9

8
7
6
5
4
3
2
1
0
N0 URUT RUMAH TANGGA

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10

%
JUMLAH
RT / RW

DESA / KELURAHAN

1
Nama Rumah tangga/KK
PUSKESMAS / KECAMATAN

IDENTITAS
:
:
:

2
3
Ada Ibu Bersalin

4
Linakes
5

Ada Bayi < 6 bulan

6

ASI saja
7

Bayi umur 6-12 Bulan

8

Bayi 6-12 Bulan Lulus ASI Ekslusif

9

Ada Bayi & Balita

10

Di Timbang
11

Menggunakan Air Bersih

FORMAT PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA

12

CTPS
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

13

Menggunakan Jamban Sehat

14

Memberantas Jentik di rumah

15

Makan buah & sayur setiap hari

16

Melakukan aktifitas fisik setiap hari

17

Tidak merokok di dalam rumah

Sehat
18

(Jika semua Indikator YA)

Tidak Sehat
19

(Jika ada 0 "Tidak" walaupun 1

Indikator)
Status Rumah Tangga

###
###
 N0 URUT RUMAH TANGGA

Nama Rukun Tetangga (RT)

RW

PUSKESMAS

KECAMATAN
DESA / KELURAHAN

Jumlah seluruh Rumah Tangga

IDENTITAS
:
:
:
:

Jumlah Rumah Tangga yang di data

Persalinan
Memberi ASI Ekslusif
Menimbang

Menggunakan Air Bersih

REKAP DI TINGKAT RUKUN WARGA (RW)
FORMAT REKAP PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA

CTPS
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Menggunakan Jamban Sehat

Memberantas Jentik di rumah

Makan buah & sayur setiap hari

Melakukan aktifitas fisik setiap hari

Tidak merokok di dalam rumah

Tangga
Status Rumah
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
N0 URUT RUMAH TANGGA

11
10
...
RT 4
RT 3
RT 2
RT 1

%
JUMLAH
1
Nama Rukun Tetangga (RT)

2
Jumlah seluruh Rumah Tangga

#REF!
3
Jumlah Rumah Tangga yang di data

#REF!
4

Ada Ibu Bersalin

#REF!
5

Linakes

#REF!
#REF!
6

Bayi < 6 bulan

#REF!
7

ASI saja

#REF!
#REF!
8

Bayi umur 6-12 Bulan

#REF!
9

Bayi 6-12 Bulan Lulus ASI Ekslusif

#REF!
#REF!
10

Ada Bayi & Balita

#REF!
11

Di Timbang
#REF!
#REF!
12

Menggunakan Air Bersih

#REF!
#REF!
13

CTPS
#REF!
#REF!
14

Menggunakan Jamban Sehat

#REF!
#REF!
15

Memberantas Jentik di rumah

#REF!
#REF!
16

Makan buah & sayur setiap hari

#REF!
#REF!
17

Melakukan aktifitas fisik setiap hari

#REF!
#REF!
18

Tidak merokok di dalam rumah

#REF!
#REF!

Sehat (Jumlah YA di bagi Jumlah

19

Indikator)
#REF!
#REF!
20

Tidak Sehat
#REF!
#REF!
 FORMAT REKAP PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA
REKAP TINGKAT DESA
DESA / KELURAHAN :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

Status Rumah
IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
Tangga
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
N0 URUT RUKUN WARGA (RW)

18
17
16
15
14
13
12
11
10
1
Nama Rukun Warga (RW)

....
RW 9
RW 7
RW 6
RW 5
RW 4
RW 3
RW 2
RW 1

RW 8

RW 12
RW 11
RW 10
2
Jumlah seluruh Rumah Tangga

Jumlah Rumah Tangga yang di data

4

Ada Ibu Bersalin

5

Linakes
6

Bayi < 6 bulan

7

ASI saja
8

Bayi umur 6-12 Bulan

9

Bayi 6-12 Bulan Lulus ASI Ekslusif

10

Ada Bayi & Balita

11

Di Timbang
12

Menggunakan Air Bersih

13

CTPS
14

Menggunakan Jamban Sehat

15

Memberantas Jentik di rumah

16

Makan buah & sayur setiap hari

17

Melakukan aktifitas fisik setiap hari

18

Tidak merokok di dalam rumah

Sehat (Jumlah YA di bagi Jumlah

19

Indikator)
20

Tidak Sehat
19

20

JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

% #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 FORMAT PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA
REKAP TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS :

KECAMATAN :

Status Rumah
IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
Tangga
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
N0 URUT

10

%
JUMLAH
1
Nama Desa / Kelurahan

DESA/KEL ....
2
Jumlah seluruh Rumah Tangga

#REF!
3
Jumlah Rumah Tangga yang di data

#REF!
4

Ada Ibu Bersalin

#REF!
5

Linakes

#REF!
#REF!
6

Bayi < 6 bulan

#REF!
7

ASI saja

#REF!
#REF!
8

Bayi umur 6-12 Bulan

#REF!
9

Bayi 6-12 Bulan Lulus ASI Ekslusif

#REF!
#REF!
10

Ada Bayi & Balita

#REF!
11

Di Timbang
#REF!
#REF!
12

Menggunakan Air Bersih

#REF!
#REF!
13

CTPS
#REF!
#REF!
14

Menggunakan Jamban Sehat

#REF!
#REF!
15

Memberantas Jentik di rumah

#REF!
#REF!
16

Makan buah & sayur setiap hari

#REF!
#REF!
17

Melakukan aktifitas fisik setiap hari

#REF!
#REF!
18

Tidak merokok di dalam rumah

#REF!
#REF!

Sehat (Jumlah YA di bagi Jumlah

19

Indikator)
#REF!
#REF!
20

Tidak Sehat
#REF!
#REF!