LAPORAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Pada An. R Dengan SINDROM NEFROTIK

Di Ruang Poli Anak RSUD PALEMBANG BARI”

Oleh :

NAMA : SHELLY NUGRAHA

NIM : 22221099

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Shelly Nugraha

Tempat Praktek : RS. Palembang Bari
Tanggal Praktek : 15 November 2021 – 27 November 2021

Pengkajian Dilakukan Tanggal 16 November 2021 Pukul 09.40 WIB

I. IDENTITAS
Inisial Nama : An. R
Tempat/tgl.lahir :
Usia : 11 tahun
Nama Ayah/Ibu : Ny. A/ Tn.S
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Alamat : jl. Rambutan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan ayah :
Pendidikan ibu :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien mengeluh badan bengkak
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Keluhan pasien lemah, terlihat lesu dan pucat, muka sembab
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
Tidak ada
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak
Prenatal : Ibu mengatakan rutin memeriksa kehamilan kebidan dan
imunisasi
Internatal : persalinan normal
Postnatal : tidak terjadi masalah dan pendarahan
 e. Riwayat Masa Lampau
1.Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2.Pernah dirawat di RS : Tidak Pernah
3.Obat-obatan yang digunakan: Tidak ada
4.Tindakan (operasi) : Tidak ada
5.Alergi : Tidak ada
6.Kecelakaan : Tidak aa
7.Imunisasi : Lengkap
f. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan :
: Ibu

: Ayah

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan
g. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : Orang tua sendiri
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
Hubungan dengan teman sebaya : Baik
Pembawaan secara umum : Baik
Lingkungan rumah : Baik

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Pasien badan bengkak, lemah, lesu, pucat

V. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)

1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN
KESEHATAN)
Kesadaran : Komposmentis

Masalah keperawatan:

2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME &

HIDRASI)
a. Mulut
Trismus ( √ ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( √ ), sianosis( ), labio/palatoskizis( ),
stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( )
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 35 kg BB sakit: 34 kg
Makanan yang disukai: semua jenis kue
 Selera makan: Normal
Alat makan yang digunakan: Sendok dan piring
Pola makan( x/ hari): 3 x 1 hari
Porsi makan yang dihabiskan: 3 porsi
Pola Minum gelas/hari) jenis air minum: 3 gelas sehari
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I : normal
Kuadran II : normal
Kuadran III : normal
Kuadran IV : normal
Auskultasi : bising usus 7 x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS,

GASTROINTESTINAL & PERNAPASAN)
Pola Eliminasi
BAK:
Warna: kekuningan
Konsistensi: cair
Frekuensi: 4 x/ hari
Urine Output : 500 cc
Vesika Urinaria: tidak membesar, dan tidak ada nyeri tekan
Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )
Jelaskan:

BAB : warna Kuning

Frekuensi 1 x/hari
Konsisitensi: lendir ( ), darah ( ), ampas ( √ )
 Konstipasi ( )

Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ),
pigeon chest/dada burung ( ) benjolan ( )

Paru-paru:
Inspeksi: 28 x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( √ ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath
Sound ( ) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan :

Masalah keperawatan:

4.AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS,

KESEIMBANGAN ENERGI, RESPON KARDIOVASKULAR /
PULMONAL & PERAWATAN DIRI)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR 112 x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: 4 jam/hari
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Skala Aktivitas:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

Personal hygine :
Mandi:2 x/hari
Sikat gigi :2 x/hari
Ganti Pakaian :3 x/hari
Memotong kuku: x/hari
Data Tambahan :

Masalah keperawatan:

5. PERSEPSI / KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI

PERSEPSI, KOGNISI & KOMUNIKASI)
a. Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ), sedang ( ), berat ( ), pucat ( √ ), sesak
( ), kejang ( )
b. Kepala
Bentuk: bulat , Hematoma( ), Luka( )
Fontanel: cekung ( ), Datar ( ), Keras ( ), Lunak ( )
Rambut: warna hitam, mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )
c. Mata
 Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ), kiri negatif( )
positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( √ )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( )
d. Telinga
Simetri( √ ), sekret( ), radang( ), Pendengaran: ( ), kurang( ),
tuli( )
e. Hidung : Simetris( √ ), pilek( ), epistaksis( )
f. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

6. PERSEPSI DIRI (KONSEP DIRI, HARGA DIRI,& CITRA TUBUH)

Perasaaan klien terhadap penyakit yang didieritanya :
Persepsi klien terhadap dirinya baik
Konsep diri baik
Tingkat kecemasan pasien sedang, pasien sering menangis, rewel dan gelisah
Citra Diri/Body image: baik
Data Tambahan :

7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN

KELUARGA & PERFORMA PERAN)
Masalah sosial yang penting: tidak ada
Hubungan orang tua dan bayi: baik
Orang terdekat yang dapat dihubungi: ayah dan ibu
Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak ( )
Respon: baik
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya (√ ) tidak ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:
8. SEKSUALITAS (IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS &
REPRODUKSI)
Genitalia dan Anus
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

9. KOPING / TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA,

RESPON KOPING & STRES NEUROBIHAVIOUR)
GCS : 15
E: 4
V: 5
M: 6
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN /

KEYAKINAN)
Budaya : Baik
Spritual / Religius : Baik
Harapan : berharap Allah memberikan kesembuhan
Psikososial : Baik
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK,

KEKERASAN, BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES PERTAHANAN,
& TERMOREGULASI)
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( √ ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Sopor (),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 36,6 O C, Nadi 87 x/min, RR 24 x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
 oedema ( ), pucat ( √ )
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN & SOSIAL)

Nyeri : Ya ( ) Tidak ( √ )
Jika ya, Pengkajian nyeri :
P (Provokatif/paliatif)
Q( Quality)
R(Regio)
S(Scale)
T(Time)
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

13. PERTUMBUHAN / PERKEMBANGAN

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDST/KPSP)
Kemandirian dan bergaul : baik, bertenan baik dengan anak-anak sebayanya.
Motorik Halus : baik, pasien dapat menggambar, menulis dll
Kognitif dan bahasa : baik, bahasa yang digunakan bahasa adalah daerah
Motorik kasar : baik, sesuai dengan usia pasien saat ini
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

TERAPI

Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan / Indikasi

Jenis
Cefitaxime IV 3x1/ Antibiotik Untuk mengatasi
800 mg infeksi
Lasix IV 2x20 mg Diuretik Untuk mengurangi
kadar garam
 didalam tubuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan: 3 November 2021

Cek Lab : HEMATOLOGI

Hemoglobin 9.6 g/dl

Eritrosit 3.54 juta/ul

Leukosit 9950 ribu/ul

Trombosit 341 ribu/mm3

Hematokrit 28.6 %

KIMIA KLINIK

Ureum 12.3

Kreatinin 0.20

Albumin 2.94

Urine : mikroskop analis

- erith : 10-20

- leuc : 1-2

- epith cell : 3-5

 ANALISA DATA
DATA KLIEN Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Sindrom nefrotik bawaan Kelebihan volume cairan
- ibu pasien
mengatakan badan Permeabilitas glomerulis
meningkat
anak membengkak
dan muka sembab
Kenaikan filtrasi plasma
DO :
protein
- edema
- peningkatan berat
Albuminemia/proteinuria
badan
- T : 36,6o
Hipoalbuminemia
- P: 87 x/m
- RR : 24 x/m
Penurunan tekanan onkotik

Transudasi cairan melalui

dinding pembuluh darah
keruang intersial meningkat

Edema
DS : GFR menurun Kerusakan integritas kulit
- ibu pasien
mengatakan Retensi DNA dan air
pasien
mengalami Edema
kemerahan
pada kulit Kerusakan integritas kulit
DO :
- kemerahan
- lemah dan
 pucat
- T : 36,6o
- P: 87 x/m
- RR : 24
x/m
DS : Gfr menurun Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
- ibu pasien
mengatakan Sekresi eritropoitis menurun
pasien tidak
nafsu makan Produksi hb menurun
DO :
- mual Suplai nutrisi dalam darah
menurun
muntah
- nafsu
Nutrisi kurang dari
makan
kebutuhan tubuh
menurun
- T : 36,6o
- P: 87 x/m
- RR : 24
x/m

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan
2. Gangguan integritas kulit
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik

plasma
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas fisik
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. R Diagnosa Medis : SN

Jenis kelamin : laki-laki Hari/Tanggal : 16-11-2021

N Dx. Keperawatan TUJUAN Intervensi

o
1. Kelebihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen cairan
volume cairan keperawatan 2x24 jam, pasien 1. Timbang berat
berhubungan diharapkan kelebihan volume badan setiap hari
dengan cairan terkontrol 2. Pertahankan
penurunan dengan kriteria hasil : catatan intake dan
tekanan osmotik Indikator Awal Tujua output
plasma n 3. Pantau hasil
1. Keseimbanga 1 5
DS : laboratorium ( cek
n intake dan
1. Ibu pasien lab lengkap )
output cairan
mengatakan terhadap kelebihan
dalam 24 jam
pasien pucat volume cairan
1. Edema 1 5
dan badan 2. Kelemahan 1 5 4. Hitung intake dan
bengkak output
DO: 5. Terapi pemberian
1. pasien medikasi lasix 2x 20
terlihat mg
pucat 6. Monitor status
 2. pasien nutrisi
terlihat 7. Monitor vital sign
lemah dan
lesu
- T : 36,6o
- P: 87 x/m
- RR : 24 x/m
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien
integritas kulit keperawatan 2x24 jam, pasien untuk
berhubungan diharapkan integritas kulit menggunakan
dengan terkontrol pakaian yang
immobilitas fisik dengan kriteria hasil : longgar
DS: Indikator Awal Tujua 2. Jaga kebersihan
- pasien n kulit agar tetap
1. Tidak ada 1 5
mengatakan bersih dan kering
luka/lesi
adanya 3. Mobilisasi pasien
2. Perfusi 1 5
kemerahan di 4. Monitor kulit
jaringan baik
kulit 3. Mampu 1 5 akan adanya
DO: melindungi kemerahan
- T : 36,6o kulit dan 5. Monitor status
- P: 87 x/m mepertahank nutrisi pasien
- RR : 24 an 6. Monitor aktivitas
x/m kelembaban dan mobilisasi

kulit pasien
3 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
kurang dari keperawatan 2x24 jam, pasien 1. Menanyakan
kebutuhan tubuh diharapkan kebutuhsn nutrisi makanan kesukaan
behubungan terkontrol klien
dengan intake dengan kriteria hasil : 2. Timbang berat
yang kurang Indikator Awal Tujua badan klien tiap hari
DS : ibu pasien n 3. Kaji dan catat
 mengatakan 1. Nafsu makan 1 5 pemasukan diet
anaknya tidak meningkat 4. Kaji adanya alergi
2. Porsi makan 1 5
nafsu makan makanan
dihabiskan
DO :
- lemah
- T : 36,6o
- P: 87 x/m
- RR : 24 x/m

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.R Diagnosa Medis: SN

Jenis kelamin : Laki-laki Hari/Tanggal : 16-11-2021

Nama &
Dx. Tanggal & Implementasi
Respons TT
keperawatan
Keperawatan Waktu Perawat
Kelebihan Manajemen cairan S:
16-11- Ibu pasien
volume cairan 1. Menimbang berat -
2021
berhubungan 11.00 badan setiap hari mengatakan pasien
dengan 2. Mempertahankan pucat dan badan
penurunan catatan intake dan bengkak
tekanan output O:
osmotik 3. Memantau hasil - pasien tampak
plasma laboratorium ( cek lab membaik dan badan
lengkap ) terhadap tidak membengkak
kelebihan volume dan muka tidak
cairan sembab
4. Menghitung intake dan - T : 36,6o
output - P: 87 x/m
5. Mmberikan terapi - RR : 24 x/m
 pemberian medikasi A :
lasix 2x 20 mg Kelebihan volume
6. Memonitor status cairan berhubungan
nutrisi dengan penurunan
7. Memonitor vital sign tekanan osmotik
plasma
P : intervensi
dilanjutkan
 S:
- Ibu pasien
mengatakan pasien
1. Menganjurkan pasien mengalami
untuk menggunakan kemerahan pada
pakaian yang longgar kulit
2. Menjaga kebersihan O:
kulit agar tetap bersih - T : 36,6o
Kerusakan
integritas kulit dan kering - P: 87 x/m
berhubungan 3. Memobilisasi pasien - RR : 24 x/m
dengan
immobilitas 4. Memonitor kulit akan A :
fisik adanya kemerahan Kerusakan
5. Memonitor status integritas kulit
nutrisi pasien berhubungan
6. Memonitor aktivitas dengan immobilitas
dan mobilisasi pasien fisik
P : intervensi
dilanjutkan

Manajemen nutrisi S:
1. Menanyakan makanan - Ibu pasien
kesukaan klien mengatakan pasien

Perubahan 2. Menimbang berat tidak nafsu makan

nutrisi kurang badan klien tiap hari O:

dari kebutuhan 3. Mengkaji dan catat BB : 35

tubuh pemasukan diet BBI : 34

behubungan 4. Mengkaji adanya - T : 36,6o

dengan intake alergi makanan - P: 87 x/m

yang kurang - RR : 24 x/m

A :
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
 behubungan dengan
intake yang kurang
P : intervensi
dilanjutkan

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.R Diagnosa Medis: SN
Jenis kelamin : laki-laki Hari/Tanggal : 16-11-2021

Tanggal Evaluasi
Dx. & Jam Paraf
Keperawatan
Kelebihan 16-11- S:
volume cairan 2021 - Ibu pasien mengatakan pasien pucat dan

berhubungan 11:00 wib badan bengkak

dengan O:
penurunan - pasien tampak membaik dan badan
tekanan tidak membengkak dan muka tidak
osmotik sembab
plasma - T : 36,6o
- P: 87 x/m
- RR : 24 x/m
A :
Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan penurunan tekanan osmotik
plasma
Skala indikator
Indikator Awal Tujua
n
1. Keseimbangan 1 5
intake dan output
cairan dalam 24
jam
2. Edema 1 5
3. Kelemahan 1 5

P : intervensi dihentikan
Kerusakan 16-11- S:
integritas kulit 2021 - Ibu pasien mengatakan pasien
berhubungan 11:00wib mengalami kemerahan pada kulit
dengan O:
immobilitas - T : 36,6o
fisik - P: 87 x/m
- RR : 24 x/m
A :
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan immobilitas fisik
Skala indikator
Indikator Awal Tujua
n
3. Tidak ada 1 5
luka/lesi
4. Perfusi 1 5
jaringan baik
4. Mampu 1 5
melindungi
kulit dan
mepertahank
an
kelembaban
kulit

P : intervensi dihentikan

Perubahan 16-11- S:
nutrisi kurang 2021 - Ibu pasien mengatakan pasien tidak

dari kebutuhan 11.00 nafsu makan

tubuh O:
behubungan BB : 35
dengan intake BBI : 34
yang kurang - T : 36,6o
- P: 87 x/m
- RR : 24 x/m
A :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh behubungan dengan intake yang
kurang
Skala indikator
Indikator Awal Tujua
n
3. Nafsu makan 1 5
meningkat
4. Porsi makan 1 5
dihabiskan

P : intervensi dihentikan