SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN UJIAN SERTIFIKASI

PESERTA DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP 2021

____________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : _______________________________________________

Nomor Registrasi : _______________________________________________

Email Terdaftar : _______________________________________________

Nomor Telepon : _______________________________________________

Tema Pelatihan : _______________________________________________

selaku Peserta Program Sertifikasi Professional Academy Digital Talent Scholarship 2021
menyatakan saya telah melakukan Ujian Sertifikasi:

Kode Sertifikasi
Kode Dapat dilihat di
Mekanisme Program Sertifikasi Global

Mekanisme Ujian* Online Exam

Offline Exam

Tanggal Ujian
(DD/MM/YYYY)

Hasil Ujian*
Kode Sertifikasi

PASS/LULUS, dengan nilai ……….

FAIL/TIDAK LULUS, dengan nilai ……….

Dapat diisi jika lebih dari satu ujian*

Kode Sertifikasi

PASS/LULUS, dengan nilai ……….

FAIL/TIDAK LULUS, dengan nilai ……….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan,
untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

_______________, ___ ___________ 2021

Yang membuat pernyataan,

Peserta Program Sertifikasi Global PRO DTS
2021

Materai

______________________________
Nama terang dan tanda tangan

*Pilih salah satu

**Surat wajib ditulis dengan tulisan tangan dengan rapi dan jelas
***Materai asli & tanda tangan basah jelas
****Surat asli wajib disimpan untuk keperluan pemeriksaan
 FORM KOMITMEN PARTISIPASI
PROGRAM DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP TAHUN 2021
____________________________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : _____________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________
NIK/NIP : _____________________________________________
Email Terdaftar & Aktif : _____________________________________________
No HP Aktif : _____________________________________________
No Hp Wali/Atasan : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Alamat Domisili : _____________________________________________
Program Akademi : PROFESSIONAL ACADEMY
Tema Pelatihan : _____________________________________________
Mitra Pelatihan : _____________________________________________
Menyatakan:
1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan sejak awal hingga selesai;
2. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan Pemerintah Digital Talent Scholarship Tahun
2021;
3. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan;
5. Bersedia menerima dan tidak akan mengganggu-gugat segala keputusan final Panitia
Digital Talent Scholarship Tahun 2021;
6. Menaati segala ketentuan dan tata tertib yang diterapkan di lingkungan mitra pelaksana
pelatihan;
7. Mengerti dan setuju bahwa konten pelatihan digunakan hanya untuk kebutuhan Digital
Talent Scholarship Kementerian Komunikasi dan Informatika.
8. Segala konten pelatihan termasuk tidak terbatas pada soal tes substansi, soal kuis, soal
mid exam, soal final exam, materi pelatihan, video, gambar dan kode ini mengandung
Kekayaan Intelektual, peserta tunduk kepada undang-undang hak cipta, merek dagang
atau hak kekayaan intelektual lainnya. Tidak mereproduksi, memodifikasi,
menyebarluaskan, atau mengeksploitasi konten ini dengan cara atau bentuk apapun
tanpa persetujuan tertulis dari Panitia Digital Talent Scholarship Kementerian
Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia.
9. Peserta yang terbukti melakukan pelanggaran ini akan dicabut Hak sebagai penerima
beasiswa dan akan menerima konsekuensi sesuai aturan yang berlaku;
10. Bersedia memberikan informasi pribadi yang tercantum dalam form pendaftaran kepada
Panitia Digital Talent Scholarship 2021 untuk kepentingan pelaksanaan pelatihan dan
pasca pelatihan;
11. Tidak pernah dinyatakan diterima dalam program Academy lainnya dalam
FGA/VSGA/PRO/TA/GTA/DEA/TSA Digital Talent Scholarship 2021.
12. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang, kriminal, dan
paham radikal dan terorisme

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk
dicabut haknya sebagai peserta pelatihan dan menerima sanksi sesuai ketentuan
Kementerian Kominfo.

.………………., ….. ....................... 2021

……………...………...
(Nama Lengkap dan tandatangan)
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PESERTA PROGRAM SERTIFIKASI GLOBAL
DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP TAHUN 2021
____________________________________________________________________________

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : _______________________________________________

Alamat Domisili : _______________________________________________

_______________________________________________

Nomor Registrasi : _______________________________________________

Email Terdaftar : _______________________________________________

Nomor Telepon : _______________________________________________

Tema Pelatihan : _______________________________________________

PROGRAM
Akademi : Professional Academy

Tema Pelatihan : _______________________________________________

Mitra Pelatihan : _______________________________________________

Tanggal Pelatihan : _______________________________________________

PELAKSANAAN KEGIATAN
Dengan ini menyatakan telah menerima hak:
Beri Tanda
No Uraian
Check List (✓)
Self-paced Learning : Peserta pelatihan belajar secara mandiri melalui
1.
laptop/komputer, jadwal pelaksanaan Self-paced Learning diatur
secara mandiri oleh peserta dalam batas durasi pelatihan

Live Session : Sesi tatap muka secara daring/online antara instruktur

2.
dan peserta pelatihan, peserta pelatihan mendapatkan kesempatan
bertanya dan berinteraksi dengan instruktur pada tema pelatihan
tertentu

Sesi pelatihan tanya-jawab antara instruktur dan peserta pelatihan,

3.
peserta pelatihan mendapatkan kesempatan bertanya dan
berinteraksi dengan instruktur pada tema pelatihan tertentu di
Program Pelatihan melalui Grup Kelas Pelatihan

Certificate of Completion : diberikan kepada peserta yang

4.
menyelesaikan seluruh sesi pelatihan, mengisi survey dan
mengunggah/upload Laporan Pertanggungjawaban (form ini) di
digitalent.kominfo.go.id

Program Sertifikasi : Program sertifikasi global yang diberikan kepada

5. peserta yang menyelesaikan seluruh sesi pelatihan dan memenuhi
kriteria yang ditentukan oleh Kominfo

KRITIK/SARAN (Diketik)
Saran dari saya kalo bisa lebih detail lagi dan lebih mudah di pahami promosi dari tiap-tiap pelatihan
yang menurut saya sangat bagus tapi banyak orang-orang di sekitar saya yang tidak tahu.

.………………., ….. ....................... 2021

……………...………...
(Nama Lengkap dan tandatangan)