuan 1.1626 orang
Jumlah total 3.275 orang
Jumlah kepala keluarga 910 KK
Kepadatan Penduduk 12,607 per km
B. USIA
USIA LAKI-LAKI PEREMPUAN USIA LAKI-LAKI PEREMPUAN
0-12 bulan 32 orang 21 orang 39 tahun 16 orang 21 orang
1 tahun 31 30 orang 40 27 orang 16 orang
orang
2 38 40 orang 41 20 orang 26
orang orang
3 32 orang 41 orang 42 22 orang 23
orang
4 43 orang 35 orang 43 27 orang 15 orang
5 26 orang 27 orang 44 19 27 orang
orang
10 46 orang 31 orang 49 14 orang 11
orang
11 27 orang 20 orang 50 14 11
orang orang
15 27 orang 33 orang 54 8 orang - orang
21

30 32 orang 22 orang 69 - orang 3 orang
37 33 orang 19 orang Lebih dr 75 6 orang 5 orang
38 21 orang 29 orang Total 1.542 orang 1.455 orang
C. PENDIDIKAN
TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK 96 orang 92 orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group 57 orang 61 orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah 3 orang 1 orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 340 orang 335 orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah 23 orang 28 orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat 189 orang 166 orang
Tamat SD/sederajat 246 orang 290 orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP ...49 orang ...44 orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA ...12 orang ...13 orang
Tamat SMP/sederajat 90 orang 97 orang
Tamat SMA/sederajat 237orang 130 orang
Tamat D-1/sederajat ....... orang ......... orang
Tamat D-2/sederajat 4 orang 2 orang
Tamat D-3/sederajat ...9 orang 23 orang
Tamat S-1/sederajat 53 orang 70 orang
Paket A 0 orang 0 orang
Paket B ..... orang ..... orang
Paket C 3 orang 1 orang
Jumlah 1.416org 1.354 orang
Jumlah Total 2.770 orang
D. MATA PENCAHARIAN POKOK

JENIS PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Petani 497orang 288orang
Buruh tani 12orang 7orang
Buruh migran perempuan ............. orang ................. orang
Buruh migran laki-laki ............. orang ................. orang
Pegawai Negeri Sipil 12orang 6orang
Pengrajin industri rumah tangga ............. orang ................. orang
Pedagang keliling 8 orang 1 orang
Peternak ............. orang ................. orang
Nelayan ............. orang ................. orang
Montir 10 orang 0 orang
Dokter swasta ............. orang ................. orang
Bidan swasta ............. orang ................. orang
Perawat swasta ............. orang ................. orang
Pembantu rumah tangga ............. orang ................. orang
22
TNI ............. orang ................. orang

POLRI 2.orang 0 orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI 2 orang 2 orang
Pengusaha kecil dan menengah 32 orang 69 orang
Pengacara ............. orang ................ orang
Notaris ............. orang ................. orang
Dukun Kampung Terlatih 2 orang 7 orang
Jasa pengobatan alternatif ............. orang ................ orang
Dosen swasta ............. orang ................. orang
Pengusaha besar
Arsitektur ............. orang ................. orang
Seniman/Artis ............. orang ................. orang
Karyawan perusahaan swasta 15 orang 1 orang
Karyawan perusahaan pemerintah ............. orang ................. orang
Honorer/Kontrak 31 orang 59 orang
Jumlah 611 orang 433 orang

Jumlah Total Penduduk 2.992 orang
E. AGAMA
AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Islam 1.517 orang 1.432 orang
Kristen Protestan 9 orang 7 orang
Katholik orang 0 orang
Hindu 16 orang 16 orang
Budha ............... orang ............... orang
Khonghucu ............... orang ............... orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME ............... orang ............... orang
Aliran Kepercayaan lainnya ............... orang ............... orang
Jumlah 1.542 orang 1.455 orang
F. KEWARGANEGARAAN
KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia 1.542 orang 1.455 orang
Warga Negara Asing ................. orang .................. orang
Dwi Kewarganegaraan ................. orang .................. orang
G. ETNIS
ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN
Aceh ...................... orang ...................... orang
Batak ..............13 orang ...........6. orang
Nias ...................... orang ...................... orang
Mentawai ...................... orang ...................... orang
Melayu ...................... orang ...................... orang
Minang ...................... orang ...................... orang
Kubu ...................... orang ...................... orang
Anak Dalam ...................... orang ...................... orang
Badui ...................... orang ...................... orang
Betawi ...................... orang ...................... orang
Sunda ...................... orang ...................... orang
23
Jawa 105 orang 74 orang

Madura ...................... orang ...................... orang
Bali 20 orang 16 orang
Banjar ...................... orang ...................... orang
Dayak ...................... orang ...................... orang
Bugis 671 orang 607 orang
Makasar 217 orang 194 orang
Mandar 77 orang 109 orang
Sasak 14 orang 9 orang
Ambon ...................... orang ...................... orang
Minahasa orang orang
Flores 4 orang 2 orang
Papua ...................... orang ...................... orang
Timor ...................... orang ...................... orang
Sabu ...................... orang ...................... orang
Rote ...................... orang ...................... orang
Sumba ...................... orang ...................... orang
Ternate ...................... orang ...................... orang
Tolaki ...................... orang ...................... orang
Buton ...................... orang ...................... orang
Muna ...................... orang ...................... orang
Mikongga ...................... orang ...................... orang
Wanci ...................... orang ...................... orang
Alor ...................... orang ...................... orang
Benoa ...................... orang ...................... orang
Tunjung ...................... orang ...................... orang
Mbojo ...................... orang ...................... orang
Samawa ...................... orang ...................... orang
Asia ...................... orang ...................... orang
Afrika ...................... orang ...................... orang
Australia ...................... orang ...................... orang
Manado .................2 orang .................1 orang
Amerika ...................... orang ...................... orang
Eropa ...................... orang ...................... orang
Toraja 34 orang 25 orang
Mamuju 385 orang 412 orang
Pamona ........ orang 0 orang

Kaili ..... orang ......... orang
H. CACAT MENTAL DAN FISIK

CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tuna rungu 1 orang 0 orang
Tuna wicara 1 orang 3 orang
Lumpuh ...................... orang 1 orang
Sumbing ...................... orang ...................... orang
Cacat kulit ...................... orang ...................... orang
Cacat fisik/tuna daksa 3 orang 1 orang
lainnya
Cacat kaki 2 orang ...................... orang
Tuna Netra 0 orang 2 orang
CACAT MENTAL
24
Idiot 5 orang 3 orang

Gila ...................... orang ...................... orang
Stress 1 orang 0. orang
Autis ...................... orang ...................... orang
I. TENAGA KERJA
TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun 874 orang 799 orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang 859 orang 359 orang
bekerja
belum atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 – 6 tahun 328 orang 318 orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th 315 orang 318 orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas 117 orang 119 orang
Angkatan kerja 108 orang 206 orang

Jumlah total 4.857 orang
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA
ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN

Penduduk usia 18-56 tahun yang 8 orang 14 orang
buta aksara dan huruf/angka latin
tidak tamat SD
tamat SD
tamat SLTP
tamat SLTA
tamat Perguruan Tinggi
III. POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Ada/Tidak Perda/Keputusan
Pemerintah Desa / Kelurahan Bupati/Camat/Bel
um Ada Dasar
Hukum
Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan
Bupati/Camat/Bel
um Ada Dasar
Hukum
Jumlah aparat pemerintahan 15 orang
Desa/Kelurahan
Jumlah perangkat desa/kelurahan 15 unit kerja
Kepala Desa/Lurah Ada
25
Sekretaris Desa/Kelurahan Ada

Kepala Urusan TU dan Umum Ada
Kepala Urusan Perencanaan Ada
Kepala Urusan Keuangan Ada
Kepala Seksi Kesejahtraan Ada
Kepala Seksi Pemerintahan Ada
Kepala Seksi Pelayanan Ada
Kepala Urusan............................... Ada/tidak – Aktif/tidak

Kepala Urusan................................ Ada/tidak – Aktif/tidak
Jumlah Staf 2 orang
Jumlah Dusun di 8 Dusun/lingkungan

Desa/Lingkungan di Kelurahan Aktif/tidak
atau sebutan lain
Kepala Dusun Tangkou Indah Aktif
Kepala Dusun Tangkou Aktif
Kepala Dusun Tabolang Aktif
Kepala Dusun Jenetallasa Aktif
Kepala Dusun Puncak Indah Aktif
Kepala Dusun salurea Aktif
Kepala dusun Kalando Aktif
Kepala Dusun Bumi Tangkou Aktif
Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Desa/Kelurahan Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah SMA
Sekretaris Desa/Kelurahan SMK
Kepala Urusan Keuangan S.1
Kepala Urusan Perencanaan S.1
Kepala Urusan TU dan Umum SMK
Kepala Seksi Kesejahtraan SMU
Kepala Seksi Pelayanan S.1
Kepala Suksi Pemerintahan S.1
Kepala Urusan............................... ..................................................
Kepala Urusan............................... ..................................................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Keberadaan BPD Ada - aktif
Jumlah Anggota BPD 9 orang
Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Pascasarjana
Ketua, : YUSRAN ADHI PUTRA D3
Wakil Ket. : SUKARDI DG MAPPOJI SMU
Sekretaris : SAODA NUR ASMA S1
Anggota, : HUSAIN.S SMU
Anggota, : HASAN BASRI SMU
Anggota : ASRI SMU
Anggota : HASNIAR SMU
26
Anggota : KUMISI KAMMA SMU

Anggota : ISRAT SMU
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
Keberadaan LKD Ada - Aktif

Dasar hukum pembentukan
Bila Belum ada organisasi

LKD/LKK
Bila pembentukan LKD/LKK
berdasarkan Perdes dan Perda
Kab/Kota
Berdasarkan Keputusan Bupati/
Wali kota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/belum ada dasar hukum
Jumlah pengurus .....................................................

Alamat kantor ...................................................
Ruang lingkup kegiatan
LPMD
Dasar hukum pembentukan .....................................................
Jumlah pengurus 8 orang
Alamat kantor Dusun Tabolang
Ruang lingkup kegiatan 2 jenis, Pemantauan hasil
pembangunan desa dan
Pengadaan siskamling
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN

Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus .orang

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
........................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
PKK

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan 2 Jenis , Yakni Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga, Posyandu
RUKUN KELUARGA
JUMLAH RK. .....................................................
.
27

Jumlah pengurus .....................................................
.
Alamat kantor .................................................
.................................................
..................................................
Ruang lingkup kegiatan ..................................................
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT 19.unit organisasi
Alamat kantor ....................................................
Ruang lingkup kegiatan 1 jenis , Yakni Petugas

perbantuan pemerintah desa
KARANG TARUNA
Jumlah pengurus .....................................................
..
Alamat kantor .................................................
Ruang lingkup kegiatan .................................................
GAPOKTAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LEMBAGA ADAT
Alamat kantor Dusun Tangkou RT 01
Ruang lingkup kegiatan 1 Jenis , Yakni Adat Mamuju
HARAPAN
BADAN USAHA MILIK DESA
Dasar hukum pembentukan Perdes 02 Tahun 2016
Jumlah pengurus 9 Orang
Alamat kantor Jl. Poros Trans Sulawesi.
Ruang lingkup kegiatan Perikanan, Air Bersih.
ORGANISASI KEAGAMAAN
Jumlah pengurus
Alamat kantor ...................................................
..................................................
Ruang lingkup kegiatan ...................................................
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN . Majelis Ta’Lim

Dasar hukum pembentukan Kep.Kemenag Mamuju 0371
Tahun 2014
Jumlah pengurus 16 .orang
Alamat kantor ....................................................
28
Ruang lingkup kegiatan 1Jenis , Yakni Pengajian
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jumlah pengurus 9.orang
Alamat kantor
Dusun Tabolang
1Jenis , Yakni pembinaan pemuda
Ruang lingkup kegiatan dan keolahragaan
ORGANISASI PROFESI LAINNYA ........... unit organisasi

Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
ORGANISASI BAPAK ............ unit organisasi

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
KELOMPOK GOTONG ROYONG ............ unit organisasi

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
PWI
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
IDI
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
PARFI
29
Alamat kantor .....................................................

.
PECINTA ALAM ........................ unit organisasi

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
WREDATAMA
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
KELOMPOK PEMIRSA ............ unit organisasi

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
PANTI.......................................... ............ unit organisasi

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
YAYASAN.................................... ............ unit organisasi

Pemilik ....................................................
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.....................................................
.
Dasar hukum pembentukan .............................................

.......
Jumlah pengurus .......................................... orang
Alamat kantor ................................................
Ruang lingkup kegiatan ...................................................
30
C. LEMBAGA POLITIK
Jumlah Partai Politik Lokal ..........................
JumlahPartai Politik Nasional
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus ..................................orang
Jumlah Anggota ................................. orang

Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ................................. orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................
................................................
PDIP
Jumlah Pengurus ................................... orang
Jumlah Anggota ................................... orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .................................. orang
................................................
................................................
PPP
Jumlah Pengurus ..................................... orang
Jumlah Anggota .................................... .orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ..................................... orang
................................................
................................................
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus .....................................orang
Jumlah Anggota .................................. .orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ....................................orang
................................................
................................................
PAN
Jumlah Pengurus .................................... orang
Jumlah Anggota ..................................... orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ..................................... orang
31
................................................
................................................
PKS
Jumlah Pengurus .....................................orang
Jumlah Anggota ................................... orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ................................. .orang
................................................
................................................
PBB
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
................................................
..........
.....
................................................
PKB
................................................
................................................
PBR
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
................................................
................................................
PDS
32

................................................
................................................
PUI
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
................................................
.....
................................................
PARTAI...........................................
................................................
................................................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi

Jumlah Pengurus ......................................orang

................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
D. LEMBAGA EKONOMI
Jumlah Jumlah
1. Lembaga Ekonomi, dan Jumlah/unit Kegiatan pengurus dan
Anggota
Unit Usaha Desa/
Kelurahan
Koperasi Unit Desa .................. ............... ...............
Koperasi Simpan Pinjam .................... ............... ..................
Kelompok Simpan Pinjam ................. ........... ..................
Bumdes .................. ............... ...............
.......................................... ................. ............... ...............
.......................................... .................. ............... ...............
33
Jumlah Jumlah
Anggota
Unit Usaha Desa/
Kelurahan
Jumlah 2 2 119
2. Jasa Lembaga Keuangan Jumlah Jumlah

Jumlah/unit kegiatan Pengurus
Jasa Asuransi .................. ............... ..................
Lembaga Keuangan Non Bank .................. ............... ..................
Bank Perkreditan Rakyat .................. ............... ..................
Pegadaian .................. ............... ..................
Bank Pemerintah .................. ............... ..................
Jumlah .................. ............... ..................

3. Industri Kecil dan
Menengah
Industri makanan .................... ............... ..................
Industri Alat rumah tangga .................... ............... ..................
Industri Material Bahan .................... ............... ..................
Bangunan
Industri Alat Pertanian .................... ............... ..................
Industri Kerajinan .................... ............... ..................
Rumah makan dan restoran .................... ............... ..................
Jumlah .................... ............... ..................

4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah Kapasitas Tenaga
Pemilik Kerja
Jumlah pemilik Angkutan 5.orang 45 orang 5 orang
Desa/Perkotaan
Angkutan Antar Kota/Provinsi ..............unit
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ .............orang .... orang ...... orang
Klotok atau sejenisnya
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah angkutan jetboat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Angkutan .............orang .... orang ...... orang
Penumpang Sungai dgn
kapasitas lebih dari 10 orang
Jumlah angkutan sungai yang ..............unit
kapasitas kurang dari 10 kursi
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas antara 10 – 100
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas antara 100 – 500
Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis .............orang .... orang ...... orang
Ferry/Kapal penumpang
Jet Foil .............orang .... orang ....... orang
…………………………..
Angkutan Udara
34
Jumlah Jumlah
Anggota
Unit Usaha Desa/
Kelurahan
Jumlah pemilik pesawat jenis .............orang .... orang ....... orang
ringan /helikopter
Ekspedisi Dan Pengiriman

Jumlah Pemilik Usaha Jasa .............orang .... orang ....... orang
Ekspedisi/Pengiriman Barang
Jumlah Jenis produk yg Jumlah Tenaga

5. Usaha Jasa dan diperdagangkan Kerja yang
Perdagangan (umum, sayuran, terserap
barang & jasa,
tambang, dll
Pasar Hasil Bumi/ ....... unit .....................jeni ............. orang
Tradisonal/ Harian s
Pasar Mingguan ....... unit .....................jeni ............. orang
s
Pasar Bulanan ....... unit .....................jeni ............. orang
s
Pasar Kaget/Pasar Khusus ....... unit .....................jeni ............. orang
(mis. Psr Ternak, dll) s
Jumlah Usaha Toko/Kios 31 unit Barang campuran 31 orang
Swalayan ....... unit .....................jeni ............. orang
s
Warung Serba Ada ...... unit ....................jenis ........... orang
Toko Kelontong ....... unit .....................jeni ............. orang
s
Usaha Peternakan ....... unit .....................jeni ............. orang
s
Usaha Perikanan ....... unit .....................jeni ............. orang
s
Usaha Perkebunan ....... unit .....................jeni ............. orang
s
Usaha Minuman ....... unit .....................jeni ............. orang
(kemasan, dll) s
Industri Farmasi ....... unit .....................jeni ............. orang
s
Industri Caroseri/cat ....... unit .....................jeni ............. orang
mobil s
Industri Penyamakan Kulit ....... unit .....................jeni ............. orang
s
Penitipan Kendaraan ....... unit .....................jeni ............. orang
Bermotor s
Industri Perakitan .......orang ............ orang ............ orang
Elektronik
Pengolahan Kayu 4 orang Kosen, meuble 14 orang
6. Usaha Jasa Hiburan

Bioskop ....... unit .....................jenis ............. orang
Sandiwara/Drama ....... unit .....................jenis ............. orang
35
Group Lawak ....... unit .....................jenis ............. orang

Sirkus Keliling/Topeng ....... unit .....................jenis ............. orang
monyet/Ondel-ondel, dll
Wayang Orang/Wayang ....... unit .....................jenis ............. orang
Golek
Group Seni Karawitan .......unit .......................... ............ orang
Group Vokal/Paduan ....... unit .....................jenis ............. orang
Suara
7. Usaha Jasa Gas,
Listrik, BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga ....... unit .....................jenis ............. orang
Listrik
SPBU ....... unit .....................jenis ............. orang
Pangkalan Minyak Tanah ....... unit .....................jenis ............. orang
Pengecer Gas dan Bahan ....... unit ....................jenis ....... orang
Bakar Minyak
Usaha air minum ....... unit .....................jenis ............. orang
kemasan/isi ulang
8. Usaha Jasa Jumlah Jenis Jumlah

E. LEMBAGA PENDIDIKAN
Keterampilan Jumlah produk yang Tenaga Kerja
diperdagangkan yang terserap
Tukang Kayu 5 orang Kosen,meuble 14 orang
Tukang Batu 13 orang Bangunan 9 orang
Tukang Jahit/Bordir 11 orang Pakaian jadi 5 orang
Tukang Cukur ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Service Elektronik ... orang ............. jenis ....... orang
Tukang Besi ... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Gali Sumur .... orang .........Jenis ....... orang
Tukang Pijat/ ..... orang ...........jenis ...... orang
Urut/Pengobatan
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi

Notaris ....... unit .............jenis ......... orang
Pengacara/Advokat ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Manajemen ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Teknis ....... unit .............jenis ....... orang
Pejabat Pembuat Akta ....... unit .............jenis ....... orang
Tanah
10. Usaha Jasa Penginapan

Losmen ....... unit ..............jenis ........ orang
Wisma .....1 unit .............jenis ........ orang
Asrama ....... unit ...............jenis ....... orang
Persewaan Kamar 21 unit ...............jenis ....... orang
Kontrakan Rumah .....1 unit ...............jenis ....... orang
Mess ....... unit ...............jenis ....... orang
Hotel ....... unit ...............jenis ....... orang
Home Stay ....... unit ..............jenis ........ orang
Villa ....... unit ..............jenis ....... orang
Town House ....... unit ..............jenis ........ orang
1. Pendidikan Formal
Status Kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jumlah (Terdaftar, Tenaga siswa/
terakredit Pengajar Mahasiswa
Pemerintah Swasta Desa /
36
asi) Kelurahan
Play Group
TK 1 unit terdaftar Swasta swast 4 orang 36 orang
a
SD/sederajat 4 unit terdaftar Pemerinta 35 0rang 470
h orang
SMP/sederajat 1 unit terdaftar Pemerin 16 org 93 0rang
tah
SMA/sederajat 1 unit terdafta Pemerin 34 org 412 org
r tah
PTN
PTS 1 unit terdafta Swast 20 325
r a
PAUD 4 Unit terdafta Pemerin Desa 14 org 113 org
r tah
2. Pendidikan Formal Keagamaan

Status Kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jumlah (Terdaftar, Tenaga siswa/
terakredit Pemerintah Swasta Dll Pengajar Mahasiswa
asi)
Sekolah Islam
Raudhatul
Athfal
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan
Tinggi
Sekolah
Katholik
Seminari
Menengah
Seminari
tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan
Tinggi
Kursus
Sekolah
Budha
..............
..............
..............
Sekolah
Protestan
TK/SD
SMP
SMA
37
Perguruan
Tinggi
Kursus
Sekolah
Hindu
Pasraman
...........
Sekolah
Konghucu
............
............
3. Pendidikan Non Formal/Kursus

Status (Terdaftar, Kepemilikan Jumlah Jumlah
Nama Jumlah terakreditasi) (pemerintah, Tenaga siswa/
yayasan,dll) Pengajar Mahasiswa
Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
.................
..................
F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat Ada
Kepengurusan Adat Ada
2. Simbol Adat
Rumah Adat Ada
Barang Pusaka Ada/Tidak
Naskah-naskah Ada/Tidak
………………… ..................
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat Ada
Sanksi Adat Ada/Tidak
Upacara Adat Perkawinan Ada/Tidak
Upacara Adat Kematian Ada/Tidak
Upacara Adat Kelahiran Ada/Tidak
Upacara Adat dalam bercocok tanam Ada
Upacara Adat bidang perikanan/laut Ada/Tidak
Upacara Adat bidang kehutanan Ada/Tidak
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber Ada/Tidak
daya alam
Upacara adat dalam Pembangunan rumah Ada/Tidak
Upacara adat dalam penyelesaian Ada/tidak
masalah/konflik
38
G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas

Jumlah anggota Hansip orang
Jumlah anggota Satgas Linmas ........... orang
Pelaksanaan SISKAMLING
Jumlah Pos Kamling ............ buah
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak
Jumlah anggota ..................orang
Nama organisasi induk/pemilik
Keberadaan organisasi keamanan Ada/tidak
lainnya
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI
dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI Ada

Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan Bina Desa
.......................... ...............................
Babinkamtibmas / POLRI Ada

Jumlah anggota 1 Orang
Jumlah kegiatan Bimbingan Masyarakat
......................... ................................
POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi Darat

Baik Rusak
Jenis Sarana dan Prasarana (km atau (km atau
unit) unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal 14 km Baik
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah 27,6 Km baik
Panjang jalan sirtu 15,2 km baik
Panjang jalan konblok/semen/beton …………… ……………
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal …………… ……………
Panjang jalan makadam …………… …………..
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu 17 baik
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal 14 km baik
Panjang jalan sirtu …………… ……………
39
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan

Panjang jalan Sirtu …………… ……………
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton 9 baik
Jumlah jembatan besi …………… ……………
Jumlah jembatan kayu
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek …………… ……………
Jumlah stasiun KA …………… ……………
Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................ …………… ……………
2. Sarana Transportasi Darat
Bus umum Ada/tidak - .............unit
Truck umum
Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak - .............unit
Ojek
Delman/bendi/cidomo Ada/tidak - .............unit
Becak Ada/tidak - .............unit
Kereta api Ada/tidak - .............unit
............................................................ Ada/tidak - .............unit
3. Prasarana Transportasi laut/sungai
Jumlah tambatan perahu ................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit
....................................................... ................................ unit
4. Sarana Transportasi sungai/laut
Perahu motor Ada/tidak - ..............unit
Kapal antar pulau Ada/tidak - ..............unit
Perahu tanpa motor Ada/tidak - ..............unit
Jet Boat Ada/tidak - ..............unit
Kapal Pesiar Ada/tidak - ..............unit
.............................................. Ada/tidak - ..............unit
5. Prasarana Transportasi udara
Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak-..........unit
Lapangan terbang perintis Ada/tidak-..........unit
Lapangan terbang domestik Ada/tidak-..........unit
Helipad Ada/tidak-..........unit
Lapangan terbang komersial Ada/tidak-..........unit
B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon
Telepon umum Tidak ada-.............unit
Wartel Tidak ada-.............unit
40
Warnet Tidak ada-.............unit

Jumlah Pelanggan Telkom ..............................orang
Jumlah Pelanggan GSM 910 orang
Jumlah Pelanggan CDMA ..............................orang
Sinyal Telepon Ada
Seluler/Handphone
2. Kantor Pos
Kantor pos Ada/tidak ada-.............unit
Kantor pos pembantu Ada/tidak ada-.............unit
Tukang pos ..............................orang
3. Radio/TV
TV umum Tidak ada
Jumlah radio Ada
Jumlah TV 720 unit
Jumlah parabola 481 unit
4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar Ada
Majalah Ada/tidak
Papan iklan/reklame Ada/tidak
Papan pengumuman Ada/tidak
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1. Prasarana air bersih
Jumlah sumur pompa/bor ......... unit
Jumlah sumur gali . unit
Jumlah Air Hujan .............. unit
Jumlah Air Sungai ................ unit
Jumlah tangki air bersih .......................... unit
Jumlah Air Isi Ulang ............. unit
Jumlah mata air/pipa unit
Jumlah bangunan pengolahan air 4 unit
Bersih/air minum
2. Sanitasi
Saluran drainase/saluran pembuangan Ada
air limbah
Sumur resapan air rumah tangga ……….…… rumah
Jumlah MCK Umum 1 unit Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga 392 KK
Kondisi saluran drainase/saluran Baik .... Unit
pembuangan air limbah /rusak .... unit Unit /
kurang memadai 5 Unit
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer 2507 m
Panjang saluran sekunder ............................ m
Panjang saluran tersier 1675 m
Jumlah pintu sadap ......................... unit
Jumlah pintu pembagi air 13 unit
2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak .......................... m
41
Panjang saluran sekunder rusak .......................... m

Panjang saluran tersier rusak .......................... m
Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit
Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan
Gedung Kantor Ada
Kondisi Baik
Jumlah ruang kerja 2 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Tidak ada
Listrik Ada
Air bersih ada
Telepon Ada
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Tidak Ada
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan Tidak ada
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin ketik
Jumlah meja 12 buah
Jumlah kursi 65 buah
Jumlah lemari arsip 3 buah
Komputer/Laptop 6 buah
Mesin fax ..................unit
Kendaraan dinas
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa Ada, terisi
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada, terisi
Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data aparat Ad, terisi
Buku data tanah milik desa/tanah Ada/tidak, terisi/tidak
kas desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi Ada/tidak, terisi/tidak
Buku profil desa/kelurahan Ada, Terisi
Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak, terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai Ada/tidak, terisi/tidak
dan pembangunan
Buku kas umum Ada/ terisi
Buku kas pembantu penerimaan Ada/terisi
Buku kas pembantu pengeluaran Ada/terisi
rutin dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/terisi
…………………………….
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD
42
Gedung Kantor Tidak Ada

Ruangan Kerja Ada/tidak
Balai BPD Tidak Ada
Kondisi rusak 3.
Listrik tidak 3.
Air bersih tidak 3.
Telepon tidak 3.
Inventaris dan Alat Tulis Kantor 3.
Jumlah mesin tik ................ buah 3.
Jumlah meja 11 buah 3.
Jumlah kursi 11 buah. 3.
3.
3.
3.
Jumlah almari arsip 3 buah
3.
Komputer 3 unit
3.
Mesin fax .............unit
3.
Administrasi BPD
3.
Buku-buku administrasi keanggotaan Ada/tidak
3.
BPD
3.
Buku administrasi kegiatan BPD .................Jenis 3.
Buku kegiatan BPD Ada/tidak 3.
Buku Himpunan Peraturan Desa yang Ada/tidak 3.
ditetapkan BPD dan Kepala Desa 3.
4.
3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/tidak
Alat tulis kantor Ada/tidak
Barang inventaris Ada/tidak
Buku administrasi .......... jenis
Terisi/tidak
Jenis kegiatan ..................
jenis
Jumlah pengurus .....................
43
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN

DESA/KELURAHAN
Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Ada/tidak
Desa dan Kelurahan/LKD/LK
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .................jenis
Jumlah meja dan kursi ..................
unit
LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri Ada/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik, Ada/tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan ...............jenis
Jumlah meja dan kursi .............unit
Buku administrasi ..............Jenis
Jumlah kegiatan .............Jenis
PKK
Gedung/kantor Tidak Ada
Peralatan kantor/ATK/inventaris Tidak ada
Kepengurusan Ada
Aktif
Buku administrasi PKK Ada/tidak
ada, 6 jenis
Kegiatan Ada
Jumlah kegiatan 3 jenis
Karang Taruna Tidak ada
Kepengurusan Tidak aktif
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ....................
RW Ada/tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .................Jenis
Jumlah Kegiatan .................Jenis
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang Ada / tidak
Buku Administrasi ................Jenis
Jumlah Kegiatan ................Jenis
BUMDES Ada/tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang Tidak
Kepengurusan Aktif
Buku Administrasi .................Jenis
Jumlah Kegiatan 2 Jenis
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/tidak

Masyarakat
Kantor/gedung/menumpang Ada/tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ..................Jenis
Kantor/gedung Organisasi Sosial ..........................
Kemasyarakatan lainnya
44
.............................................. Ada/tidak
.............................................. Aktif/tidak
G. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah Masjid 8 buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola 2 buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan ................ buah
Jumlah Gereja Katholik ................ buah
Jumlah Wihara ................ buah
Jumlah Pura ................buah
Jumlah Klenteng ................ buah
H. PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan sepak bola 1 buah
Lapangan bulu tangkis .................buah
Lapangan tenis ................ buah
Lapangan Sepak Takraw ..............1 buah
Pacuan kuda ................ buah
Arum jeram Ada/tidak
Lapangan basket ................ buah
Pusat kebugaran ................ buah
Gelanggang Remaja Ada/tidak
............................ ...........................
H. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum ................ unit
Puskesmas ................ unit
Puskedes/pustu 2 unit
Poliklinik/balai pengobatan ................ unit
Apotik 1 unit
Posyandu 6 unit
Toko obat ................ unit
Balai pengobatan masyarakat ................ unit
yayasan/swasta
Gudang menyimpan obat ................ unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter ................ unit
Rumah Bersalin ................ unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak ................ unit
Rumah Sakit Mata ................ unit
2. Sarana Kesehatan
Jumlah dokter umum ................ orang
Jumlah dokter gigi ................ orang
Jumlah dokter spesialis lainnya ................ orang
Jumlah paramedis ................ orang
Jumlah dukun bersalin terlatih 7 orang
Bidan 3 orang
Perawat 2 orang
Dukun pengobatan alternatif ................ orang
Jumlah dokter praktek ................ orang
Laboratorium kesehatan
I. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung kampus PTN Sewa........ buah milik sendir....buah
Gedung Kampus PTS Sewa........ buah milik sendiri 1buah
45
Gedung SMA/sederajat Sewa........ buah milik sendiri.1 buah

Gedung SMP/sederajat Sewa........ buah milik sendiri 1 buah
Gedung SD/sederajat Sewa........ buah milik sendiri 3 buah
Gedung TK/Paud Sewa........ buah milik sendiri 4 buah
Gedung Tempat Bermain Sewa........ buah milik sendiri... buah
Anak
Jumlah Lembaga Pendidikan Sewa........ buah milik sendiri 7 buah
Agama
Jumlah perpustakaan keliling Sewa........ buah milik sendiri... buah
Perpustakaan Sewa........ buah milik sendiri... buah
desa/kelurahan
Taman bacaan Sewa........ buah milik sendiri....buah
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN 564 unit
Diesel umum ................unit
Genset pribadi 101 unit
Lampu minyak tanah Keluarga
Tenaga Surya 18 Keluarga
Kincir Keluarga
Tanpa penerangan ......... Keluarga
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata ...................bua
h
Hotel bintang 5 ...................bua
h
h
h
h
h
Hotel melati ...................bua
h
Diskotik ...................bua
h
Bilyar ...................bua
h
Karaoke ...................bua
h
Museum ...................bua
h
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN
Tempat Pembuangan Sementara (TPS) ……. Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA) 1 Lokasi
Alat penghancur sampah//incinerator Ada/tidak
Jumlah gerobak sampah …….….. Unit
Jumlah tong sampah .……….. Unit
Jumlah truck pengangkut sampah ………….Unit
Jumlah Satgas Kebersihan …………..Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan ……………. Orang
Jumlah pemulung ……………. Orang
46
Tempat pengelolaan sampah Ada/tidak

Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pemerintah/Swasta/Swadaya
Pengelola sampah lainnya Ada/tidak
B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN

B.1. TINGKATAN POTENSI
1. Potensi Umum : SEDANG
2. Potensi Sumber Daya Alam : TINGGI
3. Potensi Sumber Daya Manusia : SEDANG
4. Potensi Kelembagaan : RENDAH
5. Potensi Prasarana dan Sarana : SEDANG
B.2. POTENSI PENGEMBANGAN
1) Potensi tanaman pangan : Sangat Potensial
Kendala 1. Peran Pendampingan Penyuluh
2. Pemahaman bercocok tanam yang
baik.
3. Sumber air pengairan
2) Potensi tanaman apotik hidup : Sangat potensial/Potensial
Kendala : …………………………………………
3) Potensi perkebunan : Sangat potensial
Kendala : …………………………………………
4) Potensi kehutanan : Kurang potensial
Kendala : …………………………………………
5) Potensi peternakan : Sangat potensial
Kendala : …………………………………………
6) Potensi perikanan : Kurang Potensial
Kendala : Tidak ada sumber air tawar
7) Potensi pertambangan : Kurang potensial
Kendala : …………………………………………
8) Potensi jasa dan perdagangan : Sangat potensial
Kendala : Wilayah pengembangan perkotaan
9) Potensi industri : Kurang Potensial
Kendala : Lokasi Pertanian
10) Potensi Wisata : Potensial Cukup
Kendala : Agro wisata
11) Potensi persawahan : Potensial
Kendala Saluran irigasi tidak ada
12) Potensi Komditi Buah- : Sangat potensial
buahan
Kendala : Pengadaan bibit dan okulasi
47
B.3 . TIPOLOGI DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan Persawahan : Indikator Unggulan :
Sawah irigasi :
Desa/Kelurahan Perladangan : Indikator Unggulan:

: …………………………………………
Desa/Kelurahan Perkebunan : Indikator Unggulan:

Kelapa swait : Kesuburan tanah,
Desa/Kelurahan Peternakan : Indikator Unggulan

Sapi, kambing, Babi : Ketersediaan bahan pakan hijauan
Desa/Kelurahan Nelayan : Bukan daerah pantai

: …………………………………………
Desa/Kelurahan Pertambangan : Indikator Unggulan:
: …………………………………………
Desa/Kelurahan Kerajinan : Indikator Unggulan:

Industri Kecil : …………………………………………
Desa/Kelurahan Industri Sedang : Indikator Unggulan:

dan Besar ………………………………………
: …………………………………………
Desa/Kelurahan Jasa dan : Indikator Unggulan:
Perdagangan …………………………………………
Desa/Kelurahan Pariwisata : Indikator Unggulan:

Wisata air terun
DATA TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA DAN KELURAHAN
I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
Jumlah Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Jumlah penduduk tahun ini 1.542 orang 1.455 orang
Jumlah penduduk tahun lalu 1.530 orang 1.462 orang
Persentase perkembangan 1,60 % 1,55 %
B. Jumlah Keluarga
Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga 723 KK 44 KK 767 KK
tahun ini
Jumlah Kepala Keluarga 712 KK 65 KK 777 KK
tahun lalu
Persentase Perkembangan 0,60 % 0,2 % 0,62 %
II. EKONOMI MASYARAKAT

48
A. Pengangguran
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 864
orang
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah 75 orang
dan tidak bekerja
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu 449 orang
rumah tangga
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 636
orang
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak 159 orang
tentu
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak orang
bekerja
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja orang
B. Kesejahteraan Keluarga
1 Jumlah keluarga prasejahtera 432 keluarga
2 Jumlah keluarga sejahtera 1 211 keluarga
5 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus ...................... keluarga
6 Total jumlah kepala keluarga 777 keluarga
III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO

A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.1.Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini 41 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 480.000.000
3. Biaya pemupukan Rp. 81.000.000
4. Biaya bibit Rp. 90.000.000
5. Biaya obat Rp. 75.000.000
6. Biaya lainnya Rp. 50.000.000
A.2. Tanaman Jagung

1. Luas tanaman tahun ini 31,65 ha
2. Nilai produksi tahun ini Rp. 4.250.000-/ha
3. Biaya pemupukan Rp. 950.000/ha
4. Biaya bibit Rp. 675.000-/ha
5. Biaya obat Rp 425.000,-/ha
6. Biaya Tenaga kerja Rp 500,000,-/ha
A.3. Tanaman Kedelai ....................... ha

1. Luas tanaman tahun ini Rp. .....................
2. Nilai produksi tahun ini Rp. .....................
3. Biaya pemupukan Rp. .....................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.4. Tanaman Bawang Putih

1. Luas tanaman tahun ini ....................... ha
4. Biaya bibit Rp. .....................
49
5. Biaya obat Rp. .....................

6. Biaya lainnya .................................
A.5. Tanaman Bawang Merah

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.6. Tanaman Ubi-ubian

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.7. Tanaman Buah-buahan

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.8. Tanaman Sayur-sayuran

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.9. Tanaman ....................

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
A.10. Tanaman ....................

4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
50
2. Nilai produksi tahun ini Rp 2.000.000 -/ha/bln

3. Biaya pemupukan Rp. 250.000,-/ha/bln
4. Biaya bibit Rp. ...........,-/ha/bln
5. Biaya obat Rp. .............,-/ha/bln
6. Biaya kerja Rp 250.000,-/ha/bln
B.2. Kelapa
2. Nilai produksi tahun ini Rp 1.500.000/ha
3. Biaya pemupukan Rp .............../ha
4. Biaya bibit Rp .............../ha
5. Biaya obat Rp .......... /ha
6. Biaya lainnya Rp 350.000,-/ha
B.3. Kopi
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
B.4. Coklat
2. Nilai produksi tahun ini Nilai produksi membaik
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini Belum panen. ha
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
B.6. Tembakau
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.7. Teh
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
51
..........................................................
B.8. Kemiri
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.9. Jambu Mete
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.10. Kapas
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.11. Karet
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
......................................................
B.12. Vanili
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
B.13. Pala
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.14. Jarak Pagar
4. Biaya bibit Rp. .....................
52
5. Biaya obat Rp. .....................

6. Biaya lainnya .................................
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.16. ..........................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
.......................................................
B.17. ..............................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
........................................................
B.18. .......................................
4. Biaya bibit Rp. .....................
5. Biaya obat Rp. .....................
6. Biaya lainnya .................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini Rp. ..............
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. ...............
Total nilai bahan penolong yang Rp. ................
digunakan
Jumlah total ternak tahun ini ................ekor
D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan RP. ............
Total nilai bahan penolong yang Rp. ..........
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan RP. ............
Total jumlah jenis usaha perikanan .............jenis
E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN
GALIAN
Total nilai produksi tahun ini Rp. ..........
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Jumlah total jenis bahan tambang dan .......................jenis
53
galian yang ada

F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi Rp. ..........
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ...................
Total jenis kerajinan rumah tangga ..............jenis
G. SEKTOR INDUSTRI
PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang Rp. .....................
digunakan
Total jumlah jenis industri yang ada ....................jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
digunakan
Total jumlah jenis industri pangan ....................jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
digunakan
Total jumlah jenis industri minyak &
gas
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
digunakan
Total jumlah jenis industri non migas ....................jenis
G.6. INDUSTRI .........................
digunakan
Total jumlah jenis industri ....................jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. .....................
............................................................ Rp. .....................
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL
DAN RESTORAN
54
I.1. Subsektor Perdagangan Besar

Total nilai transaksi Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan yang ada Rp. .....................
Total jumlah jenis perdagangan besar Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Total biaya antara lainnya Rp. .....................
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran ....................jenis
Total nilai transaksi Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan eceran Rp. .....................
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan ................ unit
penyediaan akomodasi yang ada
Jumlah Total Pendapatan Rp. ...................
Jumlah total biaya pemeliharaan Rp. ...................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. ..................
Jumlah total pendapatan yang Rp. .....................
diperoleh
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi ................unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya antara lainnya Rp. .....................
Jumlah total pendapatan yang Rp. .....................
diperoleh
J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini ................ unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Rp. .....................
Total nilai bangunan yang ada Rp. .....................
Biaya antara lainnya Rp. .....................
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan

Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah nilai transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
K.2. Subsektor lembaga keuangan

bukan bank
Jumlah lembaga keuangan bukan ................ unit
bank
Jumlah kegiatan jasa penunjang ................ jenis
lembaga keuangan bukan bank
Nilai transaksi lembaga keuangan Rp. .....................
bukan bank
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
K.3. Subsektor Sewa Bangunan

Jumlah usaha persewaan bangunan ................ unit
dan tanah
Total nilai persewaan yang dicapai Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................
55
K.4. Subsektor Jasa Perusahaan

Jumlah perusahaan jasa .............jenis
Nilai transaksi perusahaan jasa Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................
L. SEKTOR JASA-JASA
L.1. Subsektor jasa pemerintahan
umum
Jumlah jenis jasa pelayanan ................ unit
pemerintahan kepada masyarakat
Nilai transaksi pelayanan Rp. .....................
pemerintahan kepada masyarakat
Biaya yang dikeluarkan dalam Rp. .....................
pelayanan
L.2. Subsektor jasa swasta

Jumlah usaha jasa pelayanan sosial .............jenis
yang disediakan masyarakat
Nilai aset produksi jasa pelayanan Rp. .....................
sosial
L.3. Subsektor Jasa hiburan dan

rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan ....................jenis
rekreasi
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan Rp. .....................
rekreasi
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan

Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan .............jenis
perorangan dan rumah tangga
Nilai aset jasa pelayanan perorangan Rp. .....................
dan rumah tangga
Nilai transaksi jasa pelayanan Rp. .....................
perorangan dan rumah tangga
M. SEKTOR ANGKUTAN DAN

KOMUNIKASI
M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan ............jenis
orang dan barang dengan alat angkut
kendaraan jalan raya, laut, rel, udara,
dan sungai/danau/penyeberangan
Jumlah total kendaraan angkutan ............unit
Nilai total transaksi pengangkutan Rp. .....................
Nilai total biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
M.2. Subsektor jasa Penunjang

angkutan
56
Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, ...........jenis

terminal, tambatan, agensi,
ekspedisi, tol, bongkar muat dan
parkir
Jumlah total nilai transaksi jasa Rp. ......................
penunjang angkutan
Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. …………………
Rp. ………………….
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan ...............jenis
telekomunikasi serta jasa penunjang
lainnya
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan Rp. .....................
informasi yang ada
Nilai transaksi informasi dan Rp. .....................
telekomunikasi yang dicapai
N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR

MINUM
N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan ................jenis
dan penyaluran tenaga listrik
Jumlah nilai produksi listrik Rp. .....................
Jumlah total nilai transaksi Rp. .....................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
N.2. Subsektor Gas

Jumlah kegiatan penyediaan gas ..............jenis
Nilai aset produksi gas Rp. .....................
Nilai transaksi Rp. .....................
N.3. Subsektor Air Minum

Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan ...................jenis
penyaluran air minum
Nilai aset penyediaan air minum Rp. .....................
Nilai produksi air minum Rp. .....................
Nilai transaksi air minum Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN Rp. .......................
DOMESTIK DESA / KELURAHAN
BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (%
total nilai produksi dan transaksi
terhadap total biaya yang
dikeluarkan dari semua sektor)
IV. PENDAPATAN PERKAPITA
A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha

A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani 103 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 308 orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani 20 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 65. orang
57
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp 1 .200.000

pertanian untuk setiap rumah tangga
pertanian
A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan 495 Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga 1.485 orang
perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 19 Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh 61 orang
perkebunan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp 1.500.000
perkebunan untuk setiap rumah tangga
perkebunan
A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan ............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga ................... orang
peternakan
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan ........ Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh ................... orang
peternakan
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp..........................
peternakan untuk setiap rumah tangga
peternakan
A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan ......... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan ............ Keluarga
perikanan
perikanan untuk setiap rumah tangga
perikanan
A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin .......... Keluarga
pengrajin
pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin
A.6. PERTAMBANGAN
1. jumlah rumah tangga pertambangan ....... Keluarga
pertambangan
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan .......... Keluarga
pertambangan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp.........................
pertambangan untuk setiap rumah tangga
pertambangan
58
A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan ............... keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan ................ orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan .............. keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh .................... orang
kehutanan
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp.................
kehutanan untuk setiap rumah tangga
kehutanan
A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR

1. Jumlah rumah tangga perkebunan .............. Keluarga
Perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh industri ........... Keluarga
4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh ................... orang
Industri
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor Rp.........................
industri untuk setiap rumah tangga industri
A.9. JASA DAN PERDAGANGAN

1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan ............... Keluarga
perdagangan
2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa ................... orang
perdagangan
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan .............. Keluarga
perdagangan
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan ................... orang
perdagangan
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa Rp.........................
dan perdagangan untuk setiap rumah tangga
jasa dan perdagangan
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA

Jumlah Kepala Keluarga 767 KK
Jumlah Anggota Keluarga 2.997 orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Rp1.000.000
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Rp 900.00
bekerja
Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rp 1.900.000/KK/bln
Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga Rp 250.000,/orang/bl
V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR
1. Sektor Pertanian
Petani 495 orang
Buruh tani 65 orang
Pemilik usaha pertanian ................. orang
.................
2. Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan 61 orang
Petani 495 orang
Pemilik usaha Perkebunan ................ orang
59
3. Sektor Peternakan
Buruh usaha peternakan ............... orang

Pemilik usaha peternakan ................. orang
4. Sektor Perikanan
Nelayan .............. orang
Pemilik usaha perikanan ................ orang
Buruh usaha perikanan ................ orang
................. ................ orang
5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan ............... orang
Buruh usaha pengolahan hasil hutan .............. orang
Pengumpul hasil hutan ................. orang
............................ ............... orang
................................ ................ orang
................................. ................. orang
.................................. ................ orang
................. orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan ............... orang
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar ............... orang
Buruh usaha pertambangan ................ orang
..................... ................. orang
.......................... ................ orang
......................... ................ orang
.............. orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah
Tangga
Montir 11 orang
Tukang batu 13 orang
Tukang kayu 5 orang
Tukang sumur .............. orang
Pemulung ................. orang
Tukang jahit 11 orang
Tukang kue ..................orang
Tukang anyaman .................orang
Tukang rias 1orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya ............. orang
................................ ................. orang
................................ ................. orang
.................................. ................. orang
.................................. ................. orang

8. Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta ...................... orang

Karyawan perusahaan pemerintah ...................... orang
Pemilik perusahaan ...................... orang
...................... ...................... orang
60
.......................... ...................... orang

9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi ...................... orang
Buruh jasa perdagangan hasil bumi ...................... orang
…………………......
...........................
...........................
...........................
...........................
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan ...................... orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan ...................... orang
Pemilik usaha informasi dan komunikasi ...................... orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi ...................... orang
Kontraktor .......................orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata .......................orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata .......................orang
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya .......................orang
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran 17 orang
Pegawai Negeri Sipil 15 orang
TNI 1 orang
POLRI 2 orang
Dokter swasta ...................... orang
Bidan swasta ...................... orang
Perawat swasta ...................... orang
Dukun/paranormal/supranatural 9 orang
Jasa pengobatan alternatif ...................... orang
Dosen swasta ...................... orang
Guru swasta ...................... orang
Pensiunan TNI/POLRI 1 orang
Pensiunan PNS 3 orang
Pensiunan swasta ...................... orang
Pengacara ...................... orang
Notaris ...................... orang
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis ...................... orang
Seniman/artis ...................... orang
Pembantu rumah tangga 4 orang
Sopir 45 orang
Buruh migran perempuan ...................... orang
Buruh migran laki-laki ...................... orang
Usaha jasa pengerah tenaga kerja ...................... orang
Wiraswasta lainnya ...................... orang
Tidak mempunyai matapencaharian tetap ...................... orang
Jasa penyewaan peralatan pesta ...................... orang
Anggota Dewan 2 orang
VI. ASET EKONOMI MASYARAKAT

A. ASET TANAH
Tidak memiliki tanah 74 orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha ................... orang
61

Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha ................... orang
memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha ................... orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha ................... orang
Jumlah total penduduk 2.383 orang
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM
Memiliki ojek orang-unit
Memiliki becak ... orang-....unit
Meimliki cidemo/andong/dokar ... orang-....unit
Memiliki kapal motor ... orang-....unit
Memiliki bus .. orang....unit
Memiliki mini bus 5 orang-5unit
Memiliki helikopter dan atau pesawat ... orang-....unit
..................... ... orang-....unit
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi 4 orang
Memiliki traktor 8 orang
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian ............... orang
Memiliki kapal penangkap ikan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan ............... orang
Memiliki alat pengolahan hasil hutan ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata ............... orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa ............... orang
perdagangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil ............... orang
Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri ............... orang
migas
D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok 413 Rumah
Kayu 268 Rumah
Bambu ..........3 Rumah
Tanah liat ............. Rumah
Pelepah kelapa/lontar/gebang ............. Rumah
Dedaunan ............. Rumah
.................. ............. Rumah
RUMAH MENURUT LANTAI Rumah
Keramik 130 Rumah
Semen 396 Rumah
Kayu 185 Rumah
Tanah 11 Rumah
........................ ............. Rumah
............. Rumah
RUMAH MENURUT ATAP ............. Rumah
62
Genteng 2 Rumah
Seng 694 Rumah
Asbes ............. Rumah
Multirof .........10 Rumah
Bambu ............. Rumah
Kayu ............. Rumah
Daun lontar/gebang/enau 13 Rumah
Daun ilalang ..........8 Rumah
Multo rop Rumah
VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya 1.427
Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya 873 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya 133 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor/katinting 12 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal barang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki helikopter ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak besar 71 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil 491 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian 504 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank 380 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan ........ Keluarga

Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradicional ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa ........ Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/ ........ Keluarga
pengangkutan
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi ........ Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ........ Keluarga
................................... ........ Keluarga
........ Keluarga
Jumlah Keluarga seluruhnya 777 Keluarga
VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT

A. Tingkat Pendidikan Penduduk
Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin 22 orang
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan 118 orang
Kelompok Bermain Anak
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental 3 orang
63
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat 386 orang

Jumlah penduduk tamat SD/sederajat 536 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat 355 orang
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat 166 orang
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat 187 orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat 129 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat 25 orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat 367 orang
Jumlah penduduk sedang D-1 ……… orang
Jumlah penduduk tamat D-1 .......... orang
Jumlah penduduk sedang D-2 .......... orang
Jumlah penduduk tamat D-2 6 orang
Jumlah penduduk sedang D-3 …….. orang
Jumlah penduduk tamat D-3 32 orang
Jumlah penduduk sedang S-1 orang
Jumlah penduduk tamat S-1 123 orang
Jumlah penduduk sedang S-2 ……. orang
Jumlah penduduk tamat S-2 6 orang
Jumlah penduduk tamat S-3 .......... orang
Jumlah penduduk Tamat Paket A orang
Jumlah penduduk sedang SLB A .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB B .......... orang
Jumlah penduduk tamat paket B orang
Jumlah penduduk sedang SLB C ......4 orang
Jumlah penduduk tamat paket C 22 orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental 3 orang
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% 2,53 %
% Penduduk tamat SLTP/sederajat
[(3):jumlah penduduk] x 100% 6,55 %
B. Wajib belajar 9 tahun

1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 600 orang
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 581 orang
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah 38 orang
C. Rasio Guru dan Murid

1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak orang
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 102 orang
3. Jumlah Guru SD dan sederajat orang
4. Jumlah siswa SD dan sederajat 386 orang
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat orang
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 166 orang
7. Jumlah Guru SLTA/sederajat orang
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 126 orang
9. Jumlah siswa SLB …........... orang
10. Jumlah guru SLB …........... orang
D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat

Jumlah perpustakaan desa/kelurahan ..................unit
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan ..............2.unit
Jumlah perpustakaan keliling ..................unit
Jumlah sanggar belajar ................ unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah ...........kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A ....... kelompok
64
Jumlah peserta ujian Paket A ................orang

Jumlah kelompok belajar Paket B ..........kelompok
Jumlah Peserta ujian Paket B ................orang
Jumlah kelompok belajar Paket C ..........kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C ...............orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan ...................uni
t
Jumlah peserta kursus keterampilan ................orang
IX. KESEHATAN MASYARAKAT

A. Kualitas Ibu Hamil
Jumlah ibu hamil 93 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu 79 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas 16. orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit 34 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek 3. orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek …………….. orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih ...................... orang
Jumlah kematian ibu hamil ...................... orang
Jumlah ibu hamil melahirkan 72 orang
Jumlah ibu nifas 72 orang
Jumlah kematian ibu nifas ...................... orang
Jumlah ibu nifas hidup 72 orang
B. Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan 2 orang
Jumlah bayi lahir 72 orang
Jumlah bayi lahir mati 2 orang
Jumlah bayi lahir hidup 53 orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan 1 orang
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan ………………… orang
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg 2 orang
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita ...................... orang
kelainan organ tubuh, fisik dan mental
C. Kualitas Persalinan
Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum 9 orang
Tempat persalinan Rumah Bersalin ...........................orang
Tempat persalinan Puskesmas 11orang
Tempat persalinan Poskesdes/pustu 20 orang
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak ........................... orang
Tempat persalinan rumah praktek bidan 2. orang
Tempat praktek dokter ........................... orang
Rumah dukun ........................... orang
Rumah sendiri 3. orang
Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter 9.tindakan
Jumlah persalinan ditolong bidan 32 tindakan
Jumlah persalinan ditolong perawat .....................tindakan
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin tindakan
Jumlah persalinan ditolong keluarga 2tindakan
65
D. Cakupan Imunisasi
Jumlah Bayi usia 2 bulan ...........oran
g
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 99 orang
Jumlah bayi usia 3 bulan ....... orang
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 99.orang
Jumlah bayi usia 4 bulan .............orang
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 99 orang
Jumlah bayi 9 bulan ............ orang
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak 75 orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar ............ orang
E. E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB

Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun 170 .orang
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun 637. orang
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun orang
Jumlah pasangan usia subur 342 pasangan
Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB 321 orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik 162 orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral 34orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom 1orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil 86.orang
Jumlah pengguna metode Implan 34.orang
Jumlah pengguna metode IUD / MOP 4.orang
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah ...................orang
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional ...................orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode susuk 14 orang
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB ...................orang
F. Wabah Penyakit
MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 4 kejadian
Jumlah yang meninggal ...................... kejadian
DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 2 kejadian
KOLERA
66
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini ...................... kejadian

POLIO
CIKUNGUNYA
FLU BURUNG
BUSUNG LAPAR
KELAPARAN

ISPA 301
G. Angka Harapan Hidup

Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan 75 Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota 73 Tahun
Angka Harapan Hidup Provinsi 73 Tahun
Angka harapan Hidup Nasional 70 Tahun
............................
H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih

1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 64 keluarga
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM ......... keluarga
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 7 keluarga
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 18 keluarga
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran .. 549 keluarga
6. Jumlah keluarga menggunakan Air Isi Ulang 58 keluarga
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai .........8 keluarga
8. Jumlah keluarga menggunakan embung ...... keluarga
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 584 keluarga
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air ......... keluarga
minum dari air laut
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air ......... keluarga
minum dari sumber di atas
777 keluarga
67
I. Perilaku hidup bersih dan sehat

Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat 569 keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang 15 keluarga
memenuhi standar kesehatan
Jumlah keluarga biasa buang air besar di 117 keluarga
sungai/parit/kebun/hutan
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas 81 keluarga
MCK umum
Pola makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 tidak Ada
kali
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari tidak Ada
3 kali
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 tidak Ada
kali
Kebiasaan berobat bila sakit

Dukun Terlatih Sedikit
Dokter/puskesmas/mantri Kurang
kesehatan/perawat/bidan/posyandu
Obat tradisional dari dukun pengobatan Sedikit
alternatif
Paranormal Tidak ada
Obat tradisional dari keluarga sendiri Sedikit
Tidak diobati Tak ada
J. Status Gizi Balita

Jumlah Balita 346 orang
Jumlah Balita bergizi buruk ......................orang
Jumlah Balita bergizi baik 346 orang
Jumlah Balita bergizi kurang Orang
Jumlha Balita bergizi lebih ……………… orang
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini

Jumlah penyakit Jumlah penderita Di rawat di
Hipotensi .......76 orang Rumah/RS/Puskesmas
Diare ...........95 orang Rumah/RS/Puskesmas
KLL .........108 orang Rumah/RS/Puskesmas
Hipertensi .........61 orang Rumah/RS/Puskesmas
Cepalgia ........43 orang Rumah/RS/Puskesmas
Myalgia … 32 orang Puskesmas
Ginjal ………………. orang Puskesmas
Malaria ………………. orang Puskesmas
Gunggivitis ........26 orang Rumah/RS/Puskesmas
HIV/AIDS ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
Gila/stress ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
g
TBC ......................oran Rumah/RS/Puskesmas
68
g
ISPA 420 orang Rumah
Demam .............. 145 orang Rumah/RS/Puskesmas
Alergi ............. 134 orang Rumah/RS/Puskesmas
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat

Jumlah MCK Umum 1 unit
Jumlah Posyandu 5 unit
Jumlah kader Posyandu aktif 25 orang
Jumlah pembina Posyandu 3 orang
Jumlah Dasawisma 1 Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif 12 orang
Jumlah kader bina keluarga balita aktif ....orang
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif ....orang
Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi
Buku data pengunjung Posyandu Diisi
Buku kegiatan pelayanan Posyandu Diisi
Buku administrasi Posyandu lainnya ………jenis
Jumlah kegiatan Posyandu ……………jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya … …..orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN ……………jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ………jenis
.................................................................. ……………jenis
X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

A. Konflik SARA
Kasus konflik pada tahun ini ...............kasus
Kasus konflik SARA pada tahun ini ...............kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian ...............kasus
antar tetangga
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian ...............kasus
antar RT/RW
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan ...............kasus
penduduk asli
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam ...............kasus
desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari
desa/kelurahan lain
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah ………… kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara Rp....................
masyarakat dan pemerintah
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat ...............orang
dengan pemerintah
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan …..….....orang
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat …..….....orang
dengan perusahaan
Jumlah kerugian material akibat konflik antara ...............orang
masyarakat dan pemerintah
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan ................kasus
lembaga politik
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara ...............orang
masyarakat dengan lembaga politik
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara Rp....................
masyarakat dengan lembaga politik
69
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar .................buah

akibat konflik Sara
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat ...............rumah
konflik Sara
Jumlah korban luka akibat konflik Sara ................orang
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara ................orang
Jumlah janda akibat konflik Sara ................orang
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara ................orang
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara ................orang
hukum
B. Perkelahian
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini ......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa ......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah ......................kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian ......................kasus
material
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses .....................orang
secara hukum
C. Pencurian
Kasus pencurian yang terjadi tahun ini ........ kasus
Kasus pencurian yang korbannya pendudukDesa/ .........kasus
Kelurahan setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk ........ kasus
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api ........ kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum ........ orang
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang ................ kasus
korban dan pelakunya penduduk setempat
korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan
penduduk setempat
korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya
penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum ................ orang
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan

Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi ........... orang
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini ......................
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan ........... orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang ........... orang
piutang
F. Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras ................ buah
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras .............. orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras ................ kasus
Jumlah pengedar Narkoba ................ orang
70
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba ................ orang

Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba ................ kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba ................ kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara ................ orang
hukum
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara ................ orang
hukum
G. Prostitusi
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat ................ orang
Lokalisasi prostitusi Ada/tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita ................ buah
pramunikmat secara terselubung (warung remang-
remang, panti pijat, hotel, dll)
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek ...............kasus
prostitusi
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi ............kali/.........
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi ............kali/........
H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini ................ orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban ................ kasus
penduduk Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku ................ kasus
penduduk setempat
Jumlah kasus bunuh diri .................kasus
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum .................kasus
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan ................ kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban ................ kasus
penduduk Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku ................ kasus
penduduk setempat
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara ................ kasus
hukum
J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini ................ kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini ................ kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut ................ kasus
hukum negara
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut ................ kasus
hukum adat
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar ....................unit
bagi pekerja seks
K. Masalah Kesejahteraan Sosial

Jumlah gelandangan ............orang
Jumlah pengemis jalanan ............orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar ............orang
Jumlah manusia lanjut usia terlantar ............orang
Jumlah orang gila/stress/cacat mental 15.orang
71
Jumlah orang cacat fisik 4 orang

Jumlah orang kelainan kulit ............orang
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan ............orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh ...............unit
Jumlah panti jompo ...............unit
Jumlah panti asuhan anak ...............unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan ...............unit
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota ............orang
Jumlah penghuni bantaran sungai ............orang
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api ............orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum ............orang
lainnya
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga ............orang
terasing, terisolir, terlantar dan primitif
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun ............orang
Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun ............orang
Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun ..........orang
Jumlah janda 65 orang
Jumlah duda 8 orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran ............orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di 34 orang
SD/sederajat
SLTP/sederajat
SLTA/sederajat
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga ............orang
menghasilkan uang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga 65 orang
Jumlah penduduk eks NAPI ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana 1249 orang
banjir
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana ............orang
gunung berapi
tsunami
gempa bumi
kebakaran rumah
kekekeringan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana .1.734.orang
tanah longsor
kebakaran hutan
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih .............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan ............orang
tandus
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk ............orang
dan kumuh
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki ............orang
keterangan penduduk
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman ..........orang
72
L.
L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri ........... kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami ......kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak ......kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua ......kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap ......kasus
anggota keluarga lainnya
M. Teror dan Intimidasi

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota …..............kasus
masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota …..............kasus
masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang ……………… kasus
bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan
ketakutan penduduk
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan …..............kasus
kelurahan tahun ini
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak …………… kasus
kelompok tertentu kepada masyarakat
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi …..............kasus
serta hasutan di masyarakat baik secara adat
maupun hukum formal
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta

Organisasi Siskamling Tidak ada
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada
Masyarakat
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada ……. RT
Siskamlimg/Pos Ronda
Jumlah anggota Hansip dan Linmas 14 orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada
Buku anggota Hansip dan Linmas jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) ……unit
swasta
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan …… kegiatan
Kades/Lurah
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan ………..Pos
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT
A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara

Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai ........ jenis
Dasar Negara
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai ................
Dasar Negara
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika ................
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika .................
73
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya ..........enis

Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya .. kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ....kasus
ke luar negeri
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga .......orang
secara resmi
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga ....orang
secara tidak resmi
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok ...kasus
pengacau keamanan di perbatasan negara dengan
warga/aparat dari desa/kelurahan
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik ....kasus
masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan
perbatasan negara tetangga
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan ...kasus
NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan
tahun ini
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta ....
korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau
keamanan
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara ....kasus
yang terjadi tahun ini
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan ...kasus
dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan
perbatasan antar negara
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi ...kasus
desa/kelurahan ini
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar ...kasus
desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan,
antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi.
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara .........kasus
yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat
atasnya
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi .........kasus
bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan
Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh
Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah ........kasus
perairan desa/kelurahan
Jumlah kasus penangkapan .........kasus
nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal
desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain
B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi

Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau 1 jenis
tugas desa/kelurahan
Jumlah Wajib Pajak 2084 orang
Target PBB Rp.52.872.943
Realisasi PBB 40 %
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB ....tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan jenis
kewenangan desa/kelurahan
74
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan ............. orang

desa/kelurahan
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Rp..................
desa/kelurahan .
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan ...%
desa/kelurahan
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan ............. jenis
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp..................
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan ........... %
Jumlah kasus pungutan liar .....kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar ..... kasus
.................
C. Partisipasi Politik
1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih 2.027.orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada …….. orang
pemilu legislatif yang lalu
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang ...........orang
aktif di partai politik
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di ...........partai
Desa/Kelurahan ini
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah 1 partai
desa/kelurahan ini
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik 27 orang
dari desa/kelurahan
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang 5 orang
lalu
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam 1.360
pemilihan presiden/wakil pemilih
2. Pemilihan Kepala Daerah

Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih 1898 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu 1690
Bupati/Walikota lalu pemilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu 432 pemilih
Gubenur yang lalu
3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan

Penentuan Jabatan Kepala 1. Dipilih Masyarakat secara langsung
Desa 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
4. Diangkat turun temurun oleh
masyarakat setempat
Penentuan Sekretaris Desa 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan

oleh Bupati/Walikota
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Camat atas nama Bupati/Walikota
3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih,
Diangkat dan Ditetapkan oleh
Bupati/Walikota
75
Penentuan Perangkat Desa 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan

termasuk Kepala Dusun oleh Kepala Desa serta disahkan
Camat
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan
oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke
Camat
3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan
oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan
lain
Masa jabatan Kepala Desa 6 tahun
Penentuan Jabatan Lurah 1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat

dan Perangkat Kelurahan sesuai Delegasi Kewenangan dari
termasuk Kepala Bupati/Walikota
Lingkungan 2. Ditunjuk dan diangkat oleh
Bupati/Walikota secara langsung
4. Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD 9 .orang
Penentuan anggota BPD 1. Dipilih masyarakat secara langsung
2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa
secara musyawarah dan mufakat
3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan
unsur lanilla
4. Disahkan melalui keputusan
Bupati/Walikota
Pimpinan BPD 1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara

langsung
2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat
3. Ditunjuk Camat
4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari
para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang tidak Ada
kerja BPD
Anggaran untuk BPD Ada
Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa
tahun ini 2. Permintaan keterangan dari Kepala
Desa ... kali
3. Rancangan Peraturan Desa. 3 buah
4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
5. Menyatakan pendapat kepada Kepala
Desa.... kali
6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada
Kepala Desa 6 kali
7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan
APB Desa 2 kali
5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan

Keberadaan organisasi lembaga Ada
kemasyarakatan desa/kelurahan
Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes
Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Kepala
76
Desa
3. Keputusan Camat
4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga 15 Uunit
kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK,
LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes,
Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga
lainnya sesuai ketentuan
Dasar hukum pembentukan Lembaga 1. Keputusan Lurah

Kemasyarakatan Kelurahan/LKK 2. Keputusan Camat
3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga ....................... unit
kemasyarakatan kelurahan organisasi
Pemilihan pengurus LKD/LKK 1.Dipilih oleh rakyat

secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat
oleh Kepala
Desa/Lurah
3.Ditunjuk dan Diangkat
oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota 1.Dipilih oleh rakyat
LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, secara langsung
Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga 2. Ditunjuk dan diangkat
adat, kelompok tani dan organisasi anggota oleh Ketua LKD/LKK
LKD/LKK lainnya 3. Ditunjuk dan diangkat
oleh Kepala
Desa/Lurah
4. Ditunjuk dan
Diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban Aktif
LKD/LKK
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK ................ kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga Aktif/Tidak
kemasyarakatan yang dijalankan organisasi
anggota LKD/LKK
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang ................kegiatan
dijalankan organisasi anggota LKD/LKK
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Tidak ada
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota Ada
LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K,
Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan
organisasi lainnya
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK tidak Ada
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK Kurang memadai
untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan
Anggaran Kelurahan/APBD
Realisasi program kerja organisasi anggota ................. %
LKD/LKK
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi 1. Ada/Tidak
anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan 2. Tidak ada atau belum
Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi terisi semuanya
tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan Berfungsi
77
LKD/LKK
D. PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN
1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/

Musrenbangdes/ kelurahan
Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat 8 kali
Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di
tingkat dusun dan lingkungan
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah 80.%
tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 60 %
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan 20 %
kelurahan
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan ………%
pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar Ya
yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan
forum Musrenbang Partisipatif
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya
pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan
Kelurahan
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa Ya
dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa 75 %
dan Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi 20 %
Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah 5%
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan
kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan
desa/kelurahan
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak ..
dalam Musrenbangdes/kel kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Ada
Desa/Kelurahan (RKPD/K)
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Ada
Desa/Kelurahan (RPJMD/K)
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Ada
Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk
dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN
maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi
di desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum . kegiatan
Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa,
APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum ...............
Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan kegiatan
hasil Musrenbang
2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil

Pembangunan
Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan
pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil
78
Musrenbang
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek
padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah
desa/kelurahan atau kabupaten/kota
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan
lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada
sesuai ketetapan dalam APB-Desa
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa
melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah
direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa

dan Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi
Rencana Kerja Desa/Kelurahan
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan
kelurahan oleh masyarakat
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima,
memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah
ada
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan
atau menindak lanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh
pelaksana sebelumnya.
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan
pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga
kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang
diselesaikan di tingkat desa/kelurahan
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan
pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil
pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah
desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya
masyarakat di kelurahan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB
Daerah Kabupaten/Kota
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD
Provinsi
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN
3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk
Jumlah kelompok arisan ………. buah

Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh .........orang
Ada tidaknya dana sehat Ada/tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau Ada
sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah
79
sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah

Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau tidak
sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan
anak sekolah/kuliah/kursus
sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas
umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana
sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha
sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan
kebun
sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan
usaha peternakan lainnya
sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban,
ketentraman dan keamanan
sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga Ada
kebersihan Desa/Kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun Ada
jalan/jembatan/saluran air/irigasi
sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang
nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar Ada
desa/kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam Ada
penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh
masyarakat sendiri
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak
tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Ada
Perdamaian Desa
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan Ada
bencana
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan Ada
bulan bhakti gotong royong
4. Adat Istiadat
Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit Aktif
dan bencana alam
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan Aktif/tidak/pernah ada
antara alam semesta dengan manusia dan Aktif/tidak/pernah ada
lingkungannya
Adat istiadat dalam penanggulangan Aktif/tidak/pernah ada
80
kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir

miskin/terlantar
5. Sikap Dan Mental Masyarakat

Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan ..............jenis
di sudut jalanan
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan ........jenis
dan pasar
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah Tidak
ke rumah
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah Ada
ke rumah
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam tidak
mencari uang secara gampang walau tidak halal
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada ...........jenis
warga
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada ...........jenis
warga
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa .....kasus
dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan
liar, pemerasan dan sejenisnya.
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, .....kasus
pemerasan dan sejenisnya
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus .....kasus
pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan ......kasus
dan sejenisnya
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih tidak
dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau
ucapan terima kasih dalam proses pelayanan
administrasi di kantor desa/kelurahan
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan Ya
gratis dari aparat desa/kelurahan
Banyak penduduk yang mengeluhkan tidak
memburuknya kualitas pelayanan kepada
masyarakat
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi Ya
yang diinisiatifi masyarakat sendiri
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan Tidak
kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan
kelompok kepentingan lain
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Ya
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola tidak
pemiliknya/petani berdasi
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan tidak
yang tidak dimanfaatkan
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak tidak
dimanfaatkan
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen rendah
yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang tidak
memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya
untuk mencari pekerjaan lain
81
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar tidak

desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah
kabupaten/kota
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota tidak
besar lainnya
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan sedang
menghadirkan undangan yang banyak
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan tidak
lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar
sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan
kekeringan
Kebiasaan masyarakat untuk tidak
mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti
beras/jagung pada saat rawan
pangan/kelaparan/gagal panen
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar tidak
untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes rendah
terhadap kebijakan pemerintah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu tidak
yang menyesatkan
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk Tinggi
menyelesaikan berbagai persoalan sosial
kemasyarakatan
Lebih banyak masyarakat yang tidak
diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang
terjadi di lingkungan sekitarnya
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan rendah
terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan
yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi
masyarakat
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
DESA/KELURAHAN
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Ada
Desa dan Kelurahan/LKD/LK
Kepengurusan Aktif
5 Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....jenis- Terisi/tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan 5 Organisasi
desa/kelurahan
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN
1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Tidak ada
Kepengurusan ..............
Buku administrasi ........... Jenis
Jumlah kegiatan ........... Jenis
2. PKK Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 6 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap
82
Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap

3. Karang Taruna Tidak ada
Kepengurusan Tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan ...................... Jenis
4. RT Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
5. RW Ada/Tidak
Jumlah Kegiatan ......................Jenis
6. Lembaga adat Ada

Kepengurusan Aktif
7. BUMDES Ada
Kepengurusan Aktif
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada/Tidak

Masyarakat
Jumlah kegiatan .......................Jenis
9. Posyandu Ada
Kepengurusan Aktif
10. Kelompok Tani/Nelayan Ada

11. Organisasi Perempuan Ada/Tidak

12. Organisasi Pemuda Ada

Kepengurusan Aktif
13. Organisasi profesi Ada/Tidak

83

Jumlah kegiatan .......................Jenis
14. Organisasi Bapak Ada/Tidak

15. Kelompok Gotong Royong Ada/Tidak

16. Posyantekdes Ada/tidak -

Aktif/tidak
17. Organisasi Keagamaan Ada

Aktif
Jumlah kegiatan 2 kegiatan
18. ................................................. Ada/Tidak

Dasar hukum pembentukan Lembaga Peraturan

Kemasyarakatan Desa Desa/tidak
Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan Peraturan
kelurahan Daerah/tidak
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota Peraturan Desa/
lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Peraturan Daerah
XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN
A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan

Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Rp 1.617.859.000
Desa/Kelurahan tahun ini
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota Rp
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp
Bantuan Pemerintah Provinsi Rp ....................
Bantuan Pemerintah Pusat Rp 897.482.000
Pendapatan Asli Desa Rp 4.000.000
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp .....................
Alokasi Dana Desa Rp 709.892.000
Sumber Pendapatan silva tahun lalu Rp 5.555.000
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp 930.000
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp 602.667.000
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp 414.408.000
B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah

Penyampaian laporan keterangan pertanggungan Ada
laporan Kepala Desa kepada BPD
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan 1 jenis
84
lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas,

wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah
kepada masyarakat
Status laporan keterangan pertanggungjawaban Diterima
kepala Desa
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, Diterima
kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada
Bupati/Walikota
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan 1 jenis
lurah kepada masyarakat
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap 0 kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala
desa/lurah
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap 0 kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah
C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor Ada –kondisi sedang
Jumlah ruang kerja 2 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Tidak ada
Listrik Ada
Air bersih Ada
Telepon Tidak ada
1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor

Jumlah mesin tik Tidak ada
Jumlah meja 14 buah
Jumlah kursi 40 buah
Jumlah almari arsip 4 buah
Komputer/ Laptop 6 unit
Mesin fax ....................................unit
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa .unit
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Ada – Terisi
Perangkat Desa/Kelurahan Lengkap
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan ada
Struktur organisasi Ada
Kartu uraian tugas tidak
1. B. Administrasi Pemerintahan
Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan Ada –Diolah
Buku data Peraturan Desa /Peraturan Ada – Terisi
Daerah
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada – Terisi
Buku administrasi kependudukan Ada – Terisi
Buku data inventaris Ada – Terisi
Buku data aparat Ada /- Terisi
Buku data tanah milik desa/tanah kas Ada – Terisi
desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi tidak- tidak
Buku data tanah Tidak-tidak
85
Buku laporan pengaduan masyarakat tidak- tidak

Buku agenda ekspedisi Ada - tidak
Buku profil desa/kelurahan Ada – Terisi
Buku data induk penduduk Ada – Terisi
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada – Terisi
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data penduduk sementara Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada/tidak- Terisi/tidak
pembangunan
Buku kas umum Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin Ada/tidak- Terisi/tidak
dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data pengurus dan anggota Ada/tidak- Terisi/tidak
lembaga kemasyarakatan
Buku data program dan kegiatan masuk Ada/tidak- Terisi/tidak
desa/kelurahan
Buku rencana kerja pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
desa/kelurahan
Buku rencana pembangunan jangka Ada/tidak- Terisi/tidak
menengah desa
Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kegiatan pembangunan Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku inventaris proyek Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan Ada/tidak- Terisi/tidak
Loket pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Kotak Pengaduan Masyarakat Ada/tidak- Terisi/tidak
Papan informasi pelayanan Ada/tidak- Terisi/tidak
Laporan kinerja tahunan Ada/tidak
Laporan akhir jabatan/memori jabatan Ada/tidak
lurah/desa
………………………………………………… ................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD
Gedung Kantor Tidak ada
Ruangan Kerja Tidak ada
Listrik tidak Ada
Air bersih tidak Ada
Telepon tidak Ada

Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja buah
Jumlah kursi buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah
2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda BPD ..........jenis- Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
86
Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak- Kondisi
baik/rusak
Alat tulis kantor Aktif/tidak
Barang inventaris ..............................Jenis
Buku administrasi ..............................Jenis
Jenis kegiatan ............................. jenis
Jumlah pengurus .............................orang
Jumlah ruang kerja ............................Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Ada/Tidak- Kondisi
baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja .................................. buah
Jumlah kursi .................................. buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah
87
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa
dan Kelurahan
Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada/tidak
desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari Ada/tidak
pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota
kepada desa dan kelurahan
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada/tidak
bagi kepala desa dan lurah
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada/tidak
atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat
Desa/Kelurahan serta BPD
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan Ada/tidak
desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat
masing-masing
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan .......
pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan kegiatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang .......
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan ........kegi
desa dan kelurahan atan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan .............
atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam jenis
bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana,
penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan
masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana
pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan
teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya
masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan ...............
pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan kali
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan ...............
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing kali
2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan

Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada/tidak
ke desa/kelurahan
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/tidak
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat
beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan
pemerintahan desa/kelurahan
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/tidak
naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang .............
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan kegiatan
berskala provinsi
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai ....................
APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD .................jenis
Provinsi untuk desa dan kelurahan
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang ................jenis
88
dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan

Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan Ada/
kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk tidak-.........jenis
desa dan kelurahan
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/
pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai tidak-.........jenis
APBD Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat Ada/
tidak-..............j
enis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil Ada/
desa dan kelurahan tidak-.........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing tidak-.........kas
us
Pemberian penghargaan atas prestasi yang Ada/
dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam tidak-.........jenis
penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga
kemasyarakatan
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa

dan Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Ada/
Kepala Desa tidak-.........jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota Ada/
yang diserahkan pengaturannya kepada desa tidak-.........jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari Ada/
kabupaten/kota kepada desa tidak-.........jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan Ada/
kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah tidak-.........jenis
kepada kepala desa dan lurah.
Pedoman teknis penyusunan perencanaan Ada/
pembangunan partisipatif serta pengembangan tidak-.........jenis
lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat tidak-.........jenis
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan Ada/
untuk desa tidak-.........jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata Ada/
naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah tidak-.........jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang Ada/
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan tidak-.........jenis
berskala kabupaten/kota
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai Ada/
APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan tidak-.........jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Ada/
kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan tidak-.........jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang Ada/
dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan tidak-.........jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda Ada/
jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, tidak-.........jenis
Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada/
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat tidak-.........jenis
89

Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa Ada/
dan kelurahan tidak-.........jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi Ada/
desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan tidak-.........jenis
kelurahan
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai Ada/
pemerintahan desa dan kelurahan dalam tidak-.........jenis
penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan Ada/
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing tidak-.........kas
us
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran Ada/
kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan tidak-.........kali
desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan
daerah yang dikelola lurah
............................. .................
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan

Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan Ada/
peraturan kepala desa tidak-.......kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan Ada/
desa dan kelurahan tidak-.......kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan Ada/
aset desa serta anggaran kelurahan tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi Ada/
daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa tidak-.......kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang- Ada/
undangan tidak-.......kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil Ada/
desa dan kelurahan tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada/
fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan Ada/
ketenteraman dan ketertiban umum tidak-.......kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan Ada/
tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa tidak-.......kali
dan kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam Ada/
perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan tidak-.......kali
serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama Ada/
desa/kelurahan dengan pihak ketiga tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan Ada/
kegiatan pemberdayaan masyarakat tidak-.......kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan Ada/
kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga Ada/
kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan tidak-.......kali
organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan
pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan
masyarakat
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan Ada/
90
pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan tidak-.......kali

organisasi anggotanya
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam Ada/
pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. tidak-.......kali
D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Laju Perkembangan Tahunan : Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang
2. Masalah yang dihadapi :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
3. Indikasi program tahun depan :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan : Swadaya/Swakarya/
Swasembada
5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : Swadaya Mula/Madya/Lanjut
: Swakarya Mula/Madya/Lanjut
: Swasembada
Mula/Madya/Lanjut

Profil Desa Tabolang 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Desa Tabolang 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

DESEMBER TAHUN 2022

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI

1. DOKUMEN DAN ARSIP DESA

Kepala Desa Tabolang

DATA POTENSI DESA

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Ada/tidak

2. Luas wilayah menurut penggunaan

Pasang surut ..................... m2

TANAH FASILITAS UMUM

Curah hujan 120 Mm/thn

4. Jenis dan kesuburan tanah

Tingkat erosi tanah

Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan 0,20 Jam

Jarak ke ibu kota provinsi 133 Km

B.1. TANAMAN PANGAN

1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Terong ……………….. Ha …….…….. Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen Ya

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman Luas Hasil panen

1. Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah total keluarga perkebunan 501 keluarga

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Lada ................... .................... ............. .................

3. Pemasaran Hasil Perkebunan

1. Luas Lahan Menurut Pemilikan

Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......... ha

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

1. Jenis populasi ternak

Burung onta ................ orang ....................... ekor

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

5. Pemasaran Hasil Ternak

4. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

Milik masyarakat umum ....................... ha

1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

3. Jenis ikan dan produksi

Hiu ...................... ton/th

1. Jenis dan deposit bahan galian

2. Produksi bahan galian

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

4. Pemasaran Hasil Galian

H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air

2. Sumber Air Bersih

3. Kualitas Air Minum

6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ

Taman Kota ada/ tidak ada ..........M² Aktif/Pasif

Cagar Budaya Ada/ Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif

29 29 orang 31 orang 68 2 orang 3 orang

Jumlah 1.416org 1.354 orang

Jumlah Total 2.770 orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK