RSUP Prof, Dr, R, D, KANDOW MANADO Nomor RM : ...................................................................

Jalan Raya Kandow Tanawangko No. 56 Nama : ...................................................................

Kode Pos 95115 Tanggal Lahir : ............................................. Umur : .........
Telepon : 0431 - 838203; 838305 Jenis Kelamin : L / P
Fax : 0431 - 838204
KUNJUNGAN AWAL DIETISIEN PADA PASIEN BARU
Tanggal :
Diagnosis Medis :

1 Risiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining gizi oleh pesawat, kondisi pasien termasuk kategori :
Risiko malnutrisi rendah ( Nilai STRONG Kids 0 )
Risiko malnutrisi Menengah ( Nilai STRONG Kids 1 s/d 3)
Risiko malnutrisi tinggi ( Nilai STRONG Kids 4 s/d 5)

2 Pasien mempunyai kondisi khusus :

Ya
Tidak

3 Alergi Makanan :
Ya Tidak Ya Tidak
* Telur * Udang
* Susu Sapi & Produk Olahannya * Ikan
* Kacang Kedelai/Tanah * Hazeinut/almond
* Gluten/Gandum * ............................

4 Preskripsi diet : Makanan biasa Diet Khusus

5. Tindak lanjut : Perlu Asuhan Gizi (Lanjutan Ke Asesmen Gizi)

Belum perlu Asuhan Gizi

FORM RMK 3.1.12

ASUHAN GIZI ANAK
ASEMEN GIZI
Antropometri
BB : kg LK : cm
TB : cm BB Ideal : kg
LILA : cm IMT : kg/cm2
Status Gizi = Obesitas, gizi lebih, gizi baik, gizi kurang, gizi buruk
Biokimia :

Klinis/Fisik :
 Riwayat Diet :

Riwayat Personal :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Tanggal Pukul :

Tanda Tangan,

(......................................)

Diestisien/Nutrisionis