SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

Alamat :

Adalah ayah /ibu /wali dari :

Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan mengijinkan anak saya tersebut di atas untuk

mengikuti Pemilihan Mas dan Mbak Duta Wisata Kab. Wonogiri Tahun 2021 dan
sanggup mengikuti kegiatan pariwisata yang melibatkan Duta Wisata jika terpilih
menjadi Duta Wisata Wonogiri 2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wonogiri, 2021

(Orang Tua/ Wali )

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENGIKUTI KEGIATAN PEMILIHAN MAS DAN MBAK DUTA WISATA
KABUPATEN WONOGIRI 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan sanggup mengikuti semua rangkaian kegiatan

Pemilihan Mas dan Mbak Duta Wisata Kab. Wonogiri 2021 dan kegiatan
Pariwisata yang melibatkan Duta Wisata jika terpilih menjadi Duta Wisata Wonogiri
2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wonogiri, 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6.000,-

PESERTA MAS DAN MBAK DUTA WISATA WONOGIRI TAHUN 2021
I. IDENTITAS
1 Nomor
2 Nama Lengkap
3 Nama Panggilan
4 Tempat, tanggal lahir
5 Agama
6 Alamat rumah
7 Tinggi / berat badan
8 No.WhatsApp (WA)
DATA PRIBADI
: _________________________ (diisi panitia)
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________

II. STATUS KELUARGA

Susunan keluarga (Ayah, Ibu, dan Saudara sekandung, termasuk Anda sendiri)

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

III. PENDIDIKAN
1. Formal
Tempat Sekolah Jurusan / Th. Masuk-
Pendidikan Nama Sekolah
(Kota/Kab) Fakultas Keluar
SD
SMP
SMU
AKADEMI
UNIVERSITAS

2. Kursus dan Penataran

Jenis
Tahun Lama Kursus Ijazah Keterangan Dibiayai Oleh
Kursus/Penataran

3. Kemampuan Berbahasa Asing dan Bahasa Daerah

Inggris : Aktif/pasif Perancis : Aktif/pasif
Belanda : Aktif/pasif Jerman : Aktif/pasif

Mandarin : Aktif/pasif ……….. : ………….

Jawa : Aktif/pasif
IV. RIWAYAT KEGIATAN LAIN DAN PENGALAMAN
Bidang Pendidikan/ Organisasi dan Kepemimpinan/ Olahraga/ Kesenian/ Lain-Lain

Tahun Jenis Kegiatan Jabatan

V. PRESTASI

1. Bidang Akademis

2. Lainnya

3. Alasan anda mengikuti pemilihan duta wisata:

4. Apa yang anda harapkan bisa anda peroleh dari kegiatan ini:

Wonogiri, ……................…. 2021

Catatan:
Diisi dengan huruf cetak, tinta hitam