a

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21

r
e
BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN FORMULIR 1721 - I a
PENSIUNANNYA s
Lembar ke-1 : untuk KPP t
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar ke-2 : untuk Pemotong a
MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
000
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____-_______
09 2021 NPWP PEMOTONG : H.02 _____________________-_____._____
02.398.655.7 031 p
[mm - yyyy] H.01 SATU TAHUN PAJAK
l
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)e
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH MASA KODE s
KODE OBJEK PPh DIPOTONG
NO. NPWP NAMA PENGHASILAN PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK (Rp)
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 21-100-01 3.003.482 480.795
2 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 21-100-01 3.896.288 440.591
3 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 21-100-01 10.729.631 2.197.658
4 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 21-100-01 3.950.167 495.648
5 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 21-100-01 3.897.494 650.366
6 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 21-100-01 4.526.085 552.937
7 67.350.846.1-941.000 Bpk 2 21-100-01 8.742.508 1.991.297
8 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 21-100-01 3.060.902 427.957
9 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 21-100-01 3.772.141 499.913
10 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 21-100-01 6.266.134 823.130
11 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 21-100-01 4.277.620 514.036
12 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 21-100-01 8.671.273 1.859.622
13 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 21-100-01 3.060.902 427.957
14 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 21-100-01 3.003.482 480.795
15 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 21-100-01 3.950.167 495.648
16 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 21-100-01 3.896.288 440.591
17 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 21-100-01 3.897.494 650.366
18 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 21-100-01 4.277.620 514.036
19 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 21-100-01 10.729.631 2.197.658
20 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 21-100-01 4.526.085 552.937
21 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 21-100-01 3.772.141 499.913
22 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 21-100-01 8.671.273 1.859.622
23 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 21-100-01 6.266.134 823.130
24 67.350.846.1-941.000 Bpk 2 21-100-01 8.742.508 1.991.297
 a
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
r
e
BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN FORMULIR 1721 - I a
PENSIUNANNYA s
Lembar ke-1 : untuk KPP t
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar ke-2 : untuk Pemotong a
MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
000
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____-_______
09 2021 NPWP PEMOTONG : H.02 _____________________-_____._____
02.398.655.7 031 p
[mm - yyyy] H.01 SATU TAHUN PAJAK
l
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)e
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH MASA KODE s
KODE OBJEK PPh DIPOTONG
NO. NPWP NAMA PENGHASILAN PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK (Rp)
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
25 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 gita 21-100-01 3.003.482 480.795
26 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 gita 21-100-01 10.729.631 2.197.658
27 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 gita 21-100-01 4.526.085 552.937
28 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 gita 21-100-01 3.772.141 499.913
29 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 gita 21-100-01 3.897.494 650.366
30 67.350.846.1-941.000 Bpk 2 gita 21-100-01 8.742.508 1.991.297
31 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 gita 21-100-01 8.671.273 1.859.622
32 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 gita 21-100-01 3.060.902 427.957
33 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 gita 21-100-01 4.277.620 514.036
34 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 gita 21-100-01 3.950.167 495.648
35 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 gita 21-100-01 3.896.288 440.591
36 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 gita 21-100-01 6.266.134 823.130
37 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 - ANDIKA 21-100-01 3.060.902 427.957
38 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 - ANDIKA 21-100-01 3.897.494 650.366
39 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 - ANDIKA 21-100-01 4.277.620 514.036
40 24.708.815.6-922.000 Bpk 8- ANDIKA 21-100-01 3.772.141 499.913
41 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 - ANDIKA 21-100-01 3.003.482 480.795
42 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 - ANDIKA 21-100-01 4.526.085 552.937
43 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 - ANDIKA 21-100-01 3.950.167 495.648
44 67.350.846.1-941.000 Bpk 2 - ANDIKA 21-100-01 8.742.508 1.991.297
45 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 - ANDIKA 21-100-01 3.896.288 440.591
46 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 - ANDIKA 21-100-01 8.671.273 1.859.622
47 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 - ANDIKA 21-100-01 10.729.631 2.197.658
48 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 - ANDIKA 21-100-01 6.266.134 823.130
 a
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
r
e
BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN FORMULIR 1721 - I a
PENSIUNANNYA s
Lembar ke-1 : untuk KPP t
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar ke-2 : untuk Pemotong a
MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
000
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____-_______
09 2021 NPWP PEMOTONG : H.02 _____________________-_____._____
02.398.655.7 031 p
[mm - yyyy] H.01 SATU TAHUN PAJAK
l
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)e
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH MASA KODE s
KODE OBJEK PPh DIPOTONG
NO. NPWP NAMA PENGHASILAN PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK (Rp)
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
49 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 - Lia 21-100-01 4.277.620 514.036
50 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 - Lia 21-100-01 3.003.482 480.795
51 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 - Lia 21-100-01 6.266.134 823.130
52 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 - Lia 21-100-01 3.896.288 440.591
53 67.350.846.1-941.000 Bpk 2 - Lia 21-100-01 8.742.508 1.991.297
54 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 - Lia 21-100-01 4.526.085 552.937
55 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 - Lia 21-100-01 8.671.273 1.859.622
56 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 - Lia 21-100-01 3.897.494 650.366
57 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 - Lia 21-100-01 3.060.902 427.957
58 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 - Lia 21-100-01 3.772.141 499.913
59 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 - Lia 21-100-01 10.729.631 2.197.658
60 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 - Lia 21-100-01 3.950.167 495.648
61 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 - Yuliana 21-100-01 3.896.288 440.591
62 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 - Yuliana 21-100-01 3.897.494 650.366
63 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 - Yuliana 21-100-01 3.950.167 495.648
64 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 - Yuliana 21-100-01 4.277.620 514.036
65 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 - Yuliana 21-100-01 8.671.273 1.859.622
66 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 - Yuliana 21-100-01 3.772.141 499.913
67 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 - Yuliana 21-100-01 3.003.482 480.795
68 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 - Yuliana 21-100-01 3.060.902 427.957
69 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 - Yuliana 21-100-01 4.526.085 552.937
70 67.350.846.1-941.000 Bpk 2 - Yuliana 21-100-01 8.742.508 1.991.297
71 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 - Yuliana 21-100-01 10.729.631 2.197.658
72 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 - Yuliana 21-100-01 6.266.134 823.130
 a
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
r
e
BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN FORMULIR 1721 - I a
PENSIUNANNYA s
Lembar ke-1 : untuk KPP t
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar ke-2 : untuk Pemotong a
MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
000
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____-_______
09 2021 NPWP PEMOTONG : H.02 _____________________-_____._____
02.398.655.7 031 p
[mm - yyyy] H.01 SATU TAHUN PAJAK
l
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)e
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH MASA KODE s
KODE OBJEK PPh DIPOTONG
NO. NPWP NAMA PENGHASILAN PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK (Rp)
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
73 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 - Winda 21-100-01 3.897.494 650.366
74 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 - Winda 21-100-01 4.526.085 552.937
75 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 - Winda 21-100-01 3.950.167 495.648
76 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 - Winda 21-100-01 3.772.141 499.913
77 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 -Winda 21-100-01 8.671.273 1.859.622
78 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 - Winda 21-100-01 4.277.620 514.036
79 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 - Winda 21-100-01 10.729.631 2.197.658
80 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 - Winda 21-100-01 3.003.482 480.795
81 67.350.846.1-941.000 Bpk 2 - Winda 21-100-01 8.742.508 1.991.297
82 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 - Winda 21-100-01 6.266.134 823.130
83 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 -Winda 21-100-01 3.060.902 427.957
84 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 - Winda 21-100-01 3.896.288 440.591
85 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 21-100-01 6.266.134 823.130
86 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 21-100-01 3.950.167 495.648
87 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 21-100-01 3.060.902 427.957
88 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 21-100-01 4.277.620 514.036
89 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 21-100-01 3.896.288 440.591
90 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 21-100-01 3.772.141 499.913
91 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 21-100-01 4.526.085 552.937
92 67.350.846.1-941.000 Bpk 2 21-100-01 8.742.508 1.991.297
93 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 21-100-01 3.897.494 650.366
94 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 21-100-01 3.003.482 480.795
95 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 21-100-01 8.671.273 1.859.622
96 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 21-100-01 10.729.631 2.197.658
 a
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
r
e
BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN FORMULIR 1721 - I a
PENSIUNANNYA s
Lembar ke-1 : untuk KPP t
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar ke-2 : untuk Pemotong a
MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
000
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____-_______
09 2021 NPWP PEMOTONG : H.02 _____________________-_____._____
02.398.655.7 031 p
[mm - yyyy] H.01 SATU TAHUN PAJAK
l
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)e
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH MASA KODE s
KODE OBJEK PPh DIPOTONG
NO. NPWP NAMA PENGHASILAN PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK (Rp)
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
97 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 ANDAR 21-100-01 10.729.631 2.197.658
98 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 ANDAR 21-100-01 3.772.141 499.913
99 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 ANDAR 21-100-01 4.526.085 552.937
100 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 ANDAR 21-100-01 4.277.620 514.036
101 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 ANDAR 21-100-01 3.003.482 480.795
102 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 ANDAR 21-100-01 3.950.167 495.648
103 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 ANDAR 21-100-01 8.671.273 1.859.622
104 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 ANDAR 21-100-01 3.896.288 440.591
105 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 ANDAR 21-100-01 6.266.134 823.130
106 67.350.846.1-941.000 Bpk 2 ANDAR 21-100-01 8.742.508 1.991.297
107 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 ANDAR 21-100-01 3.897.494 650.366
108 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 ANDAR 21-100-01 3.060.902 427.957
109 36.992.407.1-941.000 Bpk andita 1 21-100-01 10.729.631 2.197.658
110 06.735.084.6-194.100 Bpk 2 Andita 21-100-01 8.742.508 1.991.297
111 67.350.659.8-941.000 Bpk 3 21-100-01 8.671.273 1.859.622
112 66.932.024.4-941.000 Bpk4 21-100-01 6.266.134 823.130
113 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 21-100-01 3.897.494 650.366
114 67.350.840.4-941.000 Bpk 6 21-100-01 4.526.085 552.937
115 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 21-100-01 4.277.620 514.036
116 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 21-100-01 3.772.141 499.913
117 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 21-100-01 3.950.167 495.648
118 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 21-100-01 3.003.482 480.795
119 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 21-100-01 3.896.288 440.591
120 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 21-100-01 3.060.902 427.957
 a
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
r
e
BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN FORMULIR 1721 - I a
PENSIUNANNYA s
Lembar ke-1 : untuk KPP t
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar ke-2 : untuk Pemotong a
MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
000
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____-_______
09 2021 NPWP PEMOTONG : H.02 _____________________-_____._____
02.398.655.7 031 p
[mm - yyyy] H.01 SATU TAHUN PAJAK
l
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)e
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH MASA KODE s
KODE OBJEK PPh DIPOTONG
NO. NPWP NAMA PENGHASILAN PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK (Rp)
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
121 36.992.407.1-941.000 Bpk 1 21-100-01 10.729.631 2.197.658
122 67.350.846.1-941.000 bpk 2 21-100-01 8.742.508 1.991.297
123 67.350.659.8-941.000 bpk 3 21-100-01 8.671.273 1.859.622
124 66.932.024.4-941.000 Bpk 4 21-100-01 6.266.134 823.130
125 67.350.830.5-941.000 Bpk 5 21-100-01 3.897.494 650.366
126 67.350.840.4-941.000 bpk 6 21-100-01 4.526.085 552.937
127 67.350.845.3-941.000 Bpk 7 21-100-01 4.277.620 514.036
128 24.708.815.6-922.000 Bpk 8 21-100-01 3.772.141 499.913
129 46.463.084.7-941.000 Bpk 9 21-100-01 3.950.167 495.648
130 67.350.816.4-941.000 Bpk 10 21-100-01 3.003.482 480.795
131 15.059.791.2-941.000 Bpk 11 21-100-01 3.896.288 440.591
132 67.350.696.0-941.000 Bpk 12 21-100-01 3.060.902 427.957
133 67.350.816.4-941.000 Bpk 9 - Hiwa 21-100-01 8.671.273 1.859.622
134 66.932.024.4-941.000 Bpk 3 - Hiwa 21-100-01 3.950.167 495.648
135 67.350.696.0-941.000 Bpk 11 - Hiwa 21-100-01 3.897.494 650.366
136 67.350.840.4-941.000 Bpk 5 - Hiwa 21-100-01 3.896.288 440.591
137 67.350.846.1-941.000 Bpk 1 - Hiwa 21-100-01 4.277.620 514.036
138 67.350.659.8-941.000 Bpk 2 - Hiwa 21-100-01 3.772.141 499.913
139 67.350.830.5-941.000 Bpk 4 - Hiwa 21-100-01 3.003.482 480.795
140 67.350.845.3-941.000 Bpk 6 - Hiwa 21-100-01 3.060.902 427.957
141 36.992.407.1-941.000 Bpk 12 - Hiwa 21-100-01 4.526.085 552.937
142 15.059.791.2-941.000 Bpk 10 - Hiwa 21-100-01 6.266.134 823.130
143 46.463.084.7-941.000 Bpk 8 - Hiwa 21-100-01 8.742.508 1.991.297
144 24.708.815.6-922.000 Bpk 7 - Hiwa 21-100-01 10.729.631 2.197.658
 a
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
r
e
BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN FORMULIR 1721 - I a
PENSIUNANNYA s
Lembar ke-1 : untuk KPP t
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar ke-2 : untuk Pemotong a
MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
000
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK _____-_______
09 2021 NPWP PEMOTONG : H.02 _____________________-_____._____
02.398.655.7 031 p
[mm - yyyy] H.01 SATU TAHUN PAJAK
l
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)e
BUKTI PEMOTONGAN JUMLAH MASA KODE s
KODE OBJEK PPh DIPOTONG
NO. NPWP NAMA PENGHASILAN PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK (Rp)
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
145 67.350.816.4-941.000 Bpk 10-sidney 21-100-01 3.003.482 480.795
146 67.350.846.1-941.000 Bpk 2-sidney 21-100-01 8.742.508 1.991.297
147 36.992.407.1-941.000 Bpk 1-sidney 21-100-01 10.729.631 2.197.658
148 15.059.791.2-941.000 Bpk 11-sidney 21-100-01 3.896.288 440.591
149 67.350.840.4-941.000 Bpk 6-sidney 21-100-01 4.526.085 552.937
150 67.350.830.5-941.000 Bpk 5-sidney 21-100-01 3.897.494 650.366
151 67.350.696.0-941.000 Bpk 12-sidney 21-100-01 3.060.902 427.957
152 67.350.845.3-941.000 Bpk 7-sidney 21-100-01 4.277.620 514.036
153 66.932.024.4-941.000 Bpk 4-sidney 21-100-01 6.266.134 823.130
154 46.463.084.7-941.000 Bpk 9-sidney 21-100-01 3.950.167 495.648
155 67.350.659.8-941.000 Bpk 3-sidney 21-100-01 8.671.273 1.859.622
156 24.708.815.6-922.000 Bpk 8-sidney 21-100-01 3.772.141 499.913
157 00.000.000.0-000.000 Bpk 10 intan 21-100-01 3.003.482 480.795
158 00.000.000.0-000.000 Bpk 11 intan 21-100-01 3.896.288 440.591
159 00.000.000.0-000.000 Bpk 3 intan 21-100-01 8.671.273 1.859.622
160 00.000.000.0-000.000 Bpk 5 intan 21-100-01 3.897.494 650.366
161 00.000.000.0-000.000 Bpk 12 intan 21-100-01 3.060.902 427.957
162 00.000.000.0-000.000 Bpk 9 intan 21-100-01 3.950.167 495.648
163 00.000.000.0-000.000 Bpk 4 intan 21-100-01 6.266.134 823.130
164 00.000.000.0-000.000 Bpk 8 intan 21-100-01 3.772.141 499.913
165 00.000.000.0-000.000 Bpk 6 intan 21-100-01 4.526.085 552.937
166 00.000.000.0-000.000 Bpk 1 intan 21-100-01 10.729.631 2.197.658
167 00.000.000.0-000.000 Bpk 2 intan 21-100-01 8.742.508 1.991.297
168 00.000.000.0-000.000 Bpk 7 intan 21-100-01 4.277.620 514.036
 JUMLAH A(PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 168) 907.112.150 153.075.300
a
r
B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN B01 9 ORANG 36.000.000
e
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) : a
C. TOTAL (JUMLAH A + B) 943.112.150 153.075.300
s
t
a
p
l
e
s