DESA : ............................................................
KECAMATAN : ............................................................
KABUPATEN/KOTA : Gayo Lues
PROVINSI : Aceh
HARI/TANGGAL : ............................................................
TAHUN : ............................................................
NAMA ENUMERATOR : ............................................................
PEKERJAAN : ............................................................
JABATAN : ............................................................
TELPON/HP : ............................................................
ENUMERATOR : ............................................................
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
Kepala Desa,
.....................................................
Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 1
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
(Diisi sesuai dengan batasan wilayah Desa)
1. a. Batas Wilayah
Batas Desa/Kelurahan Kecamatan
Sebelah utara
Sebelah selatan
Sebelah timur
Sebelah barat
TANAH SAWAH
(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan luas area penggunaan)
Uraian Wilayah Keterangan Luas
Sawah irigasi teknis ha/m2
Sawah irigasi ½ teknis ha/m2
Sawah tadah hujan ha/m2
Sawah pasang surut ha/m2
……………………. ha/m2
Total luas ha/m2
TANAH KERING
(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan luas area penggunaan)
Uraian Wilayah Keterangan Luas
Tegal/ladang ha/m2
Pemukiman ha/m2
Pekarangan ha/m2
............................ ha/m2
Total luas ha/m2
TANAH PERKEBUNAN
(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan luas area penggunaan)
Uraian Wilayah Keterangan Luas
Tanah perkebunan rakyat ha/m2
Tanah perkebunan negara ha/m2
Tanah perkebunan swasta ha/m2
Tanah perkebunan perorangan ha/m2
.............................. ha/m2
Total luas ha/m2
3. Iklim
(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan)
Uraian Keterangan
Curah hujan Mm/detik
Jumlah bulan hujan Bulan
bulan Kelembapan Bulan
Suhu rata-rata harian 0C (derajat celcius)
Tinggi tempat dari permukaan laut Mdpl (meter diatas permukaan laut)
5. Topografi
(Diisi sesuai dengan pilihan (V) lalu angka pada keterangan luas)
Keterangan
Uraian Keterangan Luas
Ya Tidak
Bentangan wilayah Desa/kelurahan ha/m2
Dataran rendah ha/m2
Desa/kelurahan berbukit-bukit ha/m2
Desa/kelurahan dataran ha/m2
tinggi/pegunungan
Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 4
Desa/kelurahan lereng gunung ha/m2
Desa/kelurahan aliran sungai ha/m2
Desa/kelurahan bantaran sungai ha/m2
Letak
(pilih salah satu pada keterangan dengan tanda (V) dan Keterangan Luas dengan Angka)
Uraian Keterangan
Keterangan Luas
Ya Tidak
Desa/kelurahan kawasan ha/m2
perkantoran
Desa/kelurahan kawasan ha/m2
pertokoan/bisnis
Desa/kelurahan kawasan campuran ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri ha/m2
Desa/Kelurahan kawasan hutan ha/m2
Desa/Kelurahan taman suaka ha/m2
Kelurahan kawasan wisata ha/m2
Desa/Kelurahan perbatasan dengan ha/m2
provinsi lain
Desa/Kelurahan perbatasan dengan ha/m2
kabupaten lain
Desa/Kelurahan perbatasan antar ha/m2
kecamatan lain
Desa/kelurahan DAS/bantaran ha/m2
sungai
Desa/kelurahan rawan banjir ha/m2
Desa/kelurahan bebas banjir ha/m2
Desa/kelurahan rawan jalur gempa ha/m2
bumi
Orbitasi
(Diisi sesuai dengan angka pada keterangan dan pilihan(V) pada ada/tidak)
Uraian Keterangan
Jarak ke ibukota Kecamatan Km
Lama jarak tempuh ke ibukota Kecamatan dengan Jam
berjalan kaki atau kendaraan non motor
Lama jarak tempuh ke ibukota Kecamatan dengan Jam
kendaraan bermotor
Kendaraan umum ke ibukota Kecamatan ada tidak
unit
Uraian Keterangan
Jarak ke ibukota Kabupaten Km
Lama jarak tempuh ke ibukota Kabupaten dengan Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Lama jarak tempuh ke ibukota Kabupaten dengan Jam
kendaraan bermotor
Kendaraan umum ke ibukota Kabupaten/Kota ada tidak
unit
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan lahan pertanian tanaman pangan
(Diisi sesuai dengan jumlah Kepala Keluarga/KK)
Keterangan
Uraian Kepemilikan
Jumlah
- Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Keluarga
- Tidak memiliki Keluarga
- Memiliki kurang 10 ha Keluarga
- Memiliki 10 - 50 ha Keluarga
- Memiliki 50 - 100 ha Keluarga
- Memiliki lebih dari 100 ha Keluarga
- Jumlah total keluarga petani Keluarga
2. Luas dan hasil produksi tanaman pangan menurut komoditas Tahun ini
(Diisi sesuai dengan angka)
Uraian Produksi Keterangan Hasil
Keterangan Luas Lahan
Tanaman Produksi
Jagung Ha Ton/Ha
Jagung Manis Ha Ton/Ha
Kacang kedelai Ha Ton/Ha
Kacang tanah Ha Ton/Ha
Kacang panjang Ha Ton/Ha
Kacang mede Ha Ton/Ha
Kacang merah Ha Ton/Ha
Padi sawah Ha Ton/Ha
Padi ladang Ha Ton/Ha
Ubi kayu Ha Ton/Ha
Ubi jalar Ha Ton/Ha
Cabe Ha Ton/Ha
Bawah merah Ha Ton/Ha
Bawang putih Ha Ton/Ha
Tomat Ha Ton/Ha
Sawi Ha Ton/Ha
Kentang Ha Ton/Ha
Kubis Ha Ton/Ha
Mentimun Ha Ton/Ha
Buncis Ha Ton/Ha
Brocoli Ha Ton/Ha
Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 6
Terong Ha Ton/Ha
Bayam Ha Ton/Ha
Kangkung Ha Ton/Ha
Kacang turis Ha Ton/Ha
Umbi-umbian lain Ha Ton/Ha
Selada Ha Ton/Ha
Wortel Ha Ton/Ha
Tumpang Sari Ha Ton/Ha
Jumlah Total Ha Ton/Ha
2. Hasil Hutan
(Diisi sesuai dengan angka)
Jenis Hasil Hutan Jumlah Jenis Hasil Hutan Jumlah
Kayu M3/th Kayu gaharu ton/th
Madu lebah liter/th Sarang burung ton/th
Rotan ton/th Meranti M3/th
Damar ton/th Kayu besi M3/th
Bambu M3/th Kayu ulin M3/th
Jati M3/th Kemenyan ton/th
Nilam ton/th Gambir ton/th
Sagu ton/th Gula aren/Panguh ton/th
Mahoni M3/th ton/th
3. Kondisi Hutan
(Diisi dengan angka)
Uraian Baik Rusak Total
Hutan Produksi Ha Ha Ha
Hutan Lindung Ha Ha Ha
Hutan Suaka Ha Ha Ha
Margasatwa
Hutan Suaka Alam Ha Ha Ha
Ha Ha Ha
E. PETERNAKAN
1. Jenis Populasi Ternak
(Diisi dengan angka)
Perkiraan Jumlah
Jenis Ternak Jumlah Pemilik
Populasi
Sapi orang ekor
Kerbau orang ekor
Ayam kampung orang ekor
Jenis ayam broiler orang ekor
Bebek orang ekor
Kuda orang ekor
Kambing orang ekor
Domba/Biri-biri orang ekor
Angsa orang ekor
Burung puyuh orang ekor
Kelinci orang ekor
Burung walet orang ekor
Anjing orang ekor
Kucing orang ekor
Burung Murai orang ekor
Burung kakatua orang ekor
Burung beo orang ekor
Burung langka lainnya orang ekor
orang ekor
2. Produksi Peternakan
(Diisi dengan angka)
Jenis Produksi Jumlah
Susu kg/th
Kulit M/Th
Telur kg/th
Daging kg/th
Madu Ltr/th
Ayam Pedaging/Ras ekor/th
Bulu kg/th
Burung walet kg/th
Cinderamata unit/th
Kuisioner Penyusunan Data Profil Desa Tahun 2016 11
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak
(Diisi dengan angka)
Uraian Ketersediaan Pakan Keterangan
Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Ha
Produksi hijauan makanan ternak Ton/Ha
Luas lahan gembalaan Ha
Dipasok dari luar desa Ton
G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan Deposit Bahan Galian
(pilih salah satu dengan tanda (V) pada keterangan Ya/Tidak)
Uraian Jenis Bahan Galian Keterangan (Ya/Tidak)
Batu kali Ya Tidak
Batu gunung Ya Tidak
Batu kapur Ya Tidak
Pasir Ya Tidak
Emas Ya Tidak
Pasir batu Ya Tidak
Timah Ya Tidak
Tanah Liat Ya Tidak
Ya Tidak
4. Sungai
(Diisi dengan angka serta tanda (V) pada keterangan Ya/Tidak)
Uraian Sungai Keterangan
Jumlah sungai Unit
Kondisi : Keterangan (Ya /
Tidak)
- Tercemar ya tidak
- Pendangkalan/pengendapan lumpur tinggi ya tidak
Keruh
- Jernih dan Tidak tercemar/memenuhi baku ya tidak
mutu air
- Berkurangnya biota sungai ya tidak
- Kering ya tidak
I. KUALITAS UDARA
(Diisi dengan angka pada jumlah serta tanda (V) polutan,efek dan kepemilikan)
Jumlah Polutan Efek Kepemilikan
Lokasi
Sumber Sumber
Pencem Terhadap Peroran
ar Kesehatan Pemda Swasta
Pencemar gan
Pabrik (kapur, marmer, dll)
Kendaraan bermotor
Pembakaran hutan/lahan
gambut
J. KEBISINGAN
(Diisi dengan tanda (V) dan tulisan Baik/Buruk pada efek terhadap penduduk)
Tingkat Kebisingan Ekses Sumber Kebisingan Efek Terhadap
Dampak Penduduk
Kebisingan
Kebisingan Tinggi
Kebisingan sedang
Kebisingan Ringan
Tidak Bising
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
(Diisi dengan tanda (V) pada keberdadaan dan pemanfaatan, angka pada luas)
Ruang
Keberadaan Luas(M2) Tingkat Pemanfaatan
Publik/Taman
Taman Bermain Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Hutan Kota Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Taman Desa Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Tanah Kas Desa Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Tanah Adat Ada Tidak Ada Aktif Pasif
- Ada Tidak Ada Aktif Pasif
Jumlah Total Luas
A. JUMLAH
Laki-laki orang
Perempuan orang
Total orang
Jumlah Kepala Keluarga KK
Kepadatan Penduduk per KM
B. USIA
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Usia Usia
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
0-12 bulan 39 tahun
1 tahun 40 tahun
2 tahun 41 tahun
3 tahun 42 tahun
4 tahun 43 tahun
5 tahun 44 tahun
6 tahun 45 tahun
7 tahun 46 tahun
8 tahun 47 tahun
9 tahun 48 tahun
10 tahun 49 tahun
11 tahun 50 tahun
12 tahun 51 tahun
13 tahun 52 tahun
14 tahun 53 tahun
15 tahun 54 tahun
16 tahun 55 tahun
17 tahun 56 tahun
18 tahun 57 tahun
19 tahun 58 tahun
20 tahun 59 tahun
21 tahun 60 tahun
22 tahun 61 tahun
23 tahun 62 tahun
24 tahun 63 tahun
25 tahun 64 tahun
26 tahun 65 tahun
27 tahun 66 tahun
28 tahun 67 tahun
29 tahun 68 tahun
30 tahun 69 tahun
31 tahun 70 tahun
32 tahun 71 tahun
33 tahun 72 tahun
34 tahun 73 tahun
35 tahun 74 tahun
36 tahun 75 tahun
37 tahun Lebih dari 75
38 tahun Total
E. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN
(Diisi dengan angka “perhatikan dengan jumlah penduduk dihalaman bagian sebelumnya
harus sesuai)
Laki-laki Perempuan
Agama
(orang) (orang)
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Aliran Kepercayaan lainnya :
Jumlah
Jumlah Total
F. KEWARGANEGARAAN
(Diisi dengan angka “perhatikan dengan jumlah penduduk dihalaman bagian sebelumnya
harus sesuai)
Laki-laki Perempuan
Kewarganegaraan
(orang) (orang)
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Jumlah
Jumlah Total
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
Pemerintahan Desa
Uraian Keterangan
Dasar hukum pembentukan
Keputusan
Pemerintah Desa
Dasar hukum pembentukan
Keputusan
BPK
Jumlah aparat
orang
pemerintahan Desa
Jumlah perangkat Desa orang
(Diisi dengan tanda (V) pada keterangan ada/tidak ada dan aktif/pasif pada salah satu pilihan)
Uraian Keterangan (ada/tidak ada , aktif/pasif)
Kepala Desa ada tidak ada aktif pasif
Sekretaris Desa ada tidak ada aktif pasif
Kepala Urusan Pemerintahan ada tidak ada aktif pasif
Kepala Urusan ada tidak ada aktif pasif
Pembangunan
Kepala Urusan ada tidak ada aktif pasif
Pemberdayaan Masyarakat
Kepala Urusan ada tidak ada aktif pasif
Kesejahteraan Rakyat
Kepala Urusan Umum ada tidak ada aktif pasif
Kepala Urusan Keuangan ada tidak ada aktif pasif
Kepala Urusan Kadus ada tidak ada aktif pasif
Kepala Urusan..- ada tidak ada aktif pasif
...........................
Uraian Keterangan
Jumlah Staf orang
Jumlah Dusun di dusun/lingkungan
Desa/Lingkungan
Uraian Keterangan (ada/tidak ada , aktif/pasif)
Kepala ada tidak ada aktif pasif
Dusun.....................................
Kepala ada tidak ada aktif pasif
Dusun.....................................
Kepala ada tidak ada aktif pasif
Dusun.....................................
Kepala ada tidak ada aktif pasif
Dusun.....................................
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
(Diisi dengan jumlah orang dan keterangan lainya)
BUMK unit organisasi
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
Jenis Kegiatan
C. LEMBAGA EKONOMI
1. Usaha Lembaga Ekonomi dan Unit Usaha Desa
(Diisi dengan angka pada jumlah )
Jumlah
Lembaga Ekonomi dan Unit Usaha Jumlah
Jumlah/unit pengurus dan
Desa/Kelurahan kegiatan
anggota
Koperasi Unit Desa
Koperasi Simpan Pinjam
Kelompok Simpan Pinjam Perempuan
BUMDES
Total
Total
Total
Total
Total
Total
2. Simbol Adat
(Diisi dengan tanda (V) pd salah satu jawabab ada/tidak ada)
Keterangan
Uraian
(Ada/Tidak ada)
Rumah adat ada tidak ada
Barang pusaka ada tidak ada
Naskah-naskah ada tidak ada
F. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
(Diisi dengan angka pada jumlah dan dengan tanda (V) pd salah satu jawabab ada/tidak ada)
Uraian Keterangan
Keberadaan hansip dan linmas ada tidak ada
Jumlah anggota hansip Orang
Jumlah anggota satgas linmas Orang
Pelaksanaan SISKAMLING ada tidak ada
Jumlah Pos Kamling Unit
Uraian Keterangan
Babinkamtibmas/POLRI ada tidak ada
Jumlah anggota Orang
Jumlah kegiatan kegiatan.
Jenis Kegiatan :
2. Kantor Pos
Keterangan Ket.
Uraian
(ada/tidak ada) Jumlah
Kantor pos ada tidak ada unit
Kantor pos pembantu/Tukang pos ada tidak ada unit
3. Stasiun Radio/TV
Keterangan Ket.
Uraian
(ada/tidak ada) Jumlah
Stasiun Radio ada tidak ada unit
Stasiun TV Lokal ada tidak ada unit
4. Koran/majalah/bulletin
Keterangan Ket.
Uraian
(ada/tidak ada) Jumlah
Koran/surat kabar Lokal ada tidak ada unit
Majalah ada tidak ada unit
Papan iklan/reklame ada tidak ada unit
Papan pengumuman ada tidak ada unit
Keterangan Tambahan
Kondisi Jumlah
(pilih tanda (V)) (angka pd unit)
MCK Umum Rusak Mampet unit
Kurang Memadai unit
Total
2. Sebaran
Uraian Keterangan
Luas
(Dengan angka)
Luas lahan pertanian masyarakat diairi saluran irigasi Ha
Luas lahan pertanian masyarakat belum diairi saluran Ha
irigasi
Luas lahan pertanian masyarakat tadah hujan Ha
Potensi luas lahan pertanian masyarakat yang belum Ha
diairi irigasi
Buku data tanah milik desa/tanah Ada Tidak ada Terisi Kosong
kas desa
Buku administrasi pajak dan Ada Tidak ada Terisi Kosong
retribusi
Buku data tanah Ada Tidak ada Terisi Kosong
Administrasi BPK
Uraian Keterangan dan Kondisi
Buku-buku administrasi Ada Tidak ada Terisi Kosong
keanggotaan BPK
Buku administrasi kegiatan BPK Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku kegiatan BPK Ada Tidak ada Terisi Kosong
Buku Himpunan Peraturan Desa Ada Tidak ada Terisi Kosong
yang ditetapkan BPK dan Kepala
Desa
BUMK
Uraian Keterangan
Gedung/kantor BUMDES Ada Tidak Ada
Kepengurusan Ada Tidak Ada
Buku Administrasi Ada Tidak Ada Terisi Kosong
Kegiatan Ada Tidak Ada Jumlah : Jenis
Lembaga Adat
Uraian Keterangan
Gedung/kantor Lembaga Ada Tidak Ada
Adat
Kepengurusan Ada Tidak Ada
Buku Administrasi Ada Tidak Ada Terisi Kosong
Kegiatan Ada Tidak Ada Jumlah : Jenis
PKK
Uraian Keterangan
Gedung/kantor PKK Ada Tidak Ada
Peralatan Kantor : Ada Tidak Ada
komputer, fax
Mesin tik Ada Tidak Ada
Kardek Ada Tidak Ada
Buku administrasi PKK Ada Tidak Ada Terisi Kosong
Meja dan kursi Ada Tidak Ada Jumlah : Unit
Kegiatan Ada Tidak Ada Jumlah : Jenis
(Diisi dengan pilihan ada/tidak ada dan kondisi baik/rusak dengan tanda (V) dan angka pada
jumlah unit/jenis)
H. PRASARANA OLAH RAGA
Uraian Keterangan Kondisi
Lapangan Sepak Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Bola
Lapangan Bulu Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
tangkis
Meja Pingpong Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Lapangan Tenis Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Lapangan Voli Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Pacuan Kuda Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Lapangan Basket Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Arung Jeram Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Pusat Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Kebugaran/fitness
Gelanggang Remaja Ada Tidak Ada Jumlah : Unit Baik Rusak
Uraian Keterangan
(Pilih dengan tanda (V)
Rumah Tangga/Keluarga :
Yang menggunakan Genset Ada Tidak Ada
pribadi
Yang menggunakan Lampu Ada Tidak Ada
minyak tanah/jarak/kelapa
Yang menggunakan Ada Tidak Ada
Batubara
Yang menggunakan Kayau Ada Tidak Ada
bakar
Tanpa penerangan Ada Tidak Ada
A. POLITIK
1. Pemilihan Umum Legislatif
Uraian Jumlah
Penduduk
Penduduk memiliki hak pilih jiwa
Penduduk menggunakan hak pilih jiwa
B. KETERTIBAN
1. Kerukunan
(Pilih dengan tanda (V) pada ada/tidak ada dan tulis angka pada jumlah)
Uraian Keterangan
Konflik Etnis pada tahun ini Ada Tidak Jumlah : Kasus
ada
Konflik Etnis yang tidak Ada Tidak Jumlah : Kasus
terselesaikan ada
Konflik Etnis yang terselesaikan Ada Tidak Jumlah : Kasus
ada
2. Perkelahian
(Pilih dengan tanda (V) pada ada/tidak ada dan tulis angka pada jumlah)
Uraian Keterangan
Kasus Perkelahian yang terjadi Ada Tidak Jumlah : Kasus
pada tahun ini ada
Kasus perkelahian yang Ada Tidak Jumlah : Kasus
menimbulkan korban jiwa ada
Kasus perkelahian yang Ada Tidak Jumlah : Kasus
menimbilkan luka parah ada
3. Pencurian
Uraian Keterangan
Kasus pencurian/perampokan Ada Tidak Jumlah : Kasus
yang terjadi tahun ini ada
Kasus pencurian/perampokan Ada Tidak Jumlah : Kasus
yang pelakunya penduduk desa ada
Kasus pencurian/perampokan Ada Jumlah : Kasus
Tidak
yang pelakunya penduduk luar
ada
desa stmpt
4. Penjarahan
Uraian Keterangan
Kasus penjarahan yang terjadi Ada Tidak Jumlah : Kasus
pada tahun ini ada
Kasus penjarahan pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk desa ada
Kasus penjarahan pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk luar desa ada
5. Perjudian
Uraian Keterangan
Kasus perjudian yang terjadi Ada Tidak Jumlah : Kasus
pada tahun ini ada
Kasus perjudian pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk desa ada
Kasus perjudian pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk luar desa ada
7. Pembunuhan
Uraian Keterangan
Kasus pembunuhan yang Ada Tidak Jumlah : Kasus
terjadi pada tahun ini ada
Kasus pembunuhan pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk desa ada
Kasus pembunuhan pelakunya Ada Tidak Jumlah : Kasus
penduduk luar desa ada
8. Kejahatan Seksual
Uraian Keterangan
Kejahatan Seksual yang terjadi Ada Tidak Jumlah : Kasus
pada tahun ini ada
Kasus pemerkosaan terhadap Ada Jumlah : Kasus
Tidak
anak di bawah umur pada
ada
tahun ini
5. Kejadian / peristiwa apa yang paling penting yang pernah terjadi dalam 10 tahun terakhir ?
Kejadian/Peristiwa Pernah/TidakPernah Dampak Terhadap Deesa
Bencana
Kebakaran Hutan
Kelaparan
Kekeringan
Banjir
Hama
Perubahan Pemerintah
Lainnya .................
2. Bagaimana perubahan jumlah ahli pengobatan tradisional dalam lima tahun terakhir ?
Keterangan
Bertambah
Sama
Berkurang
Berubah
Tidak tahu
4. Bagaimana perubahan jumlah upacara pengobatan dalam waktu lima tahun terakhir ?
Keterangan
Bertambah
Sama
Berkurang
Berubah
Tidak tahu
III. KERIBUTAN
1. Bagaimana perubahan dari sisi keributan yang ada di desa ?
Jenis
Keributan Tingkat Sering Perubahan Apa Penyebab
2. Ketika terjadi keributan di dalam maupun dengan pihak luar, hukum mana yang paling
banyak digunakan ?
Jenis Keributan Jenis Hukum Yang Paling Banyak Digunakan
1: Hukum Adat
Keributan 2: Hukum Negara
Di Dalam Desa 3: Cara Lain,
Jelaskan .............................................................
1: Hukum Adat
Keributan 2: Hukum Negara
Di/Dengan Pihak Luar 3: Cara Lain,
Jelaskan .............................................................
3. Bagaimana kalau masyarakat tidak menjalankan keputusan lembaga adat ? Apa yang akan
dilakukan ?
Contoh kasus ! :
4. Berapa banyak konflik di desa yang diselesaikan ditingkat desa oleh lembaga adat ?
Keterangan
Tidak ada
Kurang dari separuh
Separuh
Lebih dari separuh
seluruhnnya
1. Apaka tingkat kerja-sama antara masyarakat telah berubah dalam lima tahun terakhir ?
Keterangan
Bertambah
Sama
Berkurang
Berubah
Tidak tahu
4. Jika terjadi masalah kekurangan makanan di desa, kepada siapa meminta bantuan ?
No Keterangan
I. UMUM
1. Sejak kapan BPK didirikan ?
Bulan/Tahun
2. Berapa besar luas tata guna lahan yang paling luas tersebut dibandingkan dengan total luas
desa ?
Ha/m2
3. Apa tipe tata guna lahan yang lain yang ada di desa ?
Tata Guna Lahan Ada / Tidak Perubahan Sejak 2011 Keteranga
Ada
1: Berkurang
2: Bertambah
Ladang
3: Tetap
Berkurangnya Jenis-Jenis
Tumbuhan dan Hewan
Lainnya, jelaskan
...............
I. INFRASTRUKTUR
1. Berapa banyak keluarga yang bisa mendapatkan sumber air bersih di desa ini ?
Keterangan
Tidak ada
Kurang dari separuh
Separuh
Lebih dari separuh
seluruhnnya
2. Untuk keluarga yang bisa mendapatkan air bersih, sumbernya dari mana ?
Apakah ada perubahan pemasokan dalam lima tahun terakhir?
Perubahan
Akses
Pemasokan
1. Tidak ada, 1. meningkat,
Sumber 2. kurang separuh 2. sama saja, Mengapa
3. separuh, 3. menurun,
4. lebih separuh, 4. tidak tahu
5. semua
Sungai
Hujan
Sumur Timba
Sumur Pompa
Pancuran mata air
PDAM
Air minum kemasan
Lain-lain...................
3. kemarau atau musim kering dimana air bersih tidak bisa didapatkan di desa, apakah ada
bantuan air dari pihak luar ?
Keterangan
a Ya Tidak b
Jika ada, bagaimana kualitas air tersebut?
4. Apakah rata-rata masyarakat di sini memiliki alat untuk menyimpan air seperti bak atau
tangki air ?
Keterangan
a Ya Tidak b
Jika ya, Apa jenisnya ?
6. Apakah keterjangkauan terhadap perawatan kesehatan telah berubah selama lima tahun
Terakhir ?
Keterangan
1 Lebih banyak
2 Kurang banyak
Jumlah fasilitas kesehatan 3 Sama saja
4 Tidak tetap
5 Tidak tahu
1 Lebih baik
2 Kurang baik
Kondisi fasilitas kesehatan 3 Sama saja
4 Tidak tetap
5 Tidak tahu
1 Lebih banyak
2 Kurang banyak
Jumlah staf 3 Sama saja
4 Tidak tetap
5 Tidak tahu
9. Apa yang terjadi ketika seseorang tidak memiliki uang yang cukup untuk membayar biaya
pengobatan?
Keterangan ya/tidak
Pengobatan tradisional
Pinjam uang
Minta bantuan keluarga
Tidak berobat
Lainnya Jelaskan........
3. Berapa bayi yang meninggal pada saat kelahiran dalam 12 bulan terakhir ?
Orang
5. Ada berapa jumlah anak-anak usia di bawah 10 tahun yang meninggal dalam 12 bulan
terakhir ?
apa penyebabnya ?
Jumlah Yang
Kelas Umur Penyebab Kematian
Meninggal
0 s/d 5 tahun
6 s/d 10 tahun
6. Ada berapa jumlah Ibu yang meninggal pada saat melahirkan dalam 12 bulan terakhir
diseluruh desa?
Orang
9. Berapa rata-rata umur orang yang meninggal karena penyakit/tua (bukan karena
kecelakaan) ?
Tahun
I. PEMERINTAHAN
1. Apa nama lembaga resmi dan yang tidak resmi yang ada di desa?
Lembaga di desa Ada/Tidak Ada
Pemerintah Desa
Lembaga Adat
Badan Perwakilan Kampung
BUMK
Karang Taruna
Kelompok Tani
Koperasi
Lainnya, sebutkan!
................................................................
Lainnya, sebutkan!
................................................................
2. Apa saja program pemerintah yang telah dilaksanakan dalam lima tahun terakhir ? Kapan ?
Nama Program Pemerintah Kapan Dilaksanakan
4. Apakah desa ini pernah mengajukan usulan bantuan dalam 5 tahun terakhir?
Jika pernah :
Bantuan Untuk Apa ? Apa Jawaban Dari Pemerintah ?
5. Seberapa sering petugas pelayanan dari pemerintah (Kecamatan & Kabupaten) datang ke
desa-desa?
Keterangan Ya/Tidak
Hampir setiap hari
Lebih dari sekali dalam seminggu
Sekali dalam seminggu
Lebih dari sekali dalam sebulan
Kurang dari sekali dalam sebulan
Tidak pernah
II. KEPENDUDUKAN
1. Ada berapa orang yang meninggalkan desa selama lima tahun terakhir?
Jangka Waktu Berapa Orang Alasan Meninggalkan Desa
1 Lahan Tidak Subur
2 Mencari Pekerjaan
3 Konflik
Waktu
4 Sekolah/Pendidikan
Pendek/Sementara
5 Bencana Alam
6 Lainnya, sebutkan?
...............................................
1 Lahan Tidak Subur
2 Mencari Pekerjaan
3 Konflik
Waktu
4 Sekolah/Pendidikan
Panjang/Selamanya
5 Bencana Alam
6 Lainnya,
sebutkan?.................................
Ha
Bagaimana digunakan?
2. Bagaimana aturan pada hutan yang dilindungi tersebut ditegakkan, misalnya jika ada yang
menebang sembarangan bagaimana memberikan sanksi ?
6. Apakah ada orang yang menjual lahan baik secara resmi atau tidak resmi ?
Jika ada, kepada siapa lahan dijual ?
No Nama Kapan/tahun
7. Apakah desa atau seseorang di desa sudah atau pernah mengajukan IPPK/HPHH/IPHH ?
Keterangan ya/tidak
8. Berapa jumlah orang yang mendapatkan penghasilan dari penebangan pohon pada konsesi
IPPK.IPHH/.HPHH tersebut (fee, ganti rugi, gaji) ?
Keterangan Ya/Tidak
Seluruhnya
Kebanyakan
Lebih dari setengah
Kurang dari setengah
Sedikit
Tidak ada
9. Apakah ada pihak luar (mis: perusahaan) mengajukan permohonan untuk konsesi (perijinan)
IPPK/IPHH/HPHH, pertambangan, perkebunan di dalam wilayah desa ?
Keterangan ada/tidak
10.Siapa yang terlibat dalam proses pengambilan keputusan tentang konsesi (perijinan)
tersebut ?
5. Apakah ada perubahan waktu perjalanan yang diperlukan ke Kecamatan, Kabupaten, dan
Kota selama lima tahun terakhir ?
Keterangan Ya/Tidak
Perlu lebih lama
Lebih cepat
Sama
Berubah-ubah
Tidak tahu
I. UMUM
1. Sekolah apa saja ( termasuk Taman Kanak-Kanak ) yang ada di desa/ lokasi?
Jenis Sekolah Ada /Tidak Ada
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Taman Kanak-Kanak (TK)
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SMP/MTS)
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
(SMA/MA)
Perguruan Tinggi
(Akademi/Universitas)
2. Jika anak-anak dari desa ini ingin bersekolah, ke sekolah yang tidak tersedia di desa ini, di
mana mereka harus bersekolah?
Jenis Sekolah Letak Sekolah Jarak (Km)
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Taman Kanak-Kanak (TK)
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SMP/MTS)
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
(SMA/MA)
Perguruan Tinggi
(Akademi/Universitas)
3. Apakah ada anak-anak dari luar desa yang harus tinggal di desa ini untuk bersekolah ?
Jika ada,
Jumlah Tempat Mereka Tinggal
a kurang dari a Tinggal di tempat keluarga
b setengah b Asrama
c setengah c Kost atau sewa
d lebih dari setengah d Rumah sendiri
e Lainnya, tolong
jelaskan…………………………
4. Apakah ada anak-anak yang harus meninggalkan sekolah, walaupun untuk beberapa saat ?
Jika ada, apa alasannya?
Alasannya Jumlah
a Bekerja a sedikit
b Ke ladang b setengah
c Tidak ada biaya c hampir semua
d Bolos, jelaskan apa d semua
alasannya?
...........................................
e Lainnya,
tolong jelaskan
...........................................
1. Sebutkan Jumlah Penerima Bantuan Rumah Tangga Miskin di Tahun 2015 yang lalu
2. Sebutkan Rencana Jumlah Penerima Bantuan Rumah Tangga Miskin di Tahun 2016