SOP

PEMERIKSAAN FISIK PERNAFASAN

Pemeriksaan fisik ( fungsi) pernafasan adalah suatu cara seorang petugas kesehatan (perawat)
memeriksa pasien yang mengalami gangguan nafas atau susah untuk melakukan nafas secara normal
sebagaimana makhluk hidup biasanya.
Nama Peserta :
NO BUTIR EVALUASI Dillakukan Tidak KET
Dilakukan
PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT :
1. Baki dan Pengalas
2. Stetoskop
3. Jam tangan/Stopwatch
1. Persiapan Pasien:
Lakukan Informed Concent
2. Persiapan Lingkungan :
Alur lingkungan senyaman mungkin,
cukup cahaya dan terjaga privasi.
3. Persiapan Alat:
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
Persiapan Petugas:
Perawat mencuci tangan dan
menggunakan handscoon
PELAKSANAAN TINDAKAN
INSPEKSI:
1. Inspeksi Bentuk dada: Normo chest,
funnel chest, pigeon chest, barrel chest
2. Inspeksi Gerakan dada : simetris atau
tidak
3. Inspeksi Retraksi otot pernapasan pada
Supra clavukila dan
sternokleidomastoideus (pada
keadaan normal tidak ada)
4. Inspeksi ictus cordis : terlihat atau tidak
PALPASI
5. Ekspansi paru : simetris atau tidak
Menempatkan kedua tangan pd lateral
torak dg ibu jari pada
spinal/epigastrium dan Jari dimekarkan,
pasien diminta menarik napas yang
dalam dan rasakan kesaman ekspansi
torak
6. Palpasi Taktil Premitus:
Meletakkan kedua tangan pada
punggung atau dada, minta pasien.
Ucapkan “77” dari atas ke bawah,
bandingkan getaran kiri dan kanan, atas
dan bawah
normal : getaran paru kini sama keras
7. palpasi ictus cordis : teraba atay tidak
dan kekuatan denyutan
 caranya : letakkan jari telunjuk, tengah,
jari manis di ICS V Linia Mid
Klavikula sinistra
PERKUSI
8. Lakukan perkuisi seluruh area lapangan
paru kiri dan kanan. Identifikasi bunyi
yang Terdengar pada area kiri dan
kanan
SONOR : jaringan paru normal
REDUP : kenyaringan sedang
dihasilkan dari perkuisi organ berisi
cairan,
Jaringan padat longgar seperti jantung,
hati atau konsolidasi pada pneumonia
PEKAK : kenyaringan sgt rendah,
dihasilkan dari perkusi organ yang
sangat Padat seperti tulang dan otot
dada
AUSKULTASI
9. Auskultasi suara nafas pada semua area
lapang paru kiri dan kanan secara
simetris. Kemudian bandingkan bunyi
kanan dan kiri
Bunyi VESIKULER : di semua
lapangan paru normal; halus, nada
rendah, INSP> EKSP
Suara tambahan :
RALES : akibat eksudat lengket saat
saluran napas mengembang
(inspirasi)tidak hilang saat pasien
disuruh batuk
RONCHI: akibat terkumpulnya cairan
mukus dalam trakhea/bronkus
besar,hilang bila pasien disuruh batuk
WHEEZING: akibat ada eksudat
lengket tertiup aliran udara & bergetar
nyaring lebih jelas pada ekspirasi
PLEURAL-FRICTIONRUB:akibat
peradangan pleura,terdengar sepanjang
fase
pernapasan, kering seperti gosokan
amplas pada kayu
EVALUASI HASIL
Jumlah Skor
Nilai :
 SOP
ANALISA GAS DARAH ARTERI(AGD)
Analisa gas darah adalah salah satu tindakan pemeriksaan laboratorium yang ditujukan ketika
dibutuhkan informasi yang berhubungan dengan keseimbangan asam basa pasien. Hal ini berhubungan
untuk mengetahui keseimbangan basa tubuh yang dikontrol melalui tiga mekanisme, yaitu sistem
buffer, sistem respiratori, dan sistem renal (Wilson, 1999).
Analisa Gas Darah (AGD) merupakan pemeriksaan untuk mengukur keasaman (pH) jumlah oksigen,
dan karbondioksida dalam darah. Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai fungsi kerja paru-paru
dalam menghantarkan oksigen ke dalam sirkulasi darah dan mengambil karbondioksida dalam darah.
Analisa gas darah melipui PO2, PCO3, pH, HCO3, dan saturasi O2.
Nama Peserta :
NO BUTIR EVALUASI Dillakukan Tidak KET
Dilakukan
PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT :
4. Baki dan Pengalas
5. Disposible spuit
6. Penutup jarum khusus
7. Bengkok
8. Anticoagulant Heparin
9. Alat pelindung diri
10. Alkohol swab
11. Plester
12. Kain Pengalas
13. Tempat berisi es batu
14. Safety box
15. Gulungan handuk
16. Tabel untuk menulis status klinis
pasien yang meliputi :
17. A. Nama, tanggal dan waktu.
18. B. Apakah pasien mendapatkan O2
dan bila ya berapa banyak dan dengan rute
apa.
19. C. Suhu
1. Persiapan Pasien:
Lakukan Informed Concent
Posisikan pasien Semi Fowler
2. Persiapan Lingkungan :
Alur lingkungan senyaman mungkin, cukup
cahaya dan terjaga privasi.
3. Persiapan Alat:
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
Persiapan Petugas:
Perawat mencuci tangan dan menggunakan
handscoon
PELAKSANAAN TINDAKAN
Memilih arteri yang akan difungsi:
1. Arteri Radialis
2. Arteri Dorsalis pedis
3. Arteri Brachialis
1. Masukkan heparin 1cc ke dalam spuit untuk
mencegah darah membeku setelah diambil.
Jangan ada gelembung udara dalam spuit.
2. Raba arteri untuk memastikan adanya pulsa
di daerah yang akan ditusuk sesudah
dibersihkan dengan kapas bethadine secara
sirkuler. Setelah 30 detik kita ulangi dengan
kapas alkohol dan tunggu hingga kering
3. Bila menggunakan arteri radialis, lakukan
Allen test terlebih dahulu ( Bendung arteri
radialis dan ulnaris hingga tangan pucat.
Lepaskan aliran arteri radialis. Allen test
positif jika tangan kembali berwarna merah
muda )
4. Bila perlu obat anesthesi lokal gunakan spuit
1cc yang sudah diisi dengan obat (ardenalin
1%), kemudian suntikan 0,2-0,3 cc intracutan
dan sebelum obat dimasukkan terlebih
dahulu aspirasi untuk mencegah masuknya
obat ke dalam pembuluh darah
5. Lokalisasi arteri yang sudah dibersihkan
difiksasi oleh tangan kiri dengan cara kulit di
regangkan dengan kedua jari telunjuk dan jari
tengah sehingga arteri yang akan ditusuk
berada diantara 2 jari tersebut.
6. Spuit yang sudah di heparinisasi pegang
seperti memegang pensil dengan tangan
kanan, jarum ditusukkan ke dalam arteri yang
sudah di fiksasi tadi
- Pada arteri radialis posisi jarum 45 derajat.
- Pada arteri brachialis posisi jarum 60
derajat.
- Pada arteri femolaris posisi jarum 90
derajat.
7. Bila tusukan tidak berhasil jarum jangan
langsung dicabut. Tarik perlahan-lahan
sampai ada dibawah kulit kemudian tusukan
boleh diulangi lagi ke arah denyutan.
8. Sesudah darah diperoleh sebanyak 2-5 cc
jarum kita cabut dan usahakan posisi
pemompa spuit tegap untuk mencegah
terhisap ya udara ke dalam spuit dan segera
gelembung udara dikeluarkan dari spuit.
9. Ujung jarum segera ditutup dengan
gabus/karet.
10. Bekas tusukan pungsi arteri tekan dengan
kapas alkohol campur dengan bethadine.
- Pada arteri radialis dan dorsalis pedis
selama 5 menit.
- Pada arteri brachialis selama 7-10 menit.
- Pada arteri femoralis selama 10 menit.
11. Jika pasien mendapat antikoagulan tekan
selama 15 menit. Lokalisasi tusukan tutup
dengan kassa + bethadine steril.
12 Memberi atiket/pemeriksaannya jauh, darah
dimasukkan kantong plastik yang diisi es
supaya pemeriksaan tidak berpengaruh oleh
suhu udara luar.
13. Kembali mencuci tangan setelah selesai
melakukan tindakan.
EVALUASI HASIL
Jumlah Skor :
Nilai :
 SOP
Perawatan Trakeostomi

Perawatan
trakeostomi
Upaya membersihkan stoma serta alat trakeostomi ataupun
Pengertian
menggantinya
1. Mencegah terjadinyainfeksi
Tujuan
2. Menjaga kepatenan jalannapas
Sebaiknya dilakukan oleh dua perawat. Kanule bagian dalam
Kebijakan (disposible) dapat dilepas dan diganti yang baru 8 sampai 12 jam
setelah dipasang
1. PersiapanAlat:
Steril:
a. SarungTangan
b. Kassa 4x4 tigabuah
c. Kom sedang 3 pcs
d. Sikat kecil
e. Swab kapas/ cutton buds

Non Steril:
a. Handuk, Plester anti air
b. Sarungtangan
c. HidrogenPeroksida
d. NaCl 0,9%
e. Gulungan kassa / pengikattracheostomi
f. Gunting
g. Pelindungwajah
Prosedur
2. PersiapanPasien:
a. Pasien diberi tahu mengenai tindakan yang akandilakukan
b. Bantu pasien pada posisi semifowler

3. Pelaksanaan
a. Tempatkan handuk menyilang di dadapasien
b. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan serta pelindung wajah
c. Berikan penghisapan trakeostomi (suction). Sebelum
melepaskan sarung tangan, lepaskan balutan kotor trakeostomi
dan buang bersama sarungtangan
d. Sambungkan dengan sumberoksigen
e. Tuangkan cairan NaCl pada satu kom dan Hidrogenparoksida
 pada kom yang lain
f. Kenakan sarung tangan steril pada tangandominan.
Pertahankan selama prosedur
g. Lepaskan sumber oksigen dan kanula bagian dalam dengan
tangan nondominan.
h. Tempatkan sumber oksigen kolar trakeostomi di luar kanule
Tempatkan sumber oksigen kolar trakeostomi di luar kanule
luar. Tempatkan selang T (Briggs) dan sumber ventilator
oksigen di atas atau di dekat kanul luar (Cat: Slang T dan alat
oksigen ventilator tidak dapat disambungkan ke semua kanule
bagian luar ketika kanule bagian dalamdilepaskan).
i. Untuk mencegah desaturasi oksigen pada pasien, ambil kanula
bag. dalam ke kom yang berisi hydrogen peroksida dengan
cepat dan gunakan sikat kecil untuk membersihkan secret pada
kanule bagian dalam danluar.
j. Pegang bagian dalam kanule diatas kom dan cuci dengan NaCl,
gunakan tangan non dominan untuk menuangkanNaCl.
k. Pasang kembali kanul bagian dalam dan amankan dengan
mekanisme kunci. Pasang kembali selang T briggs dan sumber
oksigenventilator.
l. Dengan cutton buds/swab berujung kapas dan hidrogen
peroksida, dan kassa 4x4 terpajan di luar permukaan kanule
dan stoma, di bawah piringan depan, tambahkan 4 sampai 8 cm
Prosedur pada semua arah stoma. Bersihkan dengan gerakan memutar
dari arah luar dengan menggunakan tangan dominan untuk
memegang alatsteril.
m. Dengan menggunakan kassa kering 4x4, tekan sedikit pada
kulit dan permukaan kanule luar yangterpajan.
n. Instruksikan asisten, bila ada, untuk memegang selang T
dengan aman pada tempatnya. Ketika asisten memegang selang
T, potong pengikat. Asisten tidak boleh melepaskan pegangan
pada selang T, sampai ikatan baru terikat dengan kuat. Bila
tidak ada bantuan, jangan melepas ikatan yang lama sampai
ikatan baru terikat denganaman.
o. Masukkan balutan trakeostomi baru di bawah ikatan bersih dan
piringandepan.
p. Lepaskan sarung tangan dan buang pada bengkok dengan
trakeostomi kotorterikat.
q. Posisikan pasien dengan nyaman dan kaji statuspernapasan.
r. Perawat cuci tangan, catat pengkajian status pernapasan pasien
dan status kulit sekitar stoma, frekuensi perawatandan
toleransi pada perawatan
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
PERAWATAN WSD

(WATER SEAL DRAINAGE)

Tanggal terbit Disahkan oleh
Ka. Prodi PSIK

Hikayati, Ners., M.Kep

Nip. 19760220 200212 2
001
Pengertian Memantau, menjaga dan mempertahankan selang WSD/Chest Tube
agar tetap berfungsi dengan baik
Tujuan 1. Menjaga selang tetap terpasang pada posisinya
2. Memantau agar fungsi selang WSD tetap baik untuk
mengeluarkan cairan
3. Mencegah infeksi disekitar jaringan kulit yang dipasang
selang WSD
Indikasi 1. Hemotoraks, emfiema, efusi pleura.
2. Pneumotoraks ( > 25 % ).
3. Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk.
4. Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator.
5. Bedah paru

▪ karena ruptur pleura udara dapat masuk ke dalam rongga

pleura.
▪ reseksi segmental misalnya pada tumor, TBC.
▪ lobectomy, misal pada tumor, abses, TBC.
Kontra indikasi 1. Infeksi pada tempat pemasangan
2. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.
Alat dan bahan 1. Kassa steril 4. Plester hipoalergi
2. Providon iodin 5. Sarung tangan steril
3. Pinset 6. Underpad
Prosedur 1. Lakukan kebersihan tangan (sesuai SOP kebersihan tangan)
2. Ucapkan salam dan sebutkan nama petugas
3. Lakukan identifikasi pasien (sesuai SOP Identifikasi Pasien)
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
5. Jaga privasi pasien (skerem/gorden/tutup pintu)
6. Siapkan alat didekat pasien
7. Pantau selang WSD jangan sampai ada flek (bercak) yang
menempel pada selang yang dapat menghambat kelancaran cairan
yang keluar
 8. Observasi warna, kekeruhan, jumlah serta jenis cairan yang keluar
dari selang WSD
9. Lakukan kebersihan tangan
10. Pakai sarung tangan steril
11. Buka kassa penutup pada ujung selang WSD
12. Bersihkan kulit disekitar area yang terpasang selang WSD dengan
kassa yang diberi providon iodine
13. Tutup ujung selang tube dengan kassa steril kemudian plester
14. Rapikan pasien dan bantu mengatur posisi pasien agar nyaman
15. Bersihkan dan rapikan alat
16. Evaluasi respon pasien
17. Terminasi
18. Buang sampah (sesuai SOP pemilahan sampah)
19. Lepaskan sarung tangan
20. Lakukan kebersihan tangan
21. Dokumentasikan tindakan dan hasil
Dokumentasi Catat kepatenan selang, drainase, fluktuasi, TTV klien, kenyamanan
klien

Palembang, April 2015 Dos

en pengampu

Nurna Ningsih, Skp., M.Kes

NIP.
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
MELAKUKAN FISIOTERAPI DADA
Tanggal terbit Disahkan oleh
Ka. Prodi PSIK

Hikayati, Ners., M.Kep

Nip. 19760220 200212 2
001
Pengertian Melakukan tindakan fisioterapi dada dengan cara postural drainage,
perkusi dan vibrasi

Tujuan Meningkatkan efisiensi pola pernafasan dan membersihkan jalan

nafas.

Indikasi 1. Klien dengan jalan nafas tidak efektif

2. Klien dengan pola nafas tidak efektif
3. Kerusakan atau gangguan pertukaran gas
Kontra indikasi 1. Tekanan intrakranial > 20 mmHg
2. Cedera kepala dan leher
3. Perdarahan aktif dengan ketidakstabilan hemodinamik
Alat dan bahan 1. Bantal
2. Bengkok
3. Mangkuk sputum berisi desinfektan
4. Tissue
5. Set perawatan mulut
Prosedur 1. Cek instruksi dokter
2. Lakukan kebersihan tangan (sesuai SOP kebersihan tangan)
3. Ucapkan salam dan sebutkan nama petugas
“Saya perawat/Bidan …(nama), shift pagi/sore/malam”
4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
5. Jaga privasi pasien (skerem/gorden/tutup pintu)
6. Alat-alat didekatkan pada pasien
7. Berikan medikasi sesuai dengan kebutuhan berdasarkan instruksi
dokter (misalkan ekspektoran)
8. Pastikan pasien telah buang air kecil (BAK)
9. Tentukan kapan pasien makan yang terakhir (bila baru selesai
makan, tunggu minimal satu jam kemudian fisioterapi dada)
 10. Anjurkan pasien untuk mengemukakan keluhan bila terasa ingin
muntah, nyeri dada atau sesak napas yang meningkat

Postural drainage
11. Lepaskan pakaian pasien, berikan tempat penampungan sputum d
an siapkan tissue
12. Posisikan pasien dengan kepala lebih rendah dari badan dan sesua
ikan letaknya menurut area paru yang akan diterapi. Berikan banta
l bila perlu dan tutup area terbuka dengan selimut
13. Pertahankan posisi sampai lima menit
14. Setelah lima menit, minta pasien untuk batuk dan mengeluarkan s
putum/secret
15. Tingkatkan lama tindakan untuk postural drainage secara bertaha
p

Perkusi
16. Naikkan tempat tidur setinggi pinggang untuk memudahkan beker
ja
17. Perawat dalam posisi berseberangan dengan area yang akan dilak
ukan perkusi
18. Tangan dan jari-jari dirapatkan dan membentuk “cup” dan diletak
kan pada dada yang akan dilakukan perkusi, lalu tepuk- tepuk sela
ma tiga menit
19. Anjurkan pasien untuk batuk dan mengeluarkan sputum/secret
pada mangkuk sputum segera setelah perkusi selesai

Vibrasi
20. Instruksikan pasien untuk menghirup napas dalam melalui hidung
dan mengeluarkanya melalui mulut selama vibrasi dilakukan
21. Ratakan telapak tangan di area dada yang mengalami
penumpukan secret
22. Lakukan vibrasi saat pasien menghembuskan napas
23. Anjurkan pasien untuk batuk dan mengeluarkan sputum/secret
pada mangkuk sputum segera setelah vibrasi selesai
24. Setelah semua dilakukan, kaji kembali kondisi pasien
25. Lakukan fisioterapi kembali bila diperlukan
26. Kembalikan pasien ke posisi normal dan berikan posisi nyaman
27. Berikan perawatan mulut
28. Rapikan pasien dan bantu mengatur posisi pasien agar nyaman
29. Bersihkan dan rapikan alat
 30. Evaluasi respon pasien
31. Terminasi
32. Buang sampah pada tempatnya (sesuai SOP pemilahan sampah)
33. Lepaskan sarung tangan
34. Lakukan kebersihan tangan
Dokumentasi Dokumentasikan jumlah sputum, warna, bau, dan konsistensi

Palembang, April 2
015 Dosen pengamp
u

Nurna Ningsih, Sk
p., M.Kes NIP.
 SOP INHALASI NEBULIZER

INHALASI NEBOLIZER

STANDARD
OPERSIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat menggunakan nebulator
1. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan
TUJUAN
2. Melonggarkan jalan nafas
1. Pasien yang mengalami kesulitan mengeluarkan sekret
KEBIJAKAN
2. Pasien yang mengalami penyempitan jalan nafas
PETUGAS Perawat
1. Set nebulizer
2. Obat bronkodilator
3. Bengkok 1 buah
PERALATAN
4. Tissue
5. Spuit 5 cc
6. Aquades
7. Tissue
A. Tahap PraInteraksi
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy pasien
2. Mengatur pasien dalam posisi duduk
3. Menempatkan meja/troly di depan pasien yang berisi set
nebulizer
PROSEDUR
PELAKSANAAN 4. Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran
5. Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
6. Memasukkan obat sesuai dosis
7. Memasang masker pada pasien
 8. Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas
dalam sampai obat habis
9. Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan pasien/keluarga
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN I
NHALASI NEBOLIZER

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A ALAT
1 Set nebulizer 2
2 Obat bronkodilator 2
3 Bengkok 1 buah 1
4 Tissue 1
5 Spuit 5 cc 1
6 Aquades 1
7 Tissue 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien. 2
2 Mencuci tangan 1
3 Menempatkan alat di dekat pasien 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
2
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap kerja
1 Menjaga privacy pasien 1
2 Mengatur pasien dalam posisi duduk 3
3 Menempatkan meja/troly di depan pasien yang berisi set
3
Nebulizer
4 Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran 4
5 Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik 3
 6 Memasukkan obat sesuai dosis 4
7 Memasang masker pada pasien 4
8 Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas
5
dalam sampai obat habis
9 Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1

TOTAL 50
SUCTION
Nama peserta :
NIM
dilak Tdk KET
ukan dila
NO BUTIR EVALUASI kuk
an
1 0
A PERSIAPAN
 Bak instrument berisi: pinset anatomi 2, kasa
secukupnya
 b. NaCl atau air matang
 c. Canule suction
 d. Perlak dan pengalas
 e. Mesin suction
 f. Kertas tissue
B PELAKSANAAN
1 Tahap prainteraksi
2 Tahap orientasi
TAHAP KERJA
Memberikan posisi yang nyaman pada pasien kepala sediki
3 t
Ekstensi
4 Memberikan Oksigen 2-5 menit
5 Meletakkan pengalas di bawah dagu pasien
6 Memakai sarung tangan
7 Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan botol
 penampung

Memasukkan kanul section dengan hati-hati (hidung + 5

8 cm,
mulut +10 cm)
Menghisap lendir dengan menutup lubang kanul, menarik
keluar perlahan sambil memutar (+ 5 detik untuk anak, +
9
10
detik untuk dewasa)
Membilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien
10
bernafas
11 Mengulangi prosedur tersebut 3-5 kali suctioning
12 Mengobservasi keadaan umum pasien dan status
pernapasanya
pernafasannya
13 .Mengobservasi secret tentang warna, baud Dan volumenya
TAHAP TERMINASI
Mengepaluasi tindakan yang baru saja di lakukan
Merapikan pasien dan lingkungan
MASKER REBREATHER
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Masker rebreather
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi pada
1.
jalan napas.
2. Inform consent
3. Cuci tangan
Pasang selang masker rebreather ke selang oksigen
dan hubungkan ke sumber oksigen yang dilembabk
4.
an dan diatur sesuai kecepatan aliran yang diprogra
mkan. Observasi air dihumidifier bergelembung.
Letakkan sungkup masker rebreather menutupi hidu
5. ng dan mulut, atur sungkup sampai benar-benar pas
menempati hidung dan nyaman bagi klien.
6. Atur pengikat untuk kenyamanan klien (di kepala at
 au bawah dagu) pertahankan selang oksigen cukup
kendur
Periksa kanul tiap 8 jam dan pertahankan humidifie
7.
r terisi setiap waktu
Observasi hidung dan dan permukaan superior ked
8. ua telinga klien untuk melihat adanya kerusakan ku
lit
Periksa kecepatan aliran oksigen dan program dokte
9.
r setiap 8 jam
10. Cuci tangan
Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang be
11.
rhubungan dengan hipoksia telah hilang
Catat Metoda pemberian oksigen, kecepatan aliran,
12.
kepatenan nasal kanul, respon klien.
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 17) x 100

MASKER NONREBREATHER
Nama peserta :
NIM
dilakuka Tdk KET
n dilakuka
NO BUTIR EVALUASI
n
1 0
A PERSIAPAN
 Masker nonrebreather
 Selang oksigen
 Tabung oksigen
 Humidifier
 Kassa
 Cotton bud
B PELAKSANAAN
Inspeksi tanda dan gejala hipoksia dan sekresi pada
1.
jalan napas.
2. Inform consent
3. Cuci tangan
Pasang selang masker sederhana ke selang oksigen
dan hubungkan ke sumber oksigen yang dilembabk
4.
an dan diatur sesuai kecepatan aliran yang diprogra
mkan. Observasi air dihumidifier bergelembung.
Letakkan sungkup masker sederhana menutupi hidu
5. ng dan mulut, atur sungkup sampai benar-benar pas
menempati hidung dan nyaman bagi klien.
6. Atur pengikat untuk kenyamanan klien (di kepala at
au bawah dagu) pertahankan selang oksigen cukup
 kendur
Periksa kanul tiap 8 jam dan pertahankan humidifie
7.
r terisi setiap waktu
Observasi hidung dan dan permukaan superior ked
8. ua telinga klien untuk melihat adanya kerusakan ku
lit
Periksa kecepatan aliran oksigen dan program dokte
9.
r setiap 8 jam
10. Cuci tangan
Inspeksi klien untuk melihat apakah gejala yang be
11.
rhubungan dengan hipoksia telah hilang
Catat Metoda pemberian oksigen, kecepatan aliran,
12.
kepatenan nasal kanul, respon klien.
Jlh skor
Nilai = (jlh skor yg didapat / 17) x 100

/ SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

KOMPETENSI :
PEMERIKSAAN SISTEM PENCERNAAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
P.01.2012
Prosedur Tetap Tanggal terbit 2 Januari 2012
Pengertian Suatu kegiatan yang di laksanakan untuk menilai kemampuan mahasiswa
dalam Teknik pengkajian penting untuk mengevaluasi sistem pencernaan
yang mencakup teknik inspeksi, perkusi,palpasi dan auskultasi.
Tujuan Untuk mengetahui kemampuan mahasiswa keperawataan yang akan
melaksanakan praktek klinik di rumah sakit dalam :
1. Melakukan pemeriksaan inspeksi pada sistem pencernaan
2. Melakukan pemeriksaan perkusi pada sistem pencernaan
3. Melakukan pemeriksaan palpasi pada sistem pencernaan
4. Melakukan pemeriksaan auskultasi pada sistem pencernaan
5. Mengidentifikasi kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan
sistem pencernaan
Prosedur Uraian bobot nilai Tanda tangan
I. Persiapan alat :
1. Sarung tangan/handscoen
2. Stetoskop
3. Bullpen
4. Penlight
5. Lembar dokumentasi II. Persiapan Perawat
1. Memperkenalkan diri
 2. Menjelaskan maksud dan tujuan
pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman
pada pasien
III. Persiapan lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur IV.
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan.
2. Pakai sarung tangan.
3. Menanyakan Riwayat kesehatan pasien
a. Keluhan/riwayat kesehatan yang
dirasakan atau dialami (misal nyeri
perut).
b. Pasien tidak jarang datang dengan
keluhan yang beragam misalnya ; mual,
muntah dan diare. Perlu ditanyakan
keluhan mana yang paling menonjol
yang menjadi alasan pasien datang
berobat yang menjadi keluhan utamanya
c. Keluhan utama yang sudah di sampaikan
oleh pasien harus di pertegas dengan
beberapa pertanyaan yang dapat
mempertajam analisa dan
 dilengkapi dengan pertanyaan tentang
riwayat penyakit sekarang , riwayat
penyakit dahulu, riwayat pengobatan,
riwayat penyakit keluarga, riwayat
pekerjaan sosial ekonomi.

A. MULUT DAN FARING

Inspeksi
1. Inspeksi area mukosa bibir
2. Inspeksi area mukosa rongga mulut
3. Inspeksi keadaan gigi dan gusi
4. Inspeksi permukaan lidah dan area
bawah lidah
5. Inspeksi area faring

Palpasi
6. Letakkan 3 jari tangan kanan dan kiri
ke area leher pasien dengan posisi dari
belakang pasien

B. ABDOMEN
Inspeksi
7. Observasi area abdomen sesuai region
atau kuadran pembagian abdomen
8. Perhatikan adanya lesi, jejas, massa
yang tampak, warna, dilatasi vena dan
bentuk abdomen

Auskultasi
9. Dengarkan suara bising usus pada
daerah kuadran kiri atas, kuadran kiri
bawah dan kuadran kanan bawah
10. Hitung frekuensi bising usus (Hitung
normal 5-30/mnit)

Palpasi
11. Pastikan keluhan abdomen yang
mengalami keluhan nyeri. Lalu mulai
palpasi dari area abdomen yang
terjauh dari keluhan nyeri
12. Palpasi dangkal untuk setiap
kuadran/region pada daerah abdomen
untuk menemukan adanya massa
13. Palpasi dalam dilakukan untuk area
kuadran kanan atas abdomen untuk
palpasi organ hepar
14. Pada pasien dengan abdomen yang
distensi, perlu dilakukan adanya tes
untuk menentukan apakah distensi
disebabkan oleh cairan intra peritoneal
atau karena jaringan lemak dengan
meletakkan salah satu telapak tangan
di satu sisi abdomen dan memberikan
tekanan mendadak pada sisi abdomen
 yang berlawanan.

Perkusi
15. Lakukan perkusi dari daerah torak
sebelah kanan sampai pada
daerahdibawah costae terakhir.
Temukan suara dullnes pada daerah
IC9 sampai akhir costae
16. Lanjutkan perkusi ke daerah abdomen
di bawah costae terakhir sebelah
kanan untuk menemukan suara
tympani lalu beri tanda untuk
mengukur adanya pembesaran organ
hati

C. REKTAL
Inspeksi
17. Minta/bantuklien untuk mengatur
posisi berbaring menjadi posisi sim
18. Gunakan tangan untuk meregang
bokong agar daerah anal terlihat
19. Amati adanya massa, rupture dan lesi

Palpasi
20. Lakukan tes untuk dubur dengan
menggunakan salah satu jari tangan
yang sudah diberi lubrikan, masukkan
jari ke dalam lubang anal secara
perlahan
21. Palpasi adanya tahanan masa pada
saat memasukkan jari sepanjang
rectum
22. Lakukan putaran kearah depan secara
perlahan lalu palpasi adanya massa di
sebelah rectum
23. Keluarkan jari secara perlahan,
dengan tangan yang satu
membersihkan area anus dengan
tissue
24. Amati jari yang digunakan untuk
melakukan tes, catat temuan
Total Nilai
Unit Terkait
 LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM
No. Dok KDM I Tgl. Diterbitkan : Oktober Paraf :
Jur.Kep/X/2013 2013 Ketua Jurusan
No. Revisi : 02 Hal :

FORMAT PENILAIAN PERRAWATAN KOLOSTOMI

Nama peserta :
NIM :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :
T/DL DILAKUKAN DILAKUKAN
KURANG DG BENAR
N BUTIR EVALUASI BENAR
O 0 1 2
A INPUT
Persiapan alat :

a. Colostomy bag, bantalan kapas,

kain berlubang dan kain persegi
empat
b. Kapas sublimate/ kapas basah,
NaCl
c. Kapas kering atau tissue
d. 1 pasang sarung tangan bersih
e. Kantong untuk balutan kotor
f. Baju ruangan/celemek
g. Bethadine (bila perlu)
h. Zink salep
i. Perlak dan alasnya
j. Plaster dan gunting
k. Desinfektan bila perlu
l. Bengkok
m. pispot

n.Set ganti balut

B. Tahap Pra-Interaksi

1. Melakukan verifikasi kebutuhan klien

2. Cuci tangan
3. Menyiapkan peralatan di dekat klien
 dengan sistematis dan rapi
C. Tahap Orientasi
1. Melakukan salam sebagai pendekatan
terapeutik cek identitas klien dengan
melihat gelang identitas
Menjelaskan tujuan, kontrak waktu
2. dan prosedur tindakan pada klien /
keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan
pasien sebelum prosedur dilakukan
D. Tahap Kerja
1. Menempatkan peralatan di dekat klien
2. Cuci tangan
3. Palpasi adanya penurunaan turgor
kulit
4. Gunakan sarung tangan
5. Letakkan perlak dan alasnya dibagian
kana atau kiri pasien sesuai lektak
stoma
6 Meletakkan bengkok di atas perlak
dan didekatkan ketubuh pasien
7 Mengobservasi produk stoma (warna,
konsistensi dll)

8 Membuka kantong kolostomi secara

hati-hati dengan menggunakan pinset
dan tangan kiri menekan kulit pasien
9 Meletakkan kantong kolostomi kotor d
alam bengkok
10 Meletakkan kantong kolostomi kotor
dalam bengkok
11 Membersihkan kolostomi dan kulit
sekitar kolostomi dengan sangat hati-
hati menggunakan kasa steril
12. Memberikan zink salep (tipis2) jika
terdapat iritasi pada kulit sekitar stoma
13. Menyesuaikan lubang kolostomi
dengan stoma klostomi
14. Menempelkan kantong kolostomi
dengan posisi
vertical/horizontal/miring sesuai
kebutuhan pasien
15. Memasukkan stoma melalui lubang
kantong kolostomi
16. Merekatkan atau memasang kolostomi
bag dengan tepat tanpa udara
didalamnya
17. Merapikan klien dan lingkungannya
18. Membereskan alat dan membuang
kotoran
19. Melepas sarung tangan
20. Mencuci tangan
TOTAL
NILAI AKHIR

Bengkulu,............................20...
Tim penilai

1.................................

2.................................
 LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM
No. Dok KDM I Tgl. Diterbitkan : Oktober Paraf :
Jur.Kep/X/2013 2013 Ketua Jurusan
No. Revisi : 02 Hal :

FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN NGT

Nama peserta :
NIM :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :
T/DL DILAKUKAN DILAKUKAN
KURANG DG BENAR
N BUTIR EVALUASI BENAR
O 0 1 2
A INPUT
Persiapan alat :

1. Selang NGT (no. 14-20 untuk

dewasa, 8-16 untuk anak-anak, 5-7
untuk bayi)
2. Klem
3. Spuit 10 cc
4. Stetoskop atau gelas berisi air
matang
5. Plester & gunting
6. Kain kassa
7. Pelumas (jelly)
8. Perlak atau pengalas
9. Bengkok atau baskom muntah.
10. Sarung tangan

C. Tahap Pra-Interaksi

1 Melakukan pengecekan program terapi

2 Cuci tangan
3 Menyiapkan peralatan di dekat klien
dengan sistematis dan rapi
C. Tahap Orientasi
1. Melakukan salam sebagai pendekatan
 terapeutik cek identitas klien dengan
melihat gelang identitas
Menjelaskan tujuan, kontrak waktu
2. dan prosedur tindakan pada klien /
keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan
pasien sebelum prosedur dilakukan
D. Tahap Kerja
1. 1. Menjaga privacy
2. Mengatur posisi pasien dalam
posisi semi fowler atau fowler (jika
tidak ada kontra indikasi)
3. Memakai sarung tangan
4. Membersihkan lubang hidung
pasien
5. Memasang pengalas diatas dada
6. Meletakkan bengkok atau baskom
muntah di depan pasien.
7. Mengukur panjang selang yang
akan dimasukkan dengan cara
menempatkan ujung selang dari
hidung klien ke ujung telinga atas lalu
dilanjutkan sampai processus
xipodeus.
8. Mengolesi ujung NGT dengan
jelly sepanjang 20-30 cm.
9. Meminta pasien untuk relaks dan
tenang, masukkan selang secara
perlahan sepanjang 5-10 cm lalu
meminta pasien untuk menundukkan
kepala (fleksi) sambil menelan.
10. Masukkan selang sampai batas
yang ditandai.
11. Jangan memasukkan selang secara
paksa jika ada tahanan.

a. Jika pasien batuk atau bersin,

hentikan lalu ulangi lagi. Anjurkan
pasien untuk melakukan teknik nafas
dalam.

b. Jika tetap ada tahanan, tarik selang

perlahan-lahan dan masukkan selang
krmbali ke lubang hidung yang lain
secara perlahan.
 c. Jika pasien terlihat akan muntah,
tarik tube dan inspeksi tenggorokan
lalu melanjutkan memasukkan selang
secara perlahan.

12. Memastikan NGT masuk kedalam

lambung dengan cara: menginspirasi
NGT dengan spuit atau memasukkan
udara 10 cc sambil di auskultasi di
region lambung atau memasukkan
kedalam gelas berisi air)

13. Menutup ujung NGT dengan

spuit/klem atau disesuaikan dengan
tujuan pemasangan

14. Melakukan fiksasi NGT di depan

hidung dan pipi dengan menggunakan
plester

E. TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan perawatan

TOTAL
NILAI AKHIR

Bengkulu,............................20...
Tim penilai

1.................................

2.................................
 LEMBAR KERJA PRAKTIK LABORATORIUM
No. Dok KDM I Tgl. Diterbitkan : Oktober Paraf :
Jur.Kep/X/2013 2013 Ketua Jurusan
No. Revisi : 02 Hal :

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN MELALUI NGT

Nama peserta :
NIM :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :
T/DL DILAKUKAN DILAKUKAN
KURANG DG BENAR
N BUTIR EVALUASI BENAR
O 0 1 2
A INPUT
Persiapan alat :

1. Baki
2. Apron
3. Masker
4. Handschoen.
5. Makanan cair yang hangat
6. Spuit 20-60 cc
7. Tissue
8. Gelas yang berisi air minum
hangat
9. Stetoskop
10. Perlak
11. Plester
12. Bengkok

D. Tahap Pra-Interaksi

4. Melakukan verifikasi kebutuhan klien

5. Cuci tangan
6. Menyiapkan peralatan di dekat klien
dengan sistematis dan rapi
C. Tahap Orientasi
1. Melakukan salam sebagai pendekatan
terapeutik cek identitas klien dengan
 melihat gelang identitas
Menjelaskan tujuan, kontrak waktu
2. dan prosedur tindakan pada klien /
keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan
pasien sebelum prosedur dilakukan
D. Tahap Kerja
1. 1. Cek kebutuhan pasien
2. Mempersiapkan alat
3. Salam terapeutik
4. Menjaga privasi klien
5. Mencuci tangan
6 Memakai APD
7 Menyiapkan alat disamping tempat
tidur pasien

8 Mengkaji adanya alergi makanan,

bising usus, masalah-masalah yang
berkaitan dengan pemberian makanan
melalui NGT (muntah, diare,
konstipasi, distensi abdomen)
9 Membantu klien dalam mengatur
posisi kepala bayi dalam posisi semi
fowler atau ekstensi
10 Memasang perlak dan pengalas pada
klien
11 Melakukan pengecekkan kepatenan
posisi NGT : aspirasi isi lambung
dengan mengguanakn stetoskop atau
dengan menggunakan kertas lakmus
12. Menutup klem dan memasang corong
13. Memasukkan air minum (air hangat)
dengan membuka selang setinggi 30
cm
H Menutup klem sebelum air habis
Memasukkan makanan cair dan
membuka klem kembali Menutup
14
kembali klem sebleum makanan habis
Membilas selang dengan air minum
Menutup kembali ujung NGT dengan
menggunakan klem Setelah semua
makanan dan minum masuk, cek
kembali kebersihan NGT, bila perlu be
rsihan NGT dengan air bersih (air min
um) 
15 Bila perlu ganti plester di sekitar
pemasangan NGT
16 Merapikan klien
17 Evaluasi
18 Membereskan alat
19 Cuci tangan
20 dokumentasi
TOTAL
NILAI AKHIR

Bengkulu,............................20...
Tim penilai

1.................................

2.................................
 LEMBAR KERJA PRAKTIK
LABORATORIUM
No. Dok KDM I Tgl. Diterbitkan : Paraf :
Jur.Kep/X/2013 Oktober 2013 Ketua Jurusan
No. Revisi : 02 Hal :

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK SYST

EM KARDIOVASKULAR
Nama peserta :
NIM :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :
T/DL DILA DILAKUKAN
KUKA DG BENAR
N
N BUTIR EVALUASI
O KURA
NG
BENA
R
0 1 2
A INPUT
Persiapan alat :

a. Stopwatch
b. Stetoskop
c. Tensimeter
d. 2 buah mistar
e. Buku catatan
B. PROSES
1. Informed Concent
2. Cuci tangan
3. Lakukan pemeriksaan tekanan darah
nadi dengan pasien posisi berbaring
4. Atur posisi pasien semi fowler dan buka
pakaian pasien seperlunya
C. INSPEKSI
1. Inspeksi sianosis center(bibir dan cuping
hidung )dan sianosis perifer
Infeksi adanya(clubbing) jari tangan dan
2. jari kaki
3. Inspeksi waktu pengisiaan kapiler

4. Inspeksi adanya distensi vena jugularis

dan ukur tekanaan vena jugularis
5. Inspeksi impuls apical atau titik
implus
maksimaal (ictus cordis) pada IRC V
sinistra 1 jari dari line midklavikularis
D. PALPASI
1. Palpasi temparatur dan kelembapan
tangaan
2. Palpasi adanya edema pada tungkai
3. Palpasi adanya penurunaan turgor
kulit
4. Palpasi impuls apical atau titik
impuls
maksimal pada IRC V sinistra 1 jari
dari linea midklavikularis
E PERKUSI
1. Perkusi dada untuk mengetahui
batas
Jantung
F. AUSKULTASI (Untuk
mengetahui
Bunyi Jantung)
1. Auskultasi bunyi jantung
T1 (trikuspidalis )
pada ICS IV parestemal
Dextra
2. Auskultasi bunyi jantung M1( mitral)
pada IRC V linea miklavikularis
3. Auskultasi bunyi jantung A2 (aorta)
pada IRC II dextra
4. Auskultasi bunyi jantung P2(
pulmonal)
pada IRC II sinetra
5. Beritahu pasien bahwa pemeriksaan
telah selesai
6. Atur Kembali posisi pasien senyaman
Mungkin
7. Cuci tangaan
8. Dokumentasi hasil pemeriksaan
TOTAL
NILAI AKHIR

Bengkulu,............................20...
Tim penilai

1.................................
2.................................
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
LEMBAR KERJA PRAKTIK
LABORATORIUM
No. Dok : KMB 1 Tgl.Diterbitkan : Paraf :
Oktober
Jur.Kep/X/2013 Ketua Jurusan
No.Revisi : 02 2013
Hal :

FORMAT PEMERIKSAAN JV
P

Nama peserta :
NIM :
Tanggal :
Semester /TA :
Waktu :

Persiapan alat
 Penggaris 2 bh
 Buku catatan

Pelaksanaan
1. Informed concent
2. Persiapan alat dan atur lingkungan senyaman mungkin
3. Mencuci tangan
4. Minta klien untuk berbaring terlentang dengan kepala sedikit terangkat
sekitar 300
sampai 450
5. Pastikan bahwa leher dan toraks terbuka : jangan memfleksikan atau
hiperektensikan leher
6. Pastikan bahwa senter kecil menempel saat digunakan untuk menyinari area
leher
7. Ukur titik tertinggi vena jugular intrnal yang terlihat dengan menggunakan dua
penggaris dengan cara urut vena dari atas ke bawah untuk mengetahui titik
tertinggi dari pulpasi vena jugularis internal
8. Sejajarkan ujung dasar penggaris dengan puncak area denyutan divena
9. Kemudian dengan menggunakan penggaris sentimeter dan menempatkannya
tegak lurus terhadap penggaris yang pertama pada setinggi sudut sternal. Ukur
dalam sentimeter jarak antara penggaris kedua dan sudut sternal.
10. Ulangi pengukuran pada sisi yang lain. Perhatikan adanya tekanan yang lebih
tinggi dari 4 cm.
11. Rapikan pasien
12. Cuci tangan
13. dokumentasikan
TOTAL =
NILAI AKHIR =

Bengkulu,............................20...
Tim penilai
 LEMBAR KERJA PRAKTIK
LABORATORIUM
No. Dok KDM I Tgl. Diterbitkan : Paraf :
Jur.Kep/X/2013 Oktober 2013 Ketua Jurusan
No. Revisi : 02 Hal :

FORMAT PEMASANGAN EK
G

Nama peserta :
NIM :
Tanggal :
Semester/TA :
Waktu :

T/D DILAKUKA DILAKUKAN

N L N DG BENAR
O KURANG
BUTIR EVALUASI
BENAR
0 1 2
A INPUT
Persiapan alat :

1. Mesin Elektrokardiogram ( EKG )

2. Kertas EKG
3. Jelly
4. Tissu
5. Bengkok
6. Kapas alkohol
C. PROSES
5. Informed Concent
6. Cuci tangan
7. Baca Orderan / instruksi pemasangan
8. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke
Pasien
9. Melonggarkan atau melepaskan
pakaian
bagian atas klien
10 Mengoleskan jelly pada elektorde
.
11 Pasang elektroda pada Ekstermitas
. atas dan bawah untuk merekam
ektermitas lead :
a. Merah pada ektermitas kanan atas
b. Kuning pada ekstermitas kiri atas
c. Hitam pada ekstermitas kanan
bawah
d. Hijau pada ekstermitas kiri bawah
12. Pasang elektroda parakardial untuk
merekam prekardial lead:
a. Pasang V1 pada interkostal
ke 4 garis sternum kanan

b. Pasang V2 pada interkostal

ke 4 garis sternum kiri

c. Pasang V3 pada
pertengahan V2 dan V4

d. Pasang V4 pada
pada interkostal
ke5 pada
midklavikula kiri

e. Pasang V5 pada garis

axila anterior
f. Pasang V6 pada pertengahan
axila sejajar V4
13. Hidupkan mesin Elektrokardiograam
14. Lakukan pencatatan indentitas klien
pada EKG
15. Lakukan kalibrasi dengan kecepatan
ml/detik
16. Lakukan perekaman sesuai order
17. Matian EKG dan lepaskan elektoda
pada tubuh klien
18. Bantu klien memakai pakaian
kembali.
TOTAL
NILAI AKHIR
Bengkulu,............................20...
Tim penilai
 S0P PEMERIKSAAN PADA SYSTEM PENDENGARAN

Nama mahaswa :
NO BUTIR EVALUASI Dillakukan Tidak KET
Dilakukan
PERSIAPAN
PERSIAPAN ALAT :
 Garpu tala 512 Hz,256 Hz
 Spekulum telinga
 Lampu kepala
 Otoskop

1. Persiapan Pasien:
Lakukan Informed Concent
2. Persiapan Lingkungan :
Alur lingkungan senyaman mungkin,
cukup cahaya dan terjaga privasi.
3. Persiapan Alat:
Dekatkan alat ke pasien dan perawat
Persiapan Petugas:
Perawat mencuci tangan dan
menggunakan handscoon
PELAKSANAAN TINDAKAN
Atur posisi pasien duduk jika memungkin
kan. Posisi pemeriksa menghadap ke sisi t
elinga yang akan diperiksa
6. Pakai lampu kepala
7. Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warn
a, ukuran, bentuk, hygiene, adanya lesi/m
assa dan kesimetrisan.
8. Lakukan palpasi dengan memegang telin
ga menggunakan telunjuk dan jempol. Pal
pasi kartilago telinga luar secara simetris,
mulai dari jaringan lunak ke jaringan kera
s dan catat jika ada nyeri.
9. Inspeksi lubang telinga apakah ada pende
ngaran,pendarahan,kotoran,serumen pada
lubang telinga.
PEMERIKSAAN DENGAN BISIKAN
10. Atur posisi pasien berdiri membelakangi
pemeriksa pada jarak sekitar 4,5-6 meter
11. Anjurkan pasien menutup salah satu telin
ga yang tidak diperiksa.
12. Bisikan suatu bilangan (mis: tujuh enam).
Beritahu pasien untuk mengulangi bilang
an yang didengar
13. Periksa telinga sebelahnya dengan cara ya
ng sama.
14. Bandingkan kemampuan mendengar pad
a telinga kanan dan kiri pasien.

PEMERIKSAAN DENGAN TEST

WEBER
15. Vibrasikan garpu tala 512 Hz dengan cara
memegang garpu tala pada tangkainya
kemudian pukulkan ke telapak tangan
atau buku jari yang pada tangan
berlawanan.

16. Letakkan garpu tala di tengagh puncak

kepala pasien.
17. Tanyakan pasien apakah bunyi terdengar
sama jelas pada kedua telinga atau ada
salah satu telinga yang mendengar suara
getaran lebih keras.
 Telinga Normal bila pasien dapat
mendengarkan secara seimbang sehingga
getaran dirasakan di tengah-tengah
kepala.
 Tuli Sensori Neural: lateralisasi ke
telinga yang baik.
 Tuli Konduktif: lateralisasi pada
telinga tuli.

PEMERIKSAAN DENGAN TEST

SWABA
18. Vibrasikan garpu tala 512 Hz.
19. Letakkan garpu tala di proc mastoideus
pasien.
20. Anjurkan pasien untuk memberitahu
sewaktu tidak merasakan getaran lagi
21. Segera pindahkan garpu tala ke proc
mastoideus pemeriksa, dengarkan apakah
pemeriksa masih dapat mendengar
getaran garpu tala.
22. Bila pemeriksa juga tidak mendengar
getaran, maka lakukan test swabach pada
telinga pemeriksa kemudian ke telinga
pasien.
 Swabach Normal: hantaran tulang
pasien hampir sama dengan pemeriksa.
 Swabach Memanjang (tuli
konduktif): hantaran tulang pasien lebih
panjang dari pemerika.
 Swabach Memendek: jika telinga
 pemeriksa masih dapat mendengar
getaran garpu tala setealh pasien tidak
lagi mendengarnya.

PEMERIKSAAN DENGAN TEST

RINNE
23. Vibrasikan garpu tala 256 Hz
24. Letakkan tangkai garpu tala pada
prosesus mastoideus kanan pasien
25. Anjurkan pasien untuk memberitahu
sewaktu tidak merasakan getaran lagi

26. Angkat garpu tala dengan cepat dan

letakkan ujung garpu tala di depan telinga
kanan pasien (1-2 cm) dengan posisi
garpu tala paralel terhadap lubang telinga
luar pasien.

27. Minta pasien untuk memberitahu apakah

masih mendengar suara getaran atau
tidak.
 Uji Rinne Positif: pasien masih
mendengar bunyi didepan telinga (telinga
normal atau tuli sensorineural)
 Uji Rinne Negatif: pasien tidak
mendengarkan lagi suara getaran garpu
tala saat diletakkan didepan telinga (tuli
konduktif)

28. Catat semua hasil pemeriksaan

pendengaran.

EVALUASI HASIL
Jumlah Skor
Nilai :

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN VISUS

Nama mahasiswa :
Waktu :
N BUTIR EVALUASI Dilakukan Tidak dila KET
o kukan
1 0
A. PERSIAPAN ALAT
1. Kartu Snellen
2. E chart
 3. Cincin Londolt
4. Ruangan (5-6 m)
5. Buku pencatat
B. PERSIAPAN LINGKUNGAN
1.menjelaskan presedur dan tujuan yang akan d
ilakukan
2.memberikan posisi klien yang nyaman dan
sesuai dengan kondisi pasien
C. PERSIAPAN PASIEN
Menjelaskan presedur dan tujuan timdakan yan
g akan dilakukan kepada klien dan keluarga
D. PROSEDUR
CARA MEMERIKSA:
 Kartu diletakkan pada jarak 5 atau 6 me
ter dari pesien dengan posisi lebih tinggi atau s
ejajar dengan mata pasien
 Pastikan cahaya lebih cukup
 Penderita duduk 6 meter dari kartu pem
eriksan
 Kanan diperiksa ,kiri ditutup
 Mulai dari hurup yang paling besar ke
yang kecil/sampai penderita tidak bis abaca
 Penulisan dengan bilangan pecahan
MEMBACA SNELLEEN CHART
 Snelleen chart yang digunakan dalamu
kuran kaki normalnya 2020 misal ,pasien dapat
membaca semua semua hurufnya baris ke 8 ber
arti ,visusnya normal
 Bila hanya membaca huruf E,D,F,C pa
da baris ke 6=>visusnya 20/30 dengan false 2.
Artinya ,orang normal dapat membaca pada jar
ak 30 kaki sedangkan pasien hanya dapat mem
bacanya pada jarak 20 kaki .
 Bila pasien membaca huruf Z ,P Pada b
aris ke 6=>visusnya 20/40
 Bila tidak bisa membaca huruf pada bar
is ke 6,cek baris ke 5 dengan ketentuan seperti
diatas.
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
ISIHARA

NO. DOKUMEN 00 /PROGRA NO. REVISI 00 HALAMAN 1 dari 2

M UKS/2016
Tes buta warna adalah pemeriksaan untuk mengetahui mata seseorang dalam
Pengertian mendeteksi berbagai warna.
Tujuan Mengetahui kelainan mata seseorang terhadap warna.
Prosedur Pelaksa 1. Menggunakan buku ishihara lakukan tes buta warna.
naan 2. Meminta pasien atau siswa untuk membaca dan menyebutkan angka serta a
lur yang tampak pada setiap halaman.
3. Hasil bacaan siswa diinformasikan dengan jawaban yang tersedia untuk me
nentukan diagnosis
4. Kesimpulan hasil pemeriksaan :
a. Normal : siswa dapat menyebutkan satu persatu angka yang terdapat
dalam gambar pada buku ishihara.
b. Buta warna : siswa tidak dapat menyebutkan satu atau beberapa angka
yang terdapat dalam gambar atau tidak dapat menunjukkan alur (Lihat
interpretasi Buku Ishihara).
5. Keterangan interpretasi buku ishihara :
 IRIGASI MATA
Nama peserta :
NIM :
N Dilakuka Tdk dila
KE
O BUTIR EVALUASI n kukan
T
1 0
A PERSIAPAN ALAT
1 Handscon bersih
2 Anestasi topical ( bila perlu)
3 Cairan irigasi steril ( biasanya normal) dengan kanula
4 Plester katun
5 Retractor desmares (bila ada)
6 Kasa secukupnya
7 Bengkok
8 Handuk atau laken untuk menutupi pakaian pasien
B PERSIAPAN LINGKUNGAN
Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau sampir
an
C PERSIAPAN PASIEN
1 Salam terafeutik
2 Informed concent ; (menjelaskan jenis tindakan,tujua
n,manfaat,resiko,waktu,prosedur,persetujuan tindaka
n)
D PROSEDUR
1 Siapkan peralatan
2 Identifikasi pasien
3 Jelaskan prosedur tindakan pada pasien
4 Pakai handscon
5 Tutupi pasien dengan hannduk atau laken
6 Miringkan pasien kearah lateral mata yang akan diirig
asi, pasang bengkok
7 Bila perlu teteskan anastesi topical, gunakan retractor
desmares untuk membuka kelopak mata harus ditahan
agar tetap terbuka, gunakan kasa
8 Untuk menahan kelopak mata tetap terbuka,berikan te
kanan pada tulang promine pada aalis dan pipi , tidak
pada bola mata
9 Arahkan jatuhnya aliran irigasi langsung diatas cela ke
lopak mata bagian masal(kantus),dari dalam katus kel
uar arah katus
10 Biasanya digunakan 1 liter cairan dengan cepat untuk
cidera mata karena asam
11 Biasanya digunakan 2 liter cairan untuk cidera karena
alkali pada mata
12 Keringkan bagian luar bagian mata dan daerah sekitar
nya setelah melakukan irigasi
TINDAK LANJUT
 1 Periksa efektifitas irigasi, ukur pH fornis konjungtifa d
engan indicator pH
2 pH normal mata dalah 7,4 dan bila hasil pengukuranny
a abnormal lanjutkan irigasi
3 Bila pH hasil pengukuran menunjukkan angka yangno
rmal. Periksa kembali 20 menit untuk memastikan bah
wa hal ini normal
4 Kaji rasa nyaman pasien
E DOKUMENTASI
Tanggal dan waktu prosedur
JUMLAH SKOR
Nilai=(jumlah skor yang didapat/39) x 100

Bengkulu,................20...
Tim penilai
1.....................................
2.....................................

IRIGASI MATA
Nama peserta :
NIM :
N Dilakuka Tdk dila
KE
O BUTIR EVALUASI n kukan
T
1 0
A PERSIAPAN ALAT
1 Handscon bersih
2 Anestasi topical ( bila perlu)
3 Cairan irigasi steril ( biasanya normal) dengan kanula
4 Plester katun
5 Retractor desmares (bila ada)
6 Kasa secukupnya
7 Bengkok
8 Handuk atau laken untuk menutupi pakaian pasien
B PERSIAPAN LINGKUNGAN
Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau sampir
an
C PERSIAPAN PASIEN
1 Salam terafeutik
2 Informed concent ; (menjelaskan jenis tindakan,tujua
n,manfaat,resiko,waktu,prosedur,persetujuan tindaka
n)
D PROSEDUR
 1 Siapkan peralatan
2 Identifikasi pasien
3 Jelaskan prosedur tindakan pada pasien
4 Pakai handscon
5 Tutupi pasien dengan hannduk atau laken
6 Miringkan pasien kearah lateral mata yang akan diirig
asi, pasang bengkok
7 Bila perlu teteskan anastesi topical, gunakan retractor
desmares untuk membuka kelopak mata harus ditahan
agar tetap terbuka, gunakan kasa
8 Untuk menahan kelopak mata tetap terbuka,berikan te
kanan pada tulang promine pada aalis dan pipi , tidak
pada bola mata
9 Arahkan jatuhnya aliran irigasi langsung diatas cela ke
lopak mata bagian masal(kantus),dari dalam katus kel
uar arah katus
10 Biasanya digunakan 1 liter cairan dengan cepat untuk
cidera mata karena asam
11 Biasanya digunakan 2 liter cairan untuk cidera karena
alkali pada mata
12 Keringkan bagian luar bagian mata dan daerah sekitar
nya setelah melakukan irigasi
TINDAK LANJUT
1 Periksa efektifitas irigasi, ukur pH fornis konjungtifa d
engan indicator Ph
2 pH normal mata dalah 7,4 dan bila hasil pengukuranny
a abnormal lanjutkan irigasi
3 Bila pH hasil pengukuran menunjukkan angka yangno
rmal. Periksa kembali 20 menit untuk memastikan bah
wa hal ini normal
4 Kaji rasa nyaman pasien
E DOKUMENTASI
Tanggal dan waktu prosedur
JUMLAH SKOR
Nilai=(jumlah skor yang didapat/39) x 100

Bengkulu,................20...
Tim penilai
1.....................................
2.....................................

IRIGASI TELINGA
Nama peserta :
NIM :
 DILA TDK
N KUKA DILAKU KE
BUTIRAN EVALUASI
O N KAN T
1 0
A PERSIAPAN ALAT
ALAT DAN BAHAN
Baki berisi alat yang steril
1 Mangkok kecil berisi cairan dengan suhu 37 derajat
2 Semprot telinga
3 Pinset telinga
4 Corong telinga
5 Pemilin telinga
6 Pengail telinga
Baki berisi alat tidak steril
1 Bengkok 1 buah
2 Perlak dan alasnya
3 Lampu spiritus
4 Lampu kepala
5 Kapas dan tempatnya
6 Ember kotoran
B PERSIAPAN LINGKUNGAN
Jaga privacy pasien dengan menutup pintu atau sampira
n
C PERSIAPAN PASIEN
1 Salam terapeutik
2 Informed concent : ( menjelaskan jenis tindakan,tujuan,
manfaat,resiko,waktu,prosedur,persetujuan tindakan)
D PROSEDUR
1 Beritahu tindakan apa yang akan dilakukan kepada pasi
en
2 Klien diberatur dalam posisi duduk. Bila klien adalah a
nak kecil,harus dipangku sambil dipegang kepalanya
3 Perlak dan alasnya dipasang dibahu dibawah telinga ya
ng aka dibersihkan
4 Pasang lampu kepala
5 Perawat mencuci tangan
6 Bersihkan kotoran telinga dengan kapas,memakai pemi
lin kapas yang telah diflamber terlebih dahulu
7 Berikan bengkok kepada pasien dan minta kerja sama
pasien untuk memegang bengkok demgan posisi dibaw
ah telinga
8 Hisaplah cairan dengan menggunakan semprotan dan k
eluarkan udara dari semprotan
9 Tariklah daun telingan klien keatas kemudian kebelaka
ngkann dan dengan tangan yang lain perawat memanca
rkan cairan kedinding atas dari liang telinga ( penyemp
rotan cairan harus perlahan-lahan dan tepat ditujukan k
edinding atas liang teinga)
10 Jika sudah bersih, keringkan daun telinga dengan kapas
 yang telah dipilin dan di flamber
11 Lihat atau periksa kembali liang telinga klien apakah s
udah bersih atau belum dengan menggunakan corong te
linga
12 Perawat cuci tangan
13 Bersihkan alat-alat
14 Tulis hasil dalam catatan keperawatan
JUMLAH SKOR
NILAI= (JUMLAH SKOR YANG DIDAPAT/39) X
100

Bengkulu,...........................20...
Tim penilai
SOP PEMERIKSAAN PADA INTARPESTASI EKG
Nama mahasiswa :
Waktu :
N BUTIR EVALUASI Dilakukan Tidak KET
o dilakukan
1 0
A. PERSIAPAN ALAT
1. Alat monitor EKG lengkap siap pakai &
kondisi baik
2.Kapas Alkohol
3. Jelly khusus EKG
4. Tissu

B. PERSIAPAN LINGKUNGAN
1.menjelaskan presedur dan tujuan yang akan
dilakukan
2.memberikan posisi klien yang nyaman dan
sesuai dengan kondisi pasien
C. PERSIAPAN PASIEN
1. Pasien dan keluarga diberi penjelasan
tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Pastikan kondisi pasien tenang, kooperatif

dan dapat dipasang elektroda

D. PROSEDUR
CARA MEMERIKSA:
 1. Cek identitas pasien
 2. Pasang sampiran
 3. Lakukan cuci tangan
 4. Atur posisi pasien tidur terlentang
 5. Buka dan longgarkan pakaian pasien ba
gian atas. Bila pasien memakai jam tangan,
gelang dan logam lain dilepas
 6. Bersihkan kotoran dan lemak dengan me
nggunakan kapas alcohol pada daerah dada,
kedua pergelangan tangan dan kedua tungk
ai dilokasi pemasangan manset elektroda.
 7. Oleskan jelly pada permukaan elektroda
 8. Pasang manset elektroda pada kedua per
gelangan tangan dan kedua tungkai.
 9. Sambung kabel EKG pada kedua pergel
angan tangan dan kedua tungkai pasien, unt
uk sadapan ekstremitas LEAD (LEAD I, II,
III , AVR,AVL,AVF) dengan cara sebagai
berikut : a. Warna merah pada tangan kana
n b. Warna kuning pada tangan kiri c. Warn
a hijau pada kaki kiri d. Warna hitam pada
kaki kanan
 . 10. Pasangkan elektroda ke dada untuk me
rekam precardical : V1 : Pada intercosta ke
4 pada garis sternum sebelah kanan V2 : Pa
da intercosta ke 4 pada garis sternum kiri V
3 : Pertengahan antara V2 dan V4 V4 : Pad
a intercosta ke 5 pada axilla bagian belakan
g kiri. V5 : Pada axilla sebelah depan kiri V
6 :Pada intercosta ke 5 pada mid axilla
 11. Lakukan perekaman secara berurutan s
esuai dengan pemilihan LEAD yang terdap
at pada mesin EKG.
 12. Beri identitas pasien pada hasil rekama
n
 13. Rapikan pasien dan peralatan.
 14. Cuci tangan
 15. Mendokumentasikan pada lembar tinda
kan