MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

“MANAJEMEN DAN DOKUMENTASI KEBIDANAN TRIMESTER KE III”

DOSEN PEMBIMBING

Rizki Amelia S.Keb .BD

Disusun Oleh:

Kelompok 3

1. Anggita Tiara Hermil Syafitri (P07224220004)

2. Ariella Setia Ningsih (P07224220008)
3. Dina Vanessa (P07224220013)
4. Dira Ayu Natasia (P07224220014)
5. Hanizah Nur Wulandari (P07224220018)
6. Khairunnisa Munifah (P07224220023)
7. Leti Serina (P07224220025)
8. Putri Susanty (P07224220029)
9. Rinda Fitri Ariyani (P07224220030)
10. Shahla Shafira (P07224220033)
11. Sintia Sari (P07224220034)
12. Wanda Rahel (P07224220037)
13. Yuli (P07224220039)

1
 PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN TINGKAT 1
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
2021/2022

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah S.W.T,shalawat serta salam senantiasa
tercurah kepada Rasulullah S.A.W karena berkah rahmat hidayahnya kami dapat menyelesaikan
makalah yang membahas tentang “MANAJEMEN DAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
TRIMESTER KE III”.

Makalah ini disusun agar kita dapat memperluas ilmu Asuhan Kebidanan dan
mendalaminya,yang kami sajikan berdasarkan pengamatan dari berbagai sumber. Makalah ini
disusun oleh penyusun dengan berbagai rintangan.Baik itu datang dari diri penyusun maupun
yang datang dari luar. Namun dengan penuh kesabaran dan terutama pertolongan dari Allah swt.
Akhirnya makalah ini dapat terselesaikan dengan tepat waktu.

Dalam kesempatan ini kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang
memberi bantuan,dorongan,dan arahan kepada penyusun terutama kepada ibu Rizki Amelia
S.Keb .BD selaku dosen pengampu yang telah membimbing kami agar dapat menyelesaikan
makalah ini.

Dalam makalah ini kami menyadari masih jauh dari kesempurnaan,untuk itu segala saran
dan kritik dosen perbaikan dan kesempurnaan sangat kami nantikan.Semoga makalah ini dapat
bermanfaat khususnya bagi penyusun dan para pembaca pada umumnya.

Samarinda, 17 Mei 2021

Penyusun (Kelompok 3)

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................. iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................................... 4
B. Rumusan Masalah .......................................................................................... 5
C. Tujuan ........................................................................................................... 6
D. Manfaat .......................................................................................................... 6
BAB II PEMBAHASAN
A. Manajemen dan pendokumentasian ............................................................... 7
A. Subjektif ..........................................………........................................ 7
B. Objektif ...........................................………..........................................11
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ................................................................................................... 16
B. Saran ............................................................................................................. 16

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intra uteri mulai sejak konsepsi
dan berakhir sampai permulaan persalinan. Kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan
pemilihan alat kontrasepsi merupakan proses fisiologis dan berkesinambungan. Dan tidak bisa di
pungkiri bahwa masa kehamilan, persalinan, masa nifas, bayi baru lahir hingga penggunaan
kontrasepsi, wanita akan mengalami berbagai masalah kesehatan. Agar kehamilan, persalinan
serta masa nifas seorang ibu berjalan normal, ibu membutuhkan pelayanan kesehatan yang baik.
Untuk peraturan pemerintahan Nomor 61 Tahun 2014 tentang kesehatan reproduksi menyatakan
bahwa setiap perempuan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan untuk mencapai hidup sehat
dan mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas serta mengurangi Angka Kematian
Ibu. Pelayanan kesehatan tersebut sangat dibutuhkan selama periode ini. Karena pelayanan
asuhan kebidanan yang bersifat berkelanjutan (continuity of care) saat di memang sangat penting
untuk ibu. Dan dengan asuhan kebidanan tersebut tenaga kesehatan seperti bidan, dapat
memantau dan ibu dari masa kehamilan, bersalin, serta sampai masa nifas.Masih banyak
masalah yang terjadi pada proses kehamilan sampai dengan keluarga berencana, penyebab
tingginya AKI dan AKB di Indonesia sendiri dikarenakan beberapa factor, salah satunya adalah
tidak dilakukannya asuhan secara berkesinambungan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya
komplikasi pada ibu dan bayi,komplikasi yang tidak ditangani ini menyebabkan kematian yang
berkontribusi terhadap peningkatannya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi
(AKB). Untuk penyebab tingginya AKI dan AKB di Indonesia pada ibu hamil sendiri adalah
komplikasi, dan yang terjadi adalah anemia dalam kehamilan, tekanan darah tinggi/hiprtensi
dalam kehamilan (preeklamsia/eklamsia), aborsi dan janin mati dalam rahim, ketuban pecah dini
serta adanya penyakit yang tidak diketahui sehingga dapat mengangu proses kehamilan. Pada
saat ibu bersalin sendiri komplikasi yang bisa terjadi diantaranya adalah kelainan posisi pada
janin atau presentasi bukan kepala, distosia, inersia uteri, perdarahan intrapartum, prolap tali
pusat serta adanya penyakit yang tidak diketahui sehingga dapat mengganggu jalannya proses
persalinan Sedangkan untuk masa nifas tercatat ada beberapa ibu yang mengalami komplikasi
yang kemungkinan timbul dalam masa nifas diantaranya perdarahan, demam, gangguan pada
payudara dan infeksi peradangan pada alat genetalia. Luka karena pasca setelah persalinan
sendiri dapat menyebabkan kuman masuk ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi dan
berubah menjadi peradangan pada semua alat genetalia saat masa nifas. Bayi baru lahir sendiri,
komplikasi yang ditimbulkan diantaranya adalah asfiksia neonatorum, berat badan lahir rendah
(BBLR), kelainan konginetal, tetanus neonatorum, dan trauma lahir atau bahkan kematian

4
perinatal. Dampaknya yang terjadi, bila tidak dilakukan asuhan kebidanan secara berkala adalah
dapat meningkatkan resiko terjadinya komplikasi pada ibu dan bayi yang tidak tertangani,
sehingga menyebabkan kematian yang berkontribusi terhadap meningkatnya Angka Kematian
Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB).

Dalam menyikapi tingginya AKI di Indonesia sendiri pemerintah membentuk suatu program
yaitu Safe Motherhood Initiatif yang terdiri dari 4 pilar yang diantaranya adalah Keluarga
Berencana, Asuhan Antenatal, Persalinan yang Aman atau Bersih serta Pelayanan Obstetrik
Neonatal Esensial atau Emergensi. Upaya dapat dilakukan oleh bidan yaitu mengacu pada
program Safe Motherhood Initiatif dalam memberikan asuhan kebidanan yang
berkesinambungan mulai dari hamil, bersalin, nifas. Pelayanan kesehatan ibu hamil diwujudkan
melalui pemberian pelayanan antenatal minimal empat kali selama masa kehamilan, dengan
distribusi pemberian pelayanan yang dianjurkan adalah satu kali pada trimester pertama (usia
kehamilan 0-12 minggu), dan satu kali pada Trimester ke-dua (usia kehamilan 13-27 minggu),
dan dua kali pada Trimester ke- tiga(usia kehamilan 28 sampai melahirkan). Pelayanan antenatal
terpadu adalah pelayanan antenatal yang komprehensif dan berkualitas yang di berikan kepada
semua ibu hamil serta terpadu programlain yang memerlukan intervensi selama kehamilan.
Tujuannya adalah untuk memenuhi hak setiap ibu hamil memperoleh pelayanan antenatal yang
berkualitas, sehingga mampu menjalani kehamilan dengan sehat, bersalin dengan selamat, dan
melahirkan bayi yang sehat. Standart minimal asuhan kehamilan yang harus dilakukan yaitu 14T
seperti Timbang berat badan, Ukur tekanan darah, Ukur tinggi fundus uteri, Pemberian imunisasi
(tetanus toksoid) TT lengkap, Pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan,
Pemeriksaan HB, PemeriksaanVDRL, Pemeriksaan protein urin,Pemeriksaan reduksi urin,
Perawatan payudara, Senam hamil, Pemberian obat malaria, Pemberian kapsul minyak yodium,
Temuwicara dalam rangka persiapan rujukan.Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan sendiri yang bersifat menyeluruh dan bermutu untuk ibu dan
bayi dalam lingkup kebidanan adalah melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif
(continuity of care). Dengan rencana yang sesuai strategis ini, ibu, bayi, balita dan Keluarga
Berencana (KB) (Kemenkes,2010). Diharapkan dengan dilakukan asuhan kebidanan secara
continuity of care dapat mencegah sedini mungkin terjadinya komplikasi dan meningkatkan
kesejahteraan ibu dan bayi dari masa kehamilan, persalinan,nifas, bayi baru lahir, dan
kontrasepsi berencana.

Berdasarkan uraian di atas, penulis tertarik untuk menyusun Asuhan Kebidanan Pada masa
kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan keluarga berencana secara continuty of care
dengan menggunakan pendekatan managemen kebidanan dan di dokumentasikan dengan
pendekatan metode SOAP.

B. Rumusan Masalah

Asuhan kebidanan ini diberikan pada ibu hamil trimester III, bersalin,Nifas, neonatus dan
keluarga berencana.

5
C. Tujuan

Tujuan dari makalah ini adalah ;

1. Untuk mengetahui asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu hamil trimester III

2. Untuk mengetahui asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu bersalin

3. Untuk mengetahui asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas

4. Untuk mengetahui asuhan kebidanan yang diberikan pada neonatus dan keluarga berencana

D. Manfaat

Adapun manfaat dari makalah ini adalah ;

1. Memberikan kita pengetahuan tentang asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu hamil
trimester III

2. Memberikan kita pengetahuan tentang asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu bersalin

3. Memberikan kita pengetahuan tentang asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas

4. Memberikan kita pengetahuan tentang asuhan kebidanan yang diberikan pada neonatus dan
keluarga berencana

6
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Manajemen dan Pendokumentasi Trimester III

Contoh Pendokumentasian secara SOAP pada Ibu Hamil Trimester III

Tanggal : 27 Desember 2016

Tempat : Puskesmas

A. SUBJEKTIF

1. Biodata

Nama Klien : Ny.M Nama Suami : Tn.R

Umur : 21 tahun Umur : 30 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Betawi Suku/Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan

Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -

Alamat Rumah: Jl. Kampung deret RT12/05 Kebayoran Baru

NO Telepon : 08389078508

2. Alasan Kunjungan

a. Kunjungan Ulang

b. Gravida : G2P0A1

c. Usia Kehamilan : 35 Minggu

d. Keluhan Utama : Ibu mengeluh keputihan, tidak berbau, berwarna putih bening

7
3. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : Umur : 13 tahun

b. Menstruasi : Siklus : 30 hari

Lama : 7 hari

Banyak : normal 3x ganti pembalut

Teratur/tidak : teratur

Dismenore : tidak

Konsistensi : encer

c. HPHT : Tanggal : 24 April 2016

Lama : 5 hari

Banyak : normal 3x ganti pembalut

Konsistensi : encer

d. Taksiran Persalinan : 31 Januari 2017

4. Tanda-tanda Kehamilan

a. Hasil test kehamilan : positif

b. Tanggal test : 30 mei 2016

5. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : 5 bulan

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ≥ 10 kali

6. Kebiasaan sehari-hari

a. Pola makan : 3x sehari,makanan berat porsi : sedang

b. Menu makanan : nasi,lauk,sayur,susu Perubahan makanan yang dialami : ngidam :tidak ada

c. Pola eliminasi BAK : ± 5x sehari BAB : 1x sehari

8
d. Aktivitas : Ibu Rumah Tangga

e. Pola Istirahat dan Tidur

Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 7 jam

7. Riwayat Imunisasi

Imunisasi TT1 : 31 Mei 2016

Imunisasi TT2 : 26 Juli 2016

8. Riwayat KB

Kontrasepsi yang pernah digunakan : Belum pernah berKB

9. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. ANC : Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

b. ANC Oleh : Bidan

c. Frekuensi ANC : 7x

d. Konsumsi FE : Ada

e. Sejak usia kehamilan : 2 bulan

f. Jumlah Konsumsi Fe : 1x sehari,teratur

g. USG : Belum

10. Riwayat Kehamilan yang lalu

Masalah atau keluhan

TM I : Mual muntah

TM II : tidak ada

9
TM III: tidak ada

11. Riwayat persalinan yang lalu

N Tgl Tempat UK Jenis Penolong Penyulit JK BB PB Kondisi

O Partus Saat
lahir
1. Hamil
ini
12. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kecelakaan : tidak

b. Riwayat transfusi : tidak

c. Riwayat alergi : tidak

d. Riwayat penyakit yang pernah sedang diderita : tidak ada

e. Riwayat keturunan

1) Riwayat keturunan kembar : tidak ada

2) Riwayat penyakit keturunan : tidak ada

3) DM : tidak ada

4) Hipertensi : tidak ada

5) Jantung : tidak ada

6) Asma : tidak ada

f. Perilaku yang merugikan kesehatan

1) Penggunaan alkohol : tidak

2) Obat-obatan : tidak

3) Merokok : tidak

4) Irigasi vagina : tidak

g. Perilaku yang menguntungkan kesehatan

Gantu pakaian dalam : 2x sehari

13. Riwayat sosial

10
 Apakah kehamilan ini diinginkan : ya

Jenis kelamin apa yang diharapkan : perempuan

Status perkawinan : sah jumlah 1x

Lama perkawinan : + 1 tahun

Hubungan dengan suami : baik

Hubungan dengan mertua : baik

Hubungan dengan tetangga : baik

Susunan keluarga yang tinggal serumah

No. Umur JK Hub.Keluarga Pendidikan Pekerjaan Ket

1. 58 th LK Bapak kandung SMP Wirausaha Sehat

2. 50 th PR Ibu kandung SD IRT Sehat

3. 30 th LK Suami SMK Karyawan Sehat

swasta

4. 21 th PR Istri SMK IRT Sehat

5. 17 th PR Adik kandung SMP Pelajar Sehat

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis

b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 83x/menit
Suhu tubuh : 36,5˚C
Pernafasan : 24x/menit

c. Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 50kg Sebelum hamil: 40kg
selama hamil : 10 kg

d. LILA : 22 cm

11
e. Kepala
Rambut : bersih, hitam
Muka : tidak oedem,tidak pucat
Mata :
Kanan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Kiri : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut/gigi: bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies, tidak ada gigi berlubang
THT : bersih

f. Leher : Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan

Vena jugularis : tidak ada pembendungan
Kel.getah bening : tidak ada pembesaran

g. Dada dan axial

Dada :Mamae: mamae kiri dan mammae kanan membesar dan simetris
Benjolan/tumor : kanan : tidak ada, kiri : tidak ada
Areola : Kanan: hyperpigmentasi
Kiri : hyperpigmentasi
Papilla mamae : Kanan : menonjol, pengeluaran negative
Kiri : menonjol. Pengeluaran negative
Striae : tidak ada
Axilla: Kanan : tidak ada benjolan
Kiri : tidak ada benjolan

h. Abdomen

1. Inspeksi
Pembesaran : pembesaran uterus sesuai usia kehamilan
Memanjang/melintang : memanjang
Linea alba/nigra : nigra
Striae livid/albicans : albicans
Bekas luka operasi/SC : tidak ada
Gerakan janin : positif

2. Palpasi
TFU : 29 cm (Mc.Donald)
Leopold I : TFU : pertengahan pusat dan px
teraba satu bagian lunak, kurang bulat,tidak
melenting
Leopold II : Kanan: teraba tahanan keras memanjang
Kiri: teraba bagian-bagian kecil janin memanjang
Leopold III : teraba satu bagian bulat, keras, melenting
Leopold IV : konvergen

12
Kontraksi : negative
Pergerakan janin : aktif
TBJ : (29-13)x155 ± 10% = 2480 gram ± 10 %

3. Aukskultasi
Frekuensi : 136x/menit, teratur, intensitas kuat
Punctum maksimum : satu, kuadran kanan bawah pusat

i. Punggung dan Pinggang

Posisi tulang belakang : lordosis fisiologis
Nyeri pinggang : tidak

j. Ekstermitas Atas dan Bawah

Kanan Atas : simetris
Kiri Atas : simetris
Kanan Bawah : simetris
Kiri Bawah : simetris
Refleks Patella : kanan : positif / kiri : positif
k. Pemeriksaan Anogenital
Warna vulva vagina : tidak dilakukan pemeriksaan
Pembesaran kel.Bartholin: tidak dilakukan pemeriksaan
Pengeluaran pervaginam: tidak dilakukan pemeriksaan
Kelainan : tidak dilakukan pemeriksaan
Kebersihan : tidak dilakukan pemeriksaan
Haemoroid pada anus : tidak dilakukan pemeriksaan

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah : Hb 9,6 gram%
2. Golongan Darah : A+
3. Urine Protein /Reduksi : negatif/negatif (tanggal 06/12/2016)
4. Pemeriksaan penunjang lain : PCT (non reaktif) Sifillis (non reaktif)

D. ANALISA
Ibu : Ibu G2P0A1 hamil 35 minggu dengan anemia
Janin : Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi Kepala

E. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan dan melakukan informed consent kepada ibu untuk menjadi pasien
komprehensif → ibu setuju dan menandatangani informed consent.

2. Menginformasikan ibu hasil pemeriksaan kepada ibu →Evaluasi: usia kehamilan ibu
saat ini 35 minggu, ibu dan janin dalam keadaan baik, tanda-tanda vital ibu dalam
batas normal, keluhan yang ibu rasakan masih dalam batas normal, janin tunggal, djj
dalam batas normal, hanya kadar Hemoglobin ibu dibawah batas normal.

13
3. Memberikan edukasi tentang pola nutrisi yang seimbang dengan mengkonsumsi
makanan yang mengandung karbohidrat, protein, zat besi, asam folat, dan kalsium
seperti daging, ikan,susu, telur, hati, sayuran berdaun hijau, buah-buahan, kacangkacangan
dan minum air putih sekitar 13 gelasperhari→ Evaluasi: ibu mengatakan
tidak ada penurunan nafsu makan,tidak ada alergi pada makanan dan akan mengikuti
saran yang dianjurkan.

4. Memberikan edukasi tentang personal hyginene untuk membantu mengurangi

keluhan keputihan yang dirasakanseperti memberisihkan anogenital dari arah depan
ke belakang, mengeringkan anogentital setiap sesudah BAK dan BAB, sering mengganti
pakaian dalam, menggunakan pakaian dalam dari bahan katun yang dapat menyerap
keringat → Evaluasi: ibu mengerti dan mengatakan akan mengikuti anjuran yang
diberikan.

5. Memberikan edukasi tentang tanda-tanda bahaya kehamilan TM III yaitu sakit kepala
hebat, penglihatan kabur, bengkakdi wajah dan jari-jari tangan, keluar cairan atau
perdarahan pervaginam, gerakan janin berkurang, nyeri perut hebat, apabila
merasakan salah satu tanda tersebut segera datang ke puskesmas → Evaluasi: ibu
mengerti dan dapat mengatakan 5 dari tanda bahaya kehamilan TM III.

6. Melakukan pengkajian dalam penentuan tempat persalinan → ibu menentukan ingin

besalin di Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru.

7. Memberitahu ibu untuk selalu memantau pergerakan janinnya dirumah minimal

12x/hari, dapat dilakukan dengan cara menghitung karet gelang atau mencatat setiap
janin bergerak → Evaluasi: ibu mengatakan bayinya bergerak aktif dan sudah 4 kali
bergerak sejak dilakukan pemeriksaan.

8. Menanyakan kepada ibu tentang kepemilikkan BPJS → Evaluasi: ibu memiliki BPJS dan
BPJS sudah aktif.

9. Memberikan terapi
a. SF 200mg 3X1
b. B12 50mg 1X1
c. Vit C 50mg 1X1

10. Memberitahu ibu agar meminum terapi yang diberikan secara teratur seperti
meminum terapi pada pukul yang sama setiap kalinya dan meminum tablet fe
bersamaan dengan air putih atau air jeruk karena dapat membantu proses penyerapan
zat besi, hindari meminum tablet fe bersamaan dengan air teh, kopi dan susu karena
dapat menghambat proses penyerapan zat besi →Evaluasi: ibu mengerti dan akan
melakukan anjuran yang diberikan.

14
11. Memberitahu kepada ibu bahwa minggu depan ibu diminta untuk melakukan
pemeriksaan lab ulang Di puskesmas kecamatan Kebayoran baru sebelum
melakukakan kunjungan ANC di Rumah bersalin Gunawarman, melakukan inform
consent, memberikan formulir cek lab kepada ibu → Evaluasi: ibu sudah mengatakan
akan melakukan cek lab ulang pada hari senin tanggal 2 januari 2017.

12. Memberitahu ibu akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 31 Desember 2016
→Evaluasi: ibu mengatakan bersedia dilakukan kunjungan rumah.

13. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang pemeriksaan pada tanggal 3 januari 2017
atau bila ibu ada keluhan →Evaluasi: ibu mengerti dan mengatakan akan datang
kembali pada tanggal tersebut.

BAB III

PENUTUP

15
KESIMPULAN

Seorang bidan harus mengetahui dokumentasi kebidanan , model dokumentasi kebidanan,

serta nomenklatur dokumentasi kebidanan sehingga bidan dapat melakukan asuhan kebidanan.
Pendokumentasian dilakukan secara metode SOAP , yaitu menuliskan data subjektif , data
objektif , analis data, dan penataklasanaan. Pendokumentasian dengan SOAP dilengkapi dengan
tanggal dan jam tindakan serta pemberi asuhan.

SARAN

Sebaiknya bidan harus mengetahui dokumentasi kebidanan , model dokumentasi kebidanan,

serta nomenklatur dokumentasi kebidanan sehingga bidan dapat melakukan asuhan kebidanan
dengan benar dan tepat sehingga tidak ada kesalahan data yang akan terjadi dalam melakukan
pendokumentasian kehamilan

16