Lampiran V

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 12 TAHUN 2007
TANGGAL : 12 MARET 2007

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN

KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan
Kecamatan : DAYEN PEKEN
Kabupaten/Kota : AMPENAN
Provinsi : MATARAM
Bulan : NUSA TENGGARA BARAT
Tahun : DESEMBER
: 2010

DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
2009

1
 Lampiran V

FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : DAYEN PEKEN

Kecamatan : AMPENAN
Kabupaten/Kota : MATARAM
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2010

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL

DESA/KELURAHAN

1. Daftar Isian Keluarga

2. Lingkungan/ RT Se- Kelurahan Dayen Peken
3. Kelurahan Dayen Peken
4. Dinas/ Instansi terkait
5. ........................................................................................................

Lurah Dayen Peken,

Z A R K A S Y I, SE
NIP. 19761231 200003 1 013

2
 Lampiran

DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM

1. a. Batas Wilayah
Batas Desa/kelurahan Kecamatan
Sebelah utara Ampenan Utara Ampenan
Sebelah selatan Ampenan Tengah Ampenan
Sebelah timur Pejeruk Ampenan
Sebelah barat Bintaro Ampenan

1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah
Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... - Ada/tidak
Perda No 3 th 2007 Bab III

2. Luas wilayah menurut penggunaan

Luas pemukiman ±21,322...........ha/m2
Luas persawahan (milik H. Dahri +H. Solikin) ±1,5 + 3,0….. ha/m2
Luas perkebunan ±......................ha/m2
Luas kuburan (Dende Dyn Peken+ Otak ds Sltn) ±0,6 ha +1,0.. ha/m2
Luas pekarangan ±7....................ha/m2
Luas taman ±0,015.............ha/m2
Perkantoran ±0,08...............ha/m2
Luas prasarana umum lainnya (Jalan,Lapgn,Pertokoan dll) ±19,355...........ha/m2
Total luas ±53,872...........ha/m2

TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis ..................... ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis ..................... ha/m2
Sawah tadah hujan ±4,5…...........ha/m2
Sawah pasang surut ..................... ha/m2
.......................... ..................... ha/m2
Total luas ±4,5...............ha/m2

TANAH KERING
Tegal/ladang .........-........... ha/m2
Pemukiman ±21,322.........ha/m2
Pekarangan ±7..................ha/m2
............................ ..................... ha/m2
Total luas ±28,322.........ha/m2

TANAH BASAH
Tanah rawa ..................... ha/m2
Pasang surut ..................... ha/m2
Lahan gambut ..................... ha/m2
Situ/waduk/danau ..................... ha/m2
.............. ..................... ha/m2
Total luas ..................... ha/m2

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat ...........-......... ha/m2
Tanah perkebunan negara ...........-......... ha/m2

3

Tanah perkebunan swasta
Tanah perkebunan perorangan
..............................
Total luas
Lampiran
...........-......... ha/m2
...........-......... ha/m2
...........-......... ha/m2

TANAH FASILITAS UMUM

Kas Desa/Kelurahan: ...........-......... ha/m2
a. Tanah bengkok ...........-......... ha/m2
b. Tanah titi sara ...........-......... ha/m2
c. Kebun desa ...........-......... ha/m2
d. Sawah desa ...........-......... ha/m2
Lapangan olahraga .....±..0,03... ..ha/m2 3 are
Perkantoran pemerintah .....±..0,08..... ha/m2 8 are
Ruang publik/taman kota .....±..0,015... ha/m2 1,5 are
Tempat pemakaman desa/umum .....±..1,6....... ha/m2 160 are
Tempat pembuangan sampah ...........-......... ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi .....± 1,5.........ha/m2 150 are
Pertokoan .....±.6............ha/m2 600 are
Fasilitas pasar (tenten) .... ±.0,1.........ha/m2 1 are
Terminal ...........-......... ha/m2
Jalan .....±.10,8.......ha/m2
Daerah tangkapan air ...........-......... ha/m2
Usaha perikanan ...........-......... ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ...........-......... ha/m2
..................... ..................... ha/m2
Total luas ......±.20,125. ha/m2

TANAH HUTAN
Hutan lindung ..................... ha/m2
Hutan produksi ..................... ha/m2
a. Hutan produksi tetap ..................... ha/m2
b. Hutan terbatas ..................... ha/m2
Hutan konservasi ..................... ha/m2
Hutan adat ..................... ha/m2
Hutan asli ..................... ha/m2
Hutan sekunder ..................... ha/m2
Hutan buatan ..................... ha/m2
Hutan mangrove ..................... ha/m2
Hutan suaka ..................... ha/m2
a. Suaka alam ..................... ha/m2
b. Suaka margasatwa ..................... ha/m2
Hutan rakyat ..................... ha/m2
...................... ..................... ha/m2
Total luas ..................... ha/m2

3. Iklim
Curah hujan 2000-3000....Mm
Jumlah bulan hujan 4-6................bulan
Kelembapan 4-6................bulan
Suhu rata-rata harian 23° C - 33°C
Tinggi tempat dari permukaan laut 1,5 - 3............mdl
.....................

4. Jenis dan kesuburan tanah

Warna tanah (sebagian besar) Merah/kuning/hitam/abu-abu

4
 Lampiran
Tekstur tanah Lampungan/pasiran/debuan
Tingkat kemiringan tanah ........10 -25.....................derajat
Lahan kritis ..................-.....................ha/m2
Lahan terlantar ..................-.....................ha/m2
...................... ........................................ha/m2

Tingkat erosi tanah

Luas tanah erosi ringan ...................-.....................ha/m2
Luas tanah erosi sedang ...................-.....................ha/m2
Luas tanah erosi berat ...................-.....................ha/m2
Luas tanah yang tidak ada erosi ..................-.....................ha/m2

5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah Ya/tidak 53,872 ha/m2
Desa/kelurahan berbukit-bukit Ya/tidak ..-.....ha/m2
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Ya/tidak ..-.....ha/m2
Desa/kelurahan lereng gunung Ya/tidak ..-.....ha/m2
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Ya/tidak ..-.....ha/m2
Desa/kelurahan kawasan rawa Ya/tidak ..-.....ha/m2
Desa/kelurahan kawasan gambut Ya/tidak ..-.....ha/m2
Desa/kelurahan aliran sungai Ya/tidak ..-.....ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai Ya/tidak ..-.....ha/m2
...................................................

Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran Ya/tidak ±.0,08 ..ha/m2
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Ya/tidak ±.6..........ha/m2
Desa/kelurahan kawasan campuran (Pemukiman dll) Ya/tidak ±.47,792.ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/Kelurahan kepulauan Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/Kelurahan pantai/pesisir Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan hutan Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan wisata Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Ya/tidak .. -....ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/kelurahan rawan banjir Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/kelurahan potensial tsunami Ya/tidak ...-....ha/m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Ya/tidak ...-....ha/m2

Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan .........1,5..................Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan .........10 menit
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan ..........30 menit
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan (Taxi, ojek, cidomo) ..3..unit Ada/tidak

Jarak ke ibu kota kabupaten/kota .........3.................Km

Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan .........20.....menit

5
 Lampiran
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan .........50 menit
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota ..3. unit Ada/tidak
Jarak ke ibu kota provinsi ...........3................Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan ...........20 menit
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan ...........50 menit
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ..3..unit Ada/tidak

B. PERTANIAN

B.1. TANAMAN PANGAN

1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian .............keluarga
Tidak memiliki ..2190...keluarga
Memiliki kurang 1 ha .....-.......keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 ha .....1......keluarga
Memiliki 5,0 – 10 ha .....-.......keluarga
Memiliki lebih dari 10 ha .....-.......keluarga
Jumlah total keluarga petani .....1......keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung ………-……….. Ha ………-………Ton/ha
Kacang kedelai ………-……….. Ha ………-……... Ton/ha
Kacang tanah ………-……….. Ha ………-……... Ton/ha
Kacang panjang ………-……….. Ha ………-….….. Ton/ha
Kacang mede ………-……….. Ha ………-.…….. Ton/ha
Kacang merah ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Padi sawah ………± 3,0........Ha …….…7..........Ton/ha
Padi ladang ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Ubi kayu ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Ubi jalar ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Cabe ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Bawah merah ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Bawang putih ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Tomat ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Sawi ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Kentang ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Kubis ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Mentimun ………-……….. Ha …….…-…….. Ton/ha
Buncis ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Brocoli ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Terong ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Bayam ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Kangkung ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Kacang turis ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Umbi-umbian lain ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Selada ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Talas ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Wortel ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
Tumpang Sari ………-……….. Ha ……….-…….. Ton/ha
............... ……………….. Ha ……….-…….. Ton/ha
.............. ……………….. Ha ……….…….. Ton/ha

6
 Lampiran

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan

A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki lahan buah-buahan ......3.....keluarga
Tidak memiliki .2188....keluarga
Memiliki kurang dari 10 ha ......3.....keluarga
Memiliki 10 – 50 ha ......-......keluarga
Memiliki 50 – 100 ha ......-......keluarga
Memiliki 100 – 500 ha ......-......keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha ......-......keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha ......-......keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan ......3.....keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk ……………….. Ha.....................Ton/ha
Alpokat ……………….. Ha.....................Ton/ha
Mangga ………4……….are ……1,2......Ton/ha
Rambutan ………4……….are ……0,8…. Ton/ha
Manggis ……………….. Ha.....................Ton/ha
Salak ……………….. Ha.....................Ton/ha
Apel ……………….. Ha.....................Ton/ha
Pepaya ………4……….are ……0,8…. Ton/ha
Belimbing ……………….. Ha.....................Ton/ha
Durian ……………….. Ha.....................Ton/ha
Sawo ……………….. Ha.....................Ton/ha
Duku ……………….. Ha.....................Ton/ha
Kokosan ……………….. Ha.....................Ton/ha
Pisang ……………….. Ha.....................Ton/ha
Markisa ……………….. Ha.....................Ton/ha
Lengkeng ……………….. Ha.....................Ton/ha
Semangka ……………….. Ha.....................Ton/ha
Limau ……………….. Ha.....................Ton/ha
Jeruk nipis ……………….. Ha.....................Ton/ha
Melon ……………….. Ha.....................Ton/ha
Jambu air ……………….. Ha.....................Ton/ha
Nangka ……………….. Ha.....................Ton/ha
Sirsak ……………….. Ha.....................Ton/ha
Kedondong ……………….. Ha.....................Ton/ha
Anggur ……………….. Ha.....................Ton/ha
Melinjo ……………….. Ha.....................Ton/ha
Nenas ……………….. Ha.....................Ton/ha
Jambu klutuk
……………….. Ha.....................Ton/ha
Murbei
……………….. Ha.....................Ton/ha
………………….
……………….. Ha.....................Ton/ha
………………….
……………….. Ha.....................Ton/ha
………………….
……………….. Ha.....................Ton/ha
………………….
……………….. Ha.....................Ton/ha
………………….
……………….. Ha.....................Ton/ha
………………….
……………….. Ha.....................Ton/ha
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak

Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak

7
 Lampiran
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Luas Hasil panen

Jenis Tanaman
(ha) (Ton/ha)
Jahe ...................... ha ............. ton/ha
Kunyit ...................... ha ............. ton/ha
Lengkuas ...................... ha ............. ton/ha
Mengkudu ...................... ha ............. ton/ha
Daun Dewa ...................... ha ............. ton/ha
Kumis kucing ...................... ha ............. ton/ha
Buah Merah ...................... ha ............. ton/ha
Sambiloto ...................... ha ............. ton/ha
Temulawak ...................... ha ............. ton/ha
Temu Hitam ...................... ha ............. ton/ha
Temu Putih ...................... ha ............. ton/ha
Temu Putri ...................... ha ............. ton/ha
Temu Kunci ...................... ha ............. ton/ha
Daun Sirih ...................... ha ............. ton/ha
Kayu manis ...................... ha ............. ton/ha
Daun sereh ...................... ha ............. ton/ha
Mahkota dewa ...................... ha ............. ton/ha
Akar wangi ...................... ha ............. ton/ha
Kencur ...................... ha ............. ton/ha
Jamur ...................... ha ............. ton/ha
Dewi-Dewi ...................... ha ............. ton/ha
............................. ...................... ha ............. ton/ha

C. PERKEBUNAN

1. Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga
Tidak memiliki .............keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha .............keluarga
Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki
Negara
Total Luas Perkebunan

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas

Swasta/negara Rakyat
Jenis Luas (ha) Hasil (kw/ha) Luas (ha) Hasil (kw/ha)
.................... .................... .................... .................
Kelapa Kelapa sawit Kopi .................... .................
.................... ....................
.................... .................... .................... .................

8
 Lampiran
Cengkeh .................... .................... .................... .................
Coklat .................... .................... .................... .................
Pinang .................... .................... .................... .................
Lada .................... .................... .................... .................
Karet .................... .................... .................... .................
Jambu Mete .................... .................... .................... .................
Tembakau .................... .................... .................... .................
Pala .................... .................... .................... .................
Vanili .................... .................... .................... .................
Jarak pagar .................... .................... .................... .................
Jarak kepyar .................... .................... .................... .................
Tebu .................... .................... .................... .................
Kapuk .................... .................... .................... .................
Kemiri .................... .................... .................... .................
Teh .................... .................... .................... .................
............... .................... .................... .................... .................
............... .................... .................... .................... .................

3. Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak

D. KEHUTANAN

1. Luas Lahan Menurut Pemilikan

Milik Negara ....................... ha
Milik Adat/Ulayat ....................... ha
Perhutani/Instansi Sektoral ....................... ha
Milik masyarakat perorangan ....................... ha
Total ........................ ha

2. Hasil Hutan
Kayu ....................... M3/th
Madu lebah ....................... liter/th
Rotan ....................... Ton/th
Damar ....................... Ton/th
Bambu ....................... M3/th
Jati ....................... M3/th
Nilam ....................... Ton/th
Lontar ....................... Ton/th
Sagu ....................... Ton/th
Enau ....................... Ton/th
Mahoni ....................... M3/th
Cemara ....................... M3/th
Kayu cendana ....................... Ton/th
Kayu gaharu ....................... Ton/th
Sarang burung ....................... Ton/th
Meranti ....................... M3/th
Kayu besi ....................... M3/th
Kayu ulin ....................... M3/th

9
 Lampiran
Kemenyan ....................... Ton/th
Gambir ....................... Ton/th
Minyak kayu putih ....................... Ton/th
Gula enau ............................Ton/th
Gula lontar ............................Ton/th
Arang ............................
......................................... ............................
........................................ ............................

3. Kondisi Hutan
Kondisi Hutan Baik Rusak Total
Hutan Bakau/mangrove ........... ha ............. ha ......... ha
Hutan Produksi .......... ha ............. ha ......... ha
Hutan Lindung .......... ha ............. ha ......... ha
Hutan Suaka Margasatwa ........... ha ............. ha ......... ha
Hutan Suaka Alam ........... ha ............. ha ......... ha
......................... ................ ............... ..............
....................................

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara Ada/Tidak
Pencemaran Air Ada/Tidak
Longsor/Erosi Ada/Tidak
Bising Ada/Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak
Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak
Kebakaran hutan Ada/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak
Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak
Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak
.................................. Ada/Tidak

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual

E. PETERNAKAN

1. Jenis populasi ternak

Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah
Populasi
Sapi ........-........ orang ...........-............ ekor
Kerbau ........-........ orang ...........-............ ekor
Babi ........-........ orang ...........-............ ekor
Ayam kampung ........2.........orang ..........90...........ekor
Jenis ayam broiler ........-........ orang ...........-............ ekor
Bebek ........-........ orang ...........-............ ekor

1
 Lampiran
Kuda Untuk kusir cidomo .......55.......orang ............55.........ekor
Kambing .......-......... orang ............-........... ekor
Domba .......-......... orang ............-........... ekor
Angsa .......-......... orang ............-........... ekor
Burung puyuh .......-......... orang ............-........... ekor
Kelinci .......-......... orang ............-........... ekor
Burung walet .......-......... orang ............-........... ekor
Anjing .......-......... orang ............-........... ekor
Kucing .......-......... orang ............-........... ekor
Ular cobra .......-......... orang ............-........... ekor
Burung onta .......-......... orang ............-........... ekor
Ular pithon .......-......... orang ............-........... ekor
Burung cendrawasih .......-......... orang .............-.......... ekor
Burung kakatua .......-......... orang ............-........... ekor
Burung beo .......-......... orang ............-........... ekor
Burung merak .......-......... orang ............-........... ekor
Burung langka lainnya ......-........ orang ............-........... ekor
Buaya ........-........ orang ............-........... ekor
Dara / Merpati ........2.........orang ...........50...........ekor

2. Produksi Peternakan
Susu ..........-............. kg/th
Kulit ..........-............. M/th
Telur ..........-............. kg/th
Daging ..........-............. kg/th
Madu ..........-............. Lt/th
Bulu ..........-............. kg/th
Air liur burung walet ..........-............. kg/th
Minyak ..........-............. lt/th
Hiasan/lukisan ..........-............. unit/th
Cinderamata ..........-............. unit/th
................... .........................
................... .........................

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) .........-............. ha
Produksi hijauan makanan ternak .........-...... Ton/ha
Luas lahan gembalaan ........-............. ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan ........-..................
Disubsidi dinas .........-........... Ton
........................................................................... .................... Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng .............-...............orang
Abon .............-...............orang
Penyamakan Kulit .............-...............orang
Madu Lebah .............-...............orang
Biogas .............-...............orang
Telur Asin .............-...............orang
Krupuk Kulit .............-...............orang
Penyemakan kulit .............-...............orang
Kerajinan tangan (handy craft) .............-...............orang
................................................. .............................orang
................................................. .............................orang
................................................. .............................orang

1
 Lampiran
5. Pemasaran Hasil Ternak
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak

5. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan

Milik masyarakat umum ....................... ha
Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha
Milik perorangan ....................... ha
Sewa pakai ....................... ha
Milik pemerintah ....................... ha
Milik masyarakat adat ....................... ha
........................
........................

F. PERIKANAN

1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau

Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Tambak ...................... ha ...................... ton/th
Jermal ...................... unit ...................... ton/th
Pancing ...................... unit ...................... ton/th
Pukat ...................... unit ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
........................ ...................... ha ...................... ton/th
........................

2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Empang/kolam ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Rawa ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
Pancingan ...................... unit ...................... ton/th

3. Jenis ikan dan produksi

Tuna ...................... ton/th
Salmon ...................... ton/th
Tongkol/cakalang ...................... ton/th
Hiu ...................... ton/th
Kakap ...................... ton/th
Tenggiri ...................... ton/th
Jambal ...................... ton/th
Pari ...................... ton/th
Kuwe ...................... ton/th
Belanak ...................... ton/th
Cumi ...................... ton/th
Gurita ...................... ton/th
Sarden ...................... ton/th

1
 Lampiran
Bawal ...................... ton/th
Baronang ...................... ton/th
Kembung ...................... ton/th
Ikan ekor kuning ...................... ton/th
Kerapu/Sunuk ...................... ton/th
Teripang ...................... ton/th
Barabara ...................... ton/th
Cucut ...................... ton/th
Layur ...................... ton/th
Ayam-ayam ...................... ton/th
Udang/lobster ...................... ton/th
Tembang ...................... ton/th
Bandeng ...................... ton/th
Nener ...................... ton/th
Kerang ...................... ton/th
Kepiting ...................... ton/th
Mas ...................... ton/th
Rajungan ...................... ton/th
Mujair ...................... ton/th
Lele ...................... ton/th
Gabus ...................... ton/th
Patin ...................... ton/th
Nila ...................... ton/th
Sepat ...................... ton/th
Gurame ...................... ton/th
Belut ...................... ton/th
Penyu ...................... ton/th
Rumput laut ...................... ton/th
Kodok ...................... ton/th
Katak ...................... ton/th
.................................... ...................... ton/th

4. Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual

G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan deposit bahan galian
Batu kali Ada/Tidak
Batu gunung Ada/Tidak
Batu kapur Ada/Tidak
Pasir Ada/Tidak
Emas Ada/Tidak
Nikel Ada/Tidak
Belerang Ada/Tidak
Batu marmer Ada/Tidak
Batu cadas Ada/Tidak
Batu apung Ada/Tidak
Pasir kwarsa Ada/Tidak
Batubara Ada/Tidak

1
 Lampiran
Batu Granit Ada/Tidak
Batu Gamping Ada/Tidak
Mangan Ada/Tidak
Batu Trass Ada/Tidak
Batu Putih Ada/Tidak
Pasir Batu Ada/Tidak
Pasir Besi Ada/Tidak
Batu Gips Ada/Tidak
Minyak Bumi Ada/Tidak
Gas Alam Ada/Tidak
Kulit kerang Ada/Tidak
Timah Ada/Tidak
Tanah Garam Ada/Tidak
Biji Besi Ada/Tidak
Uranium Ada/Tidak
Bouxit Ada/Tidak
Tanah liat Ada/Tidak
......................... ..................

2. Produksi bahan galian

Batu kapur Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besar/Sedang/Kecil
Emas Besar/Sedang/Kecil
Kuningan Besar/Sedang/Kecil
Aluminium Besar/Sedang/Kecil
Perunggu Besar/Sedang/Kecil
Belerang Besar/Sedang/Kecil
Batu marmer Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas Besar/Sedang/Kecil
Batu apung Besar/Sedang/Kecil
Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil
Batubara Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil
Mangaan Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil
Gips Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam Besar/Sedang/Kecil
Perak Besar/Sedang/Kecil
Timah Besar/Sedang/Kecil
Garam Besar/Sedang/Kecil
Tembaga Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi Besar/Sedang/Kecil
Uranium Besar/Sedang/Kecil
Bouxit Besar/Sedang/Kecil
Nikel Besar/Sedang/Kecil
................. Besar/Sedang/Kecil

1
 Lampiran
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian
Jenis dan produksi Pengelola/pemilik
bahan galian
Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................. Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

4. Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke perusahaan Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/tidak
Tidak dijual Ya/tidak

H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
Sungai Debit: kecil/sedang/besar
Danau Volume: kecil/sedang/besar
Mata Air Debit: kecil/sedang/besar
Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar
Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar
Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar
..............................

1
 Lampiran

2. Sumber Air Bersih

Jenis Jumlah Pemanfaat Kondisi
(Unit) (KK) Baik/Rusak
Mata air
Sumur gali 1259 1270 Baik
Sumur pompa 1 2 Baik
Hidran umum 2 20 Baik
PAM 824 899 Baik
Pipa
Sungai
Embung
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang 2 150 Baik
Sumber lain

3. Kualitas Air Minum

Mata air Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur gali Berbau/berwarna/berasa/baik
Sumur pompa Berbau/berwarna/berasa/baik
Hidran umum Berbau/berwarna/berasa/baik
PAM Berbau/berwarna/berasa/baik
Pipa Berbau/berwarna/berasa/baik
Sungai Tercemar/pendangkalan/baik
Bak penampung air hujan Berbau/berwarna/berasa/baik
Beli dari tangki swasta Berbau/berwarna/berasa/baik
Depot isi ulang Berbau/berwarna/berasa/baik
…………………………… Berbau/berwarna/berasa/baik

4. Sungai
Jumlah sungai ....-..... buah
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak
Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak
Kering Ya/ tidak

5. Rawa
Luas rawa ......-......... ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak
Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Perikanan Ya/ tidak
Sayuran Ya/ tidak
Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak
.............................. ...............
.............................. ...............

1
 Lampiran
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ
Luas ........-....... ha
Pemanfaatan
Perikanan Ya/ tidak
Air Minum/Air Baku Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Pembangkit listrik Ya/ tidak
Prasarana transportasi Ya/ tidak
Lainnya..................................................... Ya/ tidak
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Berlumpur Ya/ tidak

7. Air Panas
Pemanfaata
Kepemilikan/Pengelolaan
n (wisata,
Jumlah
Pengobatan Adat/
Sumber Lokasi
Energi, dll) Pemda Swasta Perorangan
Gunung
Berapi
Geiser
.................
.................

I. KUALITAS UDARA
Efek terhadap
Kesehatan Kepemilikan
Jumlah
(ganguan
Lokasi Polutan
Sumber Sumber Pencemar penglihatan/ Per-
Pemda Swasta
Pencemar kabut, ISPA, orangan
dll
Pabrik (kapur,
marmer, dll)
Kendaraan 1 Asap ISPA V V V
bermotor
Pembakaran
Hutan/Lahan
Gambut
................

J. KEBISINGAN
Sumber Kebisingan
(kendaraan bermotor, Efek
Tingkat Kebisingan Ekses dampak Kereta Api,
Terhadap
kebisingan Pelabuhan, Airport,
Penduduk
pabrik, dll)
Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak
Kebisingan sedang Ya/ Tidak
Kebisingan Ringan Ya/ Tidak Kendaraan bermotor Bising
Tidak Bising Ya/ Tidak

17
 Lampiran
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Tingkat
Ruang Publik/ Keberadaan Luas Pemanfaata
Taman n
(Aktif/Pasif)
Taman Kota ada/ tidak ada Aktif/Pasif
.....-......M²
Taman Bermain ada/ tidak ada .....-......M² Aktif/Pasif
Hutan Kota ada/ tidak ada .....-......M² Aktif/Pasif
Taman Desa/Kel. ada/ tidak ada .....1,50.are Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa ada/ tidak ada .....-......M² Aktif/Pasif
Tanah Adat ada/ tidak ada .....-......M² Aktif/Pasif
................... ………………… ............... .................
................... ………………… ............... .................
Jumlah Total ......1,5.are .................

L. POTENSI WISATA
Tingkat
Lokasi/ Keberadaan Luas Pemanfaatan
Tempat/ Area (Aktif/Pasif)
Wisata
Laut (Wisata Ada/ Tidak ada .....-......ha Aktif/Pasif
Pulau, Taman
Laut, Situs
Sejarah Bahari,
Pantai dll)
Danau (Wisata Ada/ tidak .....-........ ha Aktif/Pasif
Air, Hutan
Wisata, Situs
Purbakala, dll)
Gunung (wisata Ada/ Tidak ada ......-.......ha Aktif/Pasif
Hutan, Taman
Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)
Agrowisata Ada/ tidak ......-....... ha Aktif/Pasif
Hutan Khusus Ada/ Tidak ada ...-........ha Aktif/Pasif
Goa Ada/ tidak ......-....... ha Aktif/Pasif
Cagar Budaya Ada/ Tidak ada ...-........ha Aktif/Pasif
Arung Jeram Ada/ tidak ......-....... ha Aktif/Pasif
Situs Sejarah, Ada/Tidak ada ...-........ha Aktif/Pasif
dan museum
Air Terjun Ada/ tidak ......-....... ha Aktif/Pasif
Padang Savana Ada/Tidak Ada ......-....... ha Aktif/Pasif
(wisata Padang
Savana)
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................
..................... ..................... ..................... .....................

1
 Lampiran
II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

A. JUMLAH
Jumlah laki-laki .....4262..........orang
Jumlah perempuan .....4491..........orang
Jumlah total .....8753..........orang
Jumlah kepala keluarga .....2191..........KK
Kepadatan Penduduk .....6,15..........per km

B. USIA
Usia Laki-laki Perempuan Usia Laki-laki Perempuan
0-12 bulan …58..orang …70…orang 39 tahun …60……orang …67……orang
1 tahun …65…orang …62…orang 40 …65……orang …54……orang
2 …86…orang …73…orang 41 …66……orang …72……orang
3 …71..orang …83…orang 42 …49……orang …50……orang
4 …61…orang …88..orang 43 …56……orang …67……orang
5 …56…orang …72…orang 44 …62……orang …65……orang
6 …60…orang …83…orang 45 …46……orang …68……orang
7 …79…orang …67…orang 46 …45……orang …52……orang
8 …99...orang …107..orang 47 4321 …49……orang …54……orang
9 …62…orang …67…orang 48 …61……orang …67……orang
10 …88...orang …96…orang 49 …50……orang …65……orang
11 …86 . orang …97...orang 50 …44……orang …34……orang
12 …82…orang …88…orang 51 …51……orang …43……orang
13 …87…orang …93...orang 52 …55……orang …66……orang
14 …67…orang …79…orang 53 …60……orang …56……orang
15 …67…orang …68…orang 54 …67……orang …52……orang
16 …89..orang …96..orang 55 …43……orang …54……orang
17 …98…orang …67…orang 56 …71……orang …67……orang
18 …66... orang …88…orang 57 …51……orang …43……orang
19 …90…orang …98…orang 58 …55……orang …66……orang
20 …82…orang …91…orang 59 …36……orang …56……orang
21 …68…orang …97…orang 60 …30……orang …33……orang
22 …66..orang …55..orang 61 …37……orang …15……orang
23 …76..orang …67…orang 62 …25……orang …28……orang
24 …75..orang …88..orang 63 …28……orang …16……orang
25 …65…orang …67…orang 64 …21……orang …20……orang
26 …67…orang …66…orang 65 …26……orang …22……orang
27 …51…orang …43…orang 66 …25……orang …18……orang
28 …55…orang …66…orang 67 …24……orang …17……orang
29 …72…orang …70…orang 68 666 …21……orang …20……orang
30 …50…orang …52…orang 69 …21……orang …29……orang
31 …51…orang …54…orang 70 …23……orang …22……orang
32 …56…orang …67…orang 71 …27……orang …18……orang
33 …43…orang …43…orang 72 …16……orang …19……orang
34 …56…orang …67…orang 73 …27……orang …21……orang
35 …66……orang …88……orang 74 …23……orang …26……orang
36 …54……orang …65……orang 75 …27……orang …19……orang
37 …67……orang …71……orang Lebih dari …53……orang …36……orang
75
38 …46……orang …54……orang Total …4262.…orang ….4491…orang

C. PENDIDIKAN
Tingkat Pendidikan Laki-laki Perempuan
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK ....87.....orang ....133.......orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group ....161.. orang .....193......orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah ......15.. orang ......9.........orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah .....955 orang .....1004.....orang

1
 Lampiran
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah ...-..... orang ....28.. .orang
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat ...15. orang ......46.. .orang
Tamat SD/sederajat ...690.orang ...704... orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP .....65.orang .....74... orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA .....57 .orang ....68....orang
Tamat SMP/sederajat ..781 .orang ....810.. orang
Tamat SMA/sederajat ..768..orang ...798... orang
Tamat D-1/sederajat .....145orang ...91.....orang
Tamat D-2/sederajat ....107 orang .98........orang
Tamat D-3/sederajat ....204 orang .166......orang
Tamat S-1/sederajat ....211 orang 267........orang
Tamat S-2/sederajat ....1.....orang ......2.....orang
Tamat S-3/sederajat ....-.... orang .....-....... orang
Tamat SLB A .....-... orang .....-....... orang
Tamat SLB B .....-... orang .....-....... orang
Tamat SLB C .....-... orang .....-....... orang
................................................................. ........ orang ........... …orang
Jumlah .4262 orang ....4491.. orang
Jumlah Total ...........8753.....................orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK

Jenis Pekerjaan Laki-laki Prempuan
Petani ....6..........orang 3..................orang
Buruh tani ....2..........orang 2..................orang
Buruh migran perempuan .....-........ orang 19................orang
Buruh migran laki-laki .....47.......orang - ................. orang
Pegawai Negeri Sipil .....100.....orang 59................orang
Pengrajin industri rumah tangga .....3.........orang -.................. orang
Pedagang keliling .....53......orang 34.................orang
Peternak ..... 21......orang -................... orang
Nelayan ......-........ orang -................... orang
Montir ......22......orang ...….............. orang
Dokter swasta ......1........orang 6....................orang
Bidan swasta ............... orang 1....................orang
Perawat swasta ......4........orang 10..................orang
Pembantu rumah tangga ......25......orang 91..................orang
TNI ......5........orang -.................... orang
POLRI ......9........orang 3....................orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI ......11......orang 5…................orang
Pengusaha kecil dan menengah ......203... orang 212…............orang
Pengacara ......3........orang ................... orang
Notaris ............... orang ..................... orang
Dukun Kampung Terlatih ......1........orang 2…...............orang
Jasa pengobatan alternatif ......1........orang 2...................orang
Dosen swasta ......4........orang 2…...............orang
Pengusaha besar ......2........orang ................. orang
Arsitektur ......2......orang ................ orang
Seniman/Artis ............ orang 1..................orang
Karyawan perusahaan swasta ......143. orang 83…...............orang
Karyawan perusahaan pemerintah ......19... orang 20..................orang
Kusir Cidomo. ......40... orang ..................... orang
Wiraswasta ......488. orang 182...............orang
Ibu rumah tangga .......-..... orang 1379..............orang
Jasa ....389.....orang 132................orang
Pelajar/mahasiswa ....1481.. orang 1522................orang

2
 Lampiran
Lain-Lain 780........orang 260............orang
Belum/tidak bekerja 399........orang 461............orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ 4262......orang 4491.........orang
Jumlah Total Penduduk ......8753........................orang

E. AGAMA
Agama Laki-laki Perempuan
Islam ....3693... orang ...4077.....orang
Kristen ......125... orang ......61......orang
Katholik ........74... orang ......70......orang
Hindu .....231.....orang ...158.......orang
Budha .....106.....orang .....93.......orang
Khonghucu .......33.....orang .....32.......orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME .....-......... orang .....-......... orang
Aliran Kepercayaan lainnya ......-........ orang .....-......... orang
Jumlah .....4262... orang ...4491.....orang

F. KEWARGANEGARAAN
Kewarganegaraan Laki-laki Perempuan
Warga Negara Indonesia ......4262......orang ....4491........orang
Warga Negara Asing ........-......... orang ........-.......... orang
Dwi Kewarganegaraan ........-......... orang ........-.......... orang
Jumlah .......4262... orang .....4491........orang

G. ETNIS
Etnis Laki-laki Perempuan
Aceh -..................... orang -...................... orang
Batak -..................... orang -...................... orang
Nias -..................... orang -...................... orang
Mentawai -..................... orang -...................... orang
Melayu -..................... orang -...................... orang
Minang 3….................orang 1.......................orang
Kubu -..................... orang -...................... orang
Anak Dalam -..................... orang -...................... orang
Badui -..................... orang -...................... orang
Betawi -..................... orang -...................... orang
Sunda 3.....................orang 2.......................orang
Jawa 142.................orang 125...................orang
Madura 4….................orang 2.......................orang
Bali 230….............orang 157…................orang
Banjar 1….................orang 6…....................orang
Dayak -..................... orang -........................orang
Bugis 6….................orang 6…....................orang
Makasar 5….................orang 10…..................orang
Mandar -..................... orang -……............... orang
Sasak 3479................orang 3799.................orang
Ambon -...................... orang -.......................orang
Minahasa -...................... orang -.......................orang
Flores 5......................orang 1........................orang
Papua 1......................orang -........................orang
Timor -..................... .orang 1.......................orang
Sabu -..................... .orang -........................orang
Rote -..................... .orang -....................... orang
Sumba -..................... .orang -....................... orang

2
 Lampiran
Ternate -..................... orang -...................... orang
Tolaki -..................... orang -...................... orang
Buton -..................... orang -...................... orang
Muna -..................... orang -...................... orang
Mikongga -..................... orang -...................... orang
Wanci -..................... orang -...................... orang
Alor -..................... orang -...................... orang
Benoa -..................... orang -...................... orang
Tunjung -..................... orang -...................... orang
Mbojo 28…...............orang 17….................orang
Samawa 6.....................orang 7…...................orang
Asia -..................... orang -..................... ..orang
Afrika -..................... orang -..................... ..orang
Australia -..................... orang -....................... orang
China 213…...............orang 195...................orang
Amerika -..................... orang -....................... orang
Eropa -..................... orang -....................... orang
arab………………… 136….............orang 162…...............orang
…………………… ........................ orang .......................... orang
........................... ...................... orang ........................ orang
........................... ...................... orang ........................ orang

Jumlah 4262...............orang 4491...............orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

Cacat Fisik Laki-laki Perempuan
Tuna rungu ........1...............orang ..........1...........orang
Tuna wicara ........3...............orang ..........4...........orang
Tuna netra ........1...............orang ....................... orang
Lumpuh ........................ orang ...........1….......orang
Sumbing ........................ orang ...........1...........orang
Cacat kulit ........................ orang ...........1...........orang
Cacat fisik/tuna daksa ........1...............orang ...........1...........orang
lainnya
................................... ...................... ..orang ........................ orang
................................... .......................... orang ........................ orang
Jumlah ........6...............orang ...........9...........orang

Cacat Mental
Idiot ........1...............orang ...........1..........orang
Gila ........2...............orang ....................... orang
Stress ........3...............orang ............1.........orang
Autis ........................ orang ....................... orang
..................................... ........2...............orang ....................... orang
Jumlah ........8...............orang ............2.........orang

I. TENAGA KERJA
Tenaga Kerja Laki-laki Perempuan
Penduduk usia 18-56 tahun ...2322 orang .2510... orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ..2238 orang 2442....orang
bekerja
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang .....84... orang ....68....orang
belum atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 – 6 tahun .....-...... orang .....-...... orang

2
 Lampiran
Penduduk masih sekolah 7-18 th .....-...... orang .....-...... orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas ....579.. orang ...525... orang
Angkatan kerja ............ orang ............ orang

Jumlah ............ orang …….... orang

Jumlah total ....................................... orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

Angkatan Kerja Laki-laki Perempuan
Penduduk usia 18-56 tahun yang ......89......orang ...300.........orang
buta aksara dan huruf/angka latin
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang .......15.....orang ......42........orang
tidak tamat SD
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ....530......orang ....604........orang
tamat SD
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang ....770......orang .....710.......orang
tamat SLTP
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang .....758.....orang .....687.......orang
tamat SLTA
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang .....175......orang ......167......orang
tamat Perguruan Tinggi

......................................
......................................
......................................
Jumlah ....2322........orang .....2510.......orang

III. POTENSI KELEMBAGAAN

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN

PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Ada/Tidak Perda/Keputusan
Pemerintah Desa / Kelurahan Walikota /Camat/Bel
um Ada Dasar
Hukum
Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak Perda/Keputusan
Bupati/Camat/Bel
um Ada Dasar
Hukum
Jumlah aparat pemerintahan ..............6............................orang
Desa/Kelurahan
Jumlah perangkat desa/kelurahan ..32 RT, 6 Lingkungan.................unit kerja
1.Kepala Desa/Lurah Ada/tidak
2.Sekretaris Desa/Kelurahan Ada/tidak
3.Kepala Seksi Pemerintahan Ada/tidak – Aktif/tidak
4.Kepala Seksi Fisik, Sarana dan Prasarana Ada/tidak – Aktif/tidak
5.Kepala Seksi Sosial dan Pemberdayaan Ada/tidak – Aktif/tidak
Masyarakat(SOSPEMAS)
Kepala Urusan Kesejahteraan Ada/tidak – Aktif/tidak
Rakyat
Kepala Urusan Umum Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan............................... Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan................................ Ada/tidak – Aktif/tidak
6. Jumlah Staf ...1.... orang PNS, 3 Non PNS

2
 Lampiran
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan ...........6..........dusun/lingkungan
di Kelurahan atau sebutan lain
Kepala Dusun/Lingkungan KEBON ROEK Aktif/tidak (L. Sapriadi)
Kepala Dusun/Lingkungan DAYEN PEKEN Aktif/tidak (Sarmuhaidin)
Kepala Dusun/Lingkungan KRG UJUNG Aktif/tidak (I Komang Partha)
Kepala Dusun/Lingkungan OTAK DS SELATAN Aktif/tidak ( Harry Iswandi)
Kepala Dusun/Lingkungan OTAK DS UTARA Aktif/tidak (Sanusi)
Kepala Dusun/Lingkungan PELEMBAK Aktif/tidak (H. Hasan,S.Pd)
Tingkat Pendidikan Aparat SD, SMP, SMA, Diploma, S1,
Desa/Kelurahan Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah .S1, (Zarkasyi, SE)
Sekretaris Desa/Kelurahan .S1, (Bambang Eko Yudarminto, S.Pt)
Kepala Seksi Pemerintahan .S1, (Henny Suyasih, SSTP)
Kepala Seksi Fisik Sarana dan Prasarana .S1, (Hasanudin, S.Sos)
Kepala Seksi Sosial dan Pemberdayaan .SLTA (Mardiati)
Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan .-...................................................
Rakyat
Kepala Urusan Umum .-..................................................
Kepala Urusan Keuangan .-...................................................
Kepala Urusan............................... .-...................................................
Kepala Urusan............................... .-...................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Keberadaan BPD Ada/tidak - aktif/tidak
Jumlah Anggota BPD .-...........................................orang

Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1,

Pascasarjana
Ketua .-...................................................
Wakil Ketua .-...................................................
Sekretaris .-...................................................

Anggota, Nama : ............................ ...............-.....................................

Anggota, Nama : ........................... ........................-............................
Anggota, Nama : ............................ .......................-.............................
Anggota, Nama : ............................ .......................-.............................
Anggota, Nama : ............................ .......................-.............................
Anggota, Nama : ............................ .......................-.............................
Anggota, Nama : ............................ .......................-.............................

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)

Keberadaan LKD/LKK Ada/tidak - Aktif/tidak

Dasar hukum pembentukan

Bila Belum ada organisasi
LKD/LKK
Bila pembentukan LKD/LKK
berdasarkan Perdes dan Perda
Kab/Kota

2
 Lampiran
Berdasarkan Keputusan Bupati/
Wali kota
Berdasarkan Keputusan Camat
Tidak/belum ada dasar hukum

Jumlah pengurus ...........................................orang

Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LKMD/LKMK
Dasar hukum pembentukan .....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN /
Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)
Dasar hukum pembentukan -
Jumlah pengurus ..9........................................orang
Alamat kantor Jl. Saleh Sungkar No 6 Dayen Peken-
Ampenan

Ruang lingkup kegiatan 3 (TRIDAYA)Jenis , Yakni Sosial,Fisik,Ekonomi

PKK KELURAHAN Dayen Peken 1
Dasar hukum pembentukan SK Lurah 002/TP.PKK/Kel DP/XI/09
Jumlah pengurus 30 orang
Alamat kantor Jl. Saleh Sungkar No 6 Dayen Peken-
Ampenan
Ruang lingkup kegiatan 10 .Jenis , Yakni 10 Program Pokok PKK
RUKUN WARGA
JUMLAH RW. /lingkungan ...........6............unit organisasi
Dasar hukum pembentukan SK CAMAT A.n WALIKOTA
Jumlah pengurus 6 orang
Alamat kantor Kebon Roek, Karang Ujung, Dayen Peken
Otak Desa Utara,Otak Ds Selatan,Pelembak
.....................................................
Ruang lingkup kegiatan 5.Jenis , Yakni Pelayanan, Pemb, Sosial
Kemasyarakatan,Trantib ,koordinasi
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT .........32..............unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .-...................................................
Jumlah pengurus 32 orang
Alamat kantor .Di masing-masing Lingkungan
..........................................
Ruang lingkup kegiatan 5 Jenis , Yakni Pelayanan, Pembangunan, Sosial
Kemasyarakatan, Trantib,koordinasi pmrnth tk atas.
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan .-...................................................
Jumlah pengurus .36........................................orang
Alamat kantor .Jl. Saleh Sungkar No 6 Dayen
Peken....................................................
Ruang lingkup kegiatan ..1.......Jenis , Yakni Konsolidasi intern

2
 Lampiran
KELOMPOK TANI/NELAYAN ............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......................
LEMBAGA ADAT ...1.unit organisasi (Krama Pura Banjar Karya)
Dasar hukum pembentukan ...- (Musyawarah Banjar)
Jumlah pengurus ...12 orang
Alamat kantor
...Lingkungan Karang Ujung
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......................
BADAN USAHA MILIK DESA
......-...... unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......................
ORGANISASI KEAGAMAAN
......5.......unit organisasi (Majelis Ta’lim)
Dasar hukum pembentukan
......-..............................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.Dayen Peken, Kebon Roek, Otak Desa
Selatan, Otak Desa Utara, pelembak
Ruang lingkup kegiatan
3.Jenis,Yakni Pengajian,Pengumpulan Dana
Sosial, simpan pinjam (ODS), gotong royong
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN
.......-..... unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......................
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA
......-...... unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.....................................................
.....................................................
Ruang lingkup kegiatan .........................................
.........Jenis , Yakni ......................
ORGANISASI PROFESI LAINNYA
......-...... unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.....................................................
.....................................................
Ruang lingkup kegiatan .........................................
.........Jenis , Yakni ......................
ORGANISASI BAPAK
.....-....... unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.....................................................
.....................................................

2
 Lampiran
Ruang lingkup kegiatan ..-.......Jenis , Yakni ......................
KELOMPOK GOTONG ROYONG .6............unit organisasi
Dasar hukum pembentukan .-...................................................
Jumlah pengurus .6 (kaling) orang
Alamat kantor Kebon Roek, Karang Ujung, Otak Desa
Selatan, Otak Desa Utara, Pelembak,
Dayen Peken
Ruang lingkup kegiatan
..1.......Jenis , Yakni Gotong Royong
PWI -
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......................
IDI
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......................
PARFI
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.....................................................
.....................................................
Ruang lingkup kegiatan .........................................
.........Jenis , Yakni ......................
PECINTA ALAM
........................ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.....................................................
.....................................................
Ruang lingkup kegiatan .........................................
.........Jenis , Yakni ......................
WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan
....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
.....................................................
.....................................................
Ruang lingkup kegiatan .........................................
.........Jenis , Yakni ......................
KELOMPOK PEMIRSA
............ unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
....................................................
Jumlah pengurus
Alamat kantor ............................................orang
.....................................................
.....................................................
Ruang lingkup kegiatan .........................................
PANTI.......................................... .........Jenis , Yakni ......................
Dasar hukum pembentukan ............ unit organisasi
Jumlah pengurus ....................................................
Alamat kantor ............................................orang
.....................................................

2
 Lampiran
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................

YAYASAN.................................... ......2.......unit organisasi

1. Yayasan Al-Iman (Pelembak) ....................................................
Dasar hukum pembentukan .Akta Notaris SH No 3817/Feb/1987
Pemilik 1 orang (Abu Yamin)
Jumlah pengurus 7 Orang
Alamat kantor Jl. Adi Sucipto Pelembak

Ruang lingkup kegiatan 1 Jenis , Yakni Pembinaan Anak Asuh (50 orang)
2. Yayasan Ilmu Al’quran Bidayatul Hidayah
Dasar hukum pembentukan Akta No 4 Tgl 26 Juli 2006
Pemilik / Pembina Ust. Abd. Azis Bin Agil
Jumlah pengurus 5 orang
Alamat kantor
Jl Adi Sucipto Gg pembauran Otak Desa
Utara
Ruang lingkup kegiatan .1..Jenis , Yakni Pendidikan Al’Quran Santri (22 Orang)

LEMBAGA.....................................

Dasar hukum pembentukan ....................................................

Jumlah pengurus ............................................orang
Alamat kantor .....................................................
.....................................................
.........................................
Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ......................

C. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Partai Politik Lokal ..........................
JumlahPartai Politik Nasional ...........................
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni .................
Organisasi Underbow ................................................
................................................
................................................
................................................
....................
PDIP ADA ( H. Mudahir)
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang

2
 Lampiran

2. PKK Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi ........12...............Jenis
Jumlah kegiatan .........10..............Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma tidak lengkap
Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap

3. Karang Taruna Ada

Kepengurusan Aktif
Buku administrasi ........-................Jenis
Jumlah kegiatan .........1...............Jenis

4. RT Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi ........3................Jenis
Jumlah kegiatan ........5................Jenis

5. RW Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi ........3...............Jenis
Jumlah Kegiatan ........5..............Jenis

6. Lembaga adat Ada

Kepengurusan Aktif
Buku administrasi ........3................Jenis
Jumlah Kegiatan ........3...............Jenis

7. BUMDES Tidak
Kepengurusan tidak
Buku administrasi .......-.................Jenis
Jumlah Kegiatan .......-.................Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Ada

Masyarakat

Kepengurusan Aktif
Buku administrasi ........-................Jenis
Jumlah kegiatan ........-...............Jenis

9. Posyandu Ada

Kepengurusan Aktif

Buku administrasi ........12..............Jenis

Jumlah kegiatan ..........5..............Jenis

10. Kelompok Tani/Nelayan Tidak

Kepengurusan tidak

Buku administrasi ........-................Jenis

Jumlah kegiatan ........-................Jenis

8
 Lampiran

11. Organisasi Perempuan Tidak Ada

Kepengurusan tidak aktif
Buku administrasi ..........-..............Jenis
Jumlah kegiatan ..........-..............Jenis

12. Organisasi Pemuda Tidak

Kepengurusan tidak
Buku administrasi ........-...............Jenis
Jumlah kegiatan ........-...............Jenis

13. Organisasi profesi Tidak

Kepengurusan tidak
Buku administrasi ........-...............Jenis
Jumlah kegiatan ........-...............Jenis

14. Organisasi Bapak Tidak

Kepengurusan tidak
Buku administrasi .......-.................Jenis
Jumlah kegiatan .......-.................Jenis

15. Kelompok Gotong Royong Ada

Kepengurusan Aktif
Buku administrasi .........-...............Jenis
Jumlah kegiatan ........-................Jenis
16. Posyantekdes Ada/tidak
Aktif/tidak

17. Organisasi Keagamaan Ada

(majelis Ta’lim) Aktif
Jumlah kegiatan 3 (pengajian,Simpan pinjam (ODS),Pengumpulan 3.......................Jenis
Uang suka duka)
18. ................................................. Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis

Dasar hukum pembentukan Lembaga Peraturan

Kemasyarakatan Desa Desa/tidak
Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan Peraturan
kelurahan Desa/tidak
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota Peraturan Desa/
lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Peraturan Daerah

8
 Lampiran
XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN

A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan

Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Rp.115.000.000,-
Desa/Kelurahan tahun ini
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota Rp 105.000.000,-
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp. ........-.........
Bantuan Pemerintah Provinsi Rp 10.000.000,-
Bantuan Pemerintah Pusat Rp.... .....-.........
Pendapatan Asli Desa Rp .........-.........
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp..........-.........
Alokasi Dana Desa Rp..........-.........
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di Rp..........-.........
desa/kelurahan
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp..........-.........
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp.....60.215.000,-
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp.....44.785.000,-

B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah

Penyampaian laporan keterangan pertanggungan tidak
laporan Kepala Desa laporan BPD
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan ….....-.......... jenis
lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas,
wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah
laporan masyarakat
Status laporan keterangan pertanggungjawaban Diterima/ditolak
kepala Desa
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, Diterima/direvisi
kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada
Bupati/Walikota
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan ........-.......... jenis
lurah kepada masyarakat
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap ........-........ kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala
desa/lurah
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap ........-.........kasus
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah

C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Jumlah ruang kerja ..............6....................Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya/aula Ada/ - Kondisi baik
Listrik Ada/
Air bersih Ada/
Telepon Ada/

1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor

Jumlah mesin tik ...............2...................buah
Jumlah meja ...............12.................buah
Jumlah kursi ...............57.................buah
Jumlah almari arsip ...............3...................buah

8

Komputer
Mesin fax
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan
Perangkat Desa/Kelurahan
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan
Struktur organisasi
Kartu uraian tugas
1. B. Administrasi Pemerintahan
Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan
Buku data Peraturan Desa /Peraturan
Daerah
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah
Buku administrasi kependudukan
Buku data inventaris
Buku data aparat
Buku data tanah milik desa/tanah kas
desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat
Buku agenda ekspedisi
Buku profil desa/kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk
Buku data penduduk sementara
Buku anggaran penerimaan
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan
pembangunan
Buku kas umum
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin
dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan
Buku data pengurus dan anggota
lembaga kemasyarakatan
Buku data program dan kegiatan masuk
desa/kelurahan
Buku rencana kerja pembangunan
desa/kelurahan
Buku rencana pembangunan jangka
menengah desa
Buku kader pemberdayaan masyarakat
Buku kegiatan pembangunan
Buku inventaris proyek
Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan
Loket pelayanan
Kotak Pengaduan Masyarakat
Papan informasi pelayanan
Laporan kinerja tahunan
Lampiran
...................1.................unit
...................-.................unit
...................2.................unit
Ada/ - Terisi
Lengkap/
Ada/
Ada/
Ada/
Ada/tidak-Diolah/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak- Terisi/tidak
Ada/tidak
8
 Lampiran
Laporan akhir jabatan/memori jabatan Ada/tidak
lurah/desa
………………………………………………… ................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD

Gedung Kantor Ada/tidak

Ruangan Kerja Ada/tidak-Kondisi
baik/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak

2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor

Jumlah mesin tik .................................. buah
Jumlah meja .................................. buah
Jumlah kursi .................................. buah
Jumlah almari arsip .................................. buah
Komputer .................................. buah
Mesin fax .................................. buah

2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda BPD ..........jenis- Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Data Keputusan BPD Ada/tidak- Terisi/tidak
............................ Terisi/tidak

3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN

Gedung kantor atau Balai Pertemuan Tidak-Kondisi

baik/rusak
Alat tulis kantor Aktif
Barang inventaris ........1......................Jenis
Buku administrasi ........3......................Jenis
Jenis kegiatan ........5......................jenis
Jumlah pengurus ........1.....................orang
Jumlah ruang kerja ........1....................Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya Tidak ada-Kondisi
baik/rusak
Listrik Ada
Air bersih Ada
Telepon Ada

3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor

Jumlah mesin tik .............1......................buah
Jumlah meja .............1......................buah
Jumlah kursi .............2......................buah
Jumlah almari arsip ..............-.................... buah
Komputer ..............-.................... buah
Mesin fax ..............-.................... buah

8
 Lampiran
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa

dan Kelurahan
Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan Ada
desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, Ada
pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan
kelurahan
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan Ada
bagi kepala desa dan lurah
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan Ada
atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat
Desa/Kelurahan serta BPD
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, Ada
kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-
masing
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan ...4............
pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan kegiatan
lembaga kemasyarakatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang ...2............
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan ...1............
desa dan kelurahan kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan ....1.........
atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam jenis
bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana,
penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan
masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana
pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan
teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya
masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN (kf)
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan ...-............
pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan kali
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala ...-............
desa, lurah dan perangkat masing-masing kali

2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan

Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi Ada/
ke desa/kelurahan
tidak
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat tidak
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat
beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan
pemerintahan desa/kelurahan
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata tidak
naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang ....-........kegiatan
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
berskala provinsi
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai ....1.............jenis
APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD .....-............jenis
Provinsi untuk desa dan kelurahan

8
 Lampiran
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang ......-..........jenis
dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan tidak-
kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk ..-.......jenis
desa dan kelurahan
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan /tidak-
pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai ...-......jenis
APBD Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat tidak-
...-...........jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil Ada/
desa dan kelurahan .....1....jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan tidak-
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing ...-......kasus
Pemberian penghargaan atas prestasi yang /tidak-
dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam ...-......jenis
penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga
kemasyarakatan

3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan

Desa dan Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Ada
Kepala Desa ....1.....jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang Ada-
diserahkan pengaturannya kepada desa ....1....jenis
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari Ada-
kabupaten/kota kepada desa ....1....jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan Ada-
kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah ....1....jenis
kepada kepala desa dan lurah.
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan Ada-
partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan ....1....jenis
desa dan kelurahan
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat Ada -
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta .....1. . .jenis
hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan
desa/kelurahan
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk Ada-
desa ....1....jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah Ada-
dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah ....1....jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang Ada -
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan .....1. . .jenis
berskala kabupaten/kota
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Ada-
kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan ...2.....jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD tidak-
kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan ...-......jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai Ada-
APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan ...1.....jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, Ada-
pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, ....1....jenis
Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum Ada-
adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan ...1.....jenis
kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan

8
 Lampiran
desa/kelurahan
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan Ada
kelurahan .....1. . .jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi Ada-
desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan .....1. . .jenis
kelurahan
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai tidak-
pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan -.........jenis
pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan tidak-
kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing .-........kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran Ada- 1
kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, ...........kali
badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah
yang dikelola lurah
............................. .................

4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan

Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan Ada/ -
peraturan kepala desa ..1.....kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan Ada-
desa dan kelurahan ...4....kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan Ada-
aset desa serta anggaran kelurahan ..4.....kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi tidak-
daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa ..-.....kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang- tidak-
undangan ..-.....kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil Ada-
desa dan kelurahan ...1....kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, Ada-
fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan ...1....kali
lembaga kemasyarakatan
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan Ada-
ketenteraman dan ketertiban umum ...4....kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan Ada-
tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa ...4....kali
dan kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam Ada
perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan ...4....kali
serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama Ada -
desa/kelurahan dengan pihak ketiga ....2...kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan Ada-
kegiatan pemberdayaan masyarakat ...2....kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan Ada -
kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan ...1....kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga Ada-
kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan ...1....kali
organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan
pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan
masyarakat
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan Ada-
pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan ...1....kali
organisasi anggotanya
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam Ada/ -

9
 Lampiran
pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. ...1....kali
.........................................
.........................................
...........................................
.............................................

9
 Lampian
D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Laju Perkembangan Tahunan : Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang

2. Masalah yang dihadapi :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
3. Indikasi program tahun depan :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan : Swadaya/ wakarya/Swasembada
S
5. Kategori Perkembangan 5 tahunan : Swadaya la/Madya/Lanjut
Mu
: Swakarya Mula/Madya/Lanjut
: Swasembada Mula/Madya/Lanjut