RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

Jl.Rambipuji NO.19 Balung-Jember

RENCANA PELAKSANAAN PENGADAAN

BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER LAINNYA

PROGRAM
PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN
KOTA
KEGIATAN
PENINGKATAN PELAYANAN BLUD

PEKERJAAN
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN BLUD
(BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER LAINNYA)
 PENETAPAN RENCANA PELAKSANAAN PENGADAAN (RPP)
Nomor : 903 /02/35.09.611/PPK/BMPK/2021

PEKERJAAN :
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN BLUD
(BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER LAINNYA)
RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER APBD TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen BLUD RSD
Balung Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2021 berdasarkan :

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor : 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan Negara;
2. Peraturan Pemerintah Nomor : 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;
3. Peraturan Presiden Nomor : 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta seluruh perubahannya;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
5. Keputusan Bupati Jember Nomor 188.45/194/012/2013 Tentang
Rumah Sakit Daerah Balung Sebagai Badan Layanan Umum Daerah
Kabupaten Jember dengan Status Penuh;
6. Keputusan Bupati Jember Nomor 503/1.A/01.B/35.09.325/2017
tentang Izin Operasional dan Klasifikasi Rumah Sakit Daerah Balung;
7. Keputusan Bupati Jember Nomor 188.45/91/1.12/2021 Tentang
Pejabat Pengelola Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit
Daerah Balung Tahun Anggaran 2021;
8. DPA BLUD Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten Jember Tahun
Anggaran 2021 Nomor dpa/A.1/1.02.0.00.0.00.2.00/001/2021
TANGGAL 30 April 2021 ;
9. Surat Keputusan Plt.Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten
Jember Selaku Pimpinan Badan Layanan Umum, nomor:
445/40/SK/35.09.611/III/2021 tentang Perubahan II Pejabat Pengelola
Anggaran dan Barang Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten Jember
Tahun Anggaran 2021;

Dengan ini menetapkan dan mengesahkan Rencana Pelaksanaan Pengadaan ini

meliputi :
1. Kerangka Acuan Kerja;
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
3. Rancangan Kontrak.
Untuk selanjutnya dapat dimanfaatkan dan digunakan dalam pelaksanaan
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN BLUD (BELANJA MODAL
PERALATAN KOMPUTER LAINNYA) RSD Balung Kabupaten Jember APBD Tahun
Anggaran 2021;

Penetapan Rencana Pelaksanaan Pengadaan dimaksudkan untuk dijadikan dan

dipedomani dalam pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/jasa sebagaimana
disebut dalam pokok penetapan;

Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya penetapan ini dibebankan pada
Anggaran BLUD Rumah Sakit Daerah Tahun Anggaran 2021.

Surat Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan dirubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balung - Jember

Pada tanggal : 19 November 2021.

Penguna Anggaran
Bertindak Selaku PPKom

dr. Andre Kusuma, Sp.BS

NIP. 19760616 200701 1 007
 KERANGKA ACUAN KERJA

PROGRAM
PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN
KOTA
KEGIATAN
PENINGKATAN PELAYANAN BLUD

PEKERJAAN
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN BLUD
(BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER LAINNYA)
 KERANGKA ACUAN KERJA ( K.A.K)

1. LATAR BELAKANG
a. Setiap Pelayanan kesehatan harus diwujudkan dan
dilengkapi dengan peningkatan Mutu atau Kualitas, sehingga mampu
memenuhi secara optimal fungsi Rumah Sakit sebagai penyedia
layanan Kesehatan Bagi Masyarakat.

b. Setiap kebutuhan Operasional guna menunjang

pelayanan harus direncanakan dan dirancang dengan sebaik-baiknya,
sehingga dapat memenuhi kriteria Rumah sakit yang layak dari segi
mutu, biaya, dan kriteria administrasi bagi Unit Pelayanan Kesehatan
masyarakat.

c. Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk pekerjaan

perencanaan pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD
(BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER LAINNYA) perlu disiapkan
secara matang, sehingga mampu mendorong perwujudan kebutuhan
yang sesuai dengan kepentingan kegiatan.

d. RSD Balung merupakan institusi yang mempunyai

tugas melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan
berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan
pemulihan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu dengan upaya
peningkatan serta pencegahan serta mempunyai fungsi pelayanan
medis, pelayanan penunjang medis & non medis, pelayanan & asuhan
keperawatan, pelayanan rujukan, penyelenggaraan pendidikan &
pelatihan, penelitian & pengembangan, penyelenggaraan administrasi
umum & keuangan.

e. Dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya,

diperlukan kebutuhan operasional rumah sakit yang cukup dan
memadai diantaranya BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER
LAINNYA Rumah sakit yang merupakan komponen yang diperlukan
dalam upaya kesehatan, kebersihan dan kenyamanan di lingkungan
sekitar RSD Balung. Untuk itu diperlukan BELANJA MODAL
PERALATAN DAN MESIN BLUD (BELANJA MODAL PERALATAN
KOMPUTER LAINNYA) melalui Kegiatan Pelayanan Dan Pendukung
Pelayanan Kesehatan BLUD.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

 Adapun maksud dan tujuan dari penyusunan Kerangka Acuan Kerja
adalah sebagai berikut :
a. Maksud dari kegiatan ini adalah untuk mendapatkan gambaran
tentang Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD (BELANJA MODAL
PERALATAN KOMPUTER LAINNYA) sesuai dengan standart yang ada.
b. Sedangkan Tujuan adalah untuk mendapatkan hasil perencanaan berupa
Spesifikasi Rencana Anggaran Biaya terhadap Kebutuhan BELANJA MODAL
PERALATAN KOMPUTER LAINNYA di Rumah Sakit Daerah Balung.

3. SASARAN
Sasaran dari kegiatan ini adalah adanya rincian BELANJA MODAL PERALATAN
KOMPUTER LAINNYA.

4. LOKASI PEKERJAAN
Pekerjaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD (BELANJA MODAL
PERALATAN KOMPUTER LAINNYA) dilaksanakan di lingkungan Rumah Sakit
Daerah Balung, Jalan Rambipuji No.19 Balung Kabupaten Jember.

5. SUMBER PENDANAAN
Harga perkiraan sendiri untuk Pekerjaan ini dibebankan pada BLUD RSD
Balung Th. 2021, sebesar Rp. 212.677.350,- ( Dua Ratus Dua Belas Juta
Enam Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah )

6. NAMA DAN ORGANISASI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN :

1. K/L/D/I : Pemerintah Kabupaten Jember
2. Satuan Kerja : Rumah Sakit Daerah Balung
3. Nama Penguna Anggaran : Dr. Andre Kusuma, Sp.BS
Bertindak Selaku PPKom

7. STANDART TEKNIS
a) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
b) Peraturan Daerah Nomor: 3 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2021;
c) Peraturan Bupati No. 51 Tahun 2019 tentang Kewenangan pengadaan
Barang / Jasa Bagi Rumah Sakit Daerah Kabupaten Jember Tahun 2021.
d) Peraturan Bupati Jember Nomor 28 Tahun 2019 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Jember
Tahun 2021;
e) Keputusan Bupati Jember Nomor: 188.45/385/1.12/2019 tentang Pejabat
Pengelola Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Jember
Tahun 2021;
f) Dokumen Pelaksanaan Anggaran Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten
Jember Tahun 2018 Nomor : 21/DPA Penggunaan-OPD/2021 tanggal 3
Januari 2021;
g) Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten Jember
Selaku Pimpinan Badan Layanan Umum, nomor:
445/31/SK/35.09.611/III/2021 tentang Perubahan ke I Pejabat Pengelola
Anggaran dan Barang Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten Jember
Tahun Anggaran 2021.
 h) Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten Jember
Selaku Pimpinan Badan Layanan Umum, nomor:
445/02/SK/35.09.611/I/2021 tentang Panitia Penerima Hasil Pengadaan
Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2021.

8. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Jangka waktu pelaksanaan kontrak pekerjaan ini 15 (Lima Belas Hari) hari
kalender.

9. METODE PENGADAAN
Metode pengadaan yang dilaksanakan adalah secara e purchasing atau dengan
metode lain sesuai peraturan yang berlaku.

10. HASIL PEKERJAAN

Terselesaikannya pelaksanaan BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER
LAINNYA di RSD Balung Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2021.

11. PENUTUP
a) Setelah menerima KAK, Penyedia Barang harus memeriksa semua bahan
masukan yang telah ada dan segera mencari bahan masukan lain yang
dibutuhkan.
b) Berdasarkan semua bahan masukan tersebut, Penyedia Barang segera
melakukan pemeriksaan, pengujian dan peninjauan sepanjang yang
diperlukan.
c) Terkait pelaksanaan pekerjaan selanjutnya Penyedia Barang segera membuat
dan menyusun rencana/program kerja berupa jadual kegiatan secara rinci
untuk mencapai target waktu yang telah ditentukan;
d) Apabila diperlukan, diadakan perubahan atas isi pedoman persyaratan ini,
sepanjang hal tersebut merupakan suatu keharusan serta disetujui oleh
pihak yang terkait.

Dibuat di : Jember
Pada Tanggal : 19 November 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penguna Anggaran

Rumah Sakit Daerah Balung Bertindak Selaku PPKom

Hari Basuki, S.Si.,Apt dr. Andre Kusuma, Sp.BS

NIP. 19740204 200604 1 015 NIP. 19760616 200701 1 007

AMIRAN RI
NCIAN LAH SEKOLAH
 SPESIFIKASI PENGADAAN BARANG/JASA

PROGRAM
PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN
KOTA
KEGIATAN
PENINGKATAN PELAYANAN BLUD

PEKERJAAN
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN BLUD
(BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER LAINNYA)
 SPESIFIKASI
BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER LAINNYA

1. SCANNER

SPESIFIKASI
Document Reader DR-M260, Merek canon, Deskripsi 60 ppm / ADF / Paper tray 60
sheets / KOFAX VRS, Type/Model DR-M260, Kecepatan Scan 60 ppm
(A4/LTR,200 dpi B&W/Grayscale, Portrait), Resolusi Up to 600 dpi, Scan Mode b,
Kapasitas Kertas 60 sheets, Ukuran Kertas/Dokumen a
  

2. MONITOR

SPESIFIKASI
AOC Monitor 24G2E, Brand aoc, Vendor Product Number 24G2E, Unit of
Measurement unit, Deskripsi 23.8", IPS Panel, 1920x1080@144hz, 1ms MPRT,
VGA, HDMI, Display Port, Type/Model 24G2E, Ukuran Layar 23.8", Aspect Ratio
16:9
 3. PRINTER DOT MATRIX

SPESIFIKASI
LQ-310 Dot Matrix Printer, Merek epson, Deskripsi Printing Technology: Print
Method: Impact dot matrix Control Panel: 4 switches and 5 LEDs Print Direction: Bi-
direction with logic seeking Number of Pins in Head: 24 pins Control Code: ESC/P2
and IBM PPDS emulation, Keterangan Lainnya Print Speed: High Speed Draft:
10cpi: 347 cps 12cpi: 416 cps Draft: 10cpi: 260 cps 12cpi: 312 cps 15cpi: 390 cps
(Condensed) 17cpi: 222 cps (Condensed) 20cpi: 260 cps Letter Quality: 10cpi: 86 cps
12cpi: 103 cps 15cpi: 129 cps (Condensed) 17cpi: 147 cps (Condensed) 20cpi: 172
cps Reliability: MTBF: Approx. 10,000 POH (25% Duty) Printhead Life: Approx. 400
million strokes/wire Mean Print Volume Between Failure (MVBF): Approx. 20 million
lines (Except print head), Type/Model LQ-310
  

4. PRINTER INK JET

SPESIFIKASI
G2010, Merek canon, Keterangan Lainnya A4 | InkTank | Print Scan Copy |
88ipm | 4800dpi | A4 Borderless Print | Print up to 7000 Pages, Deskripsi A4 |
InkTank | Print Scan Copy | 88ipm | 4800dpi | A4 Borderless Print | Print up to
7000 Pages, Type/Model G2010, Print Resolution 4800 (horizontal) x 1200
(vertikal) dpi, Print Speed - Warna : ± 5.0ipm | - Hitam / Putih : ± 8.0ipm,
Connections USB
  
5. PRINTER ID CARD

SPESIFIKASI
Matica MC310 ID Card printer Single Sided, Merek Matica, Deskripsi Resolution
300 dpi Printing Methode Dye sublimation Print Speed up to 180 cards per hour
Print mode Dual sided Feeder 100-card feeder, Exception feeder Connectivity
Ethernet, USB Warranty 3 years for printer & printhead, Keterangan Lainnya Unit
termasuk Adaptor power dan usb, Type/Model Matica MC310 ID Card printer
Single Sided
  

6. TABLET

SPESIFIKASI

- CPU Type : Snapdragon 662

- Size : 10.4"
- Technology : TFT
- Resolution : WUXGA+
- Rear Camera Resolution : 8.0 MP
- Main Camera Auto Focus : Yes
- Rear Camera - OIS : No
- Rear Camera - Zoom : N/A
 - Front Camera Resolution : 5.0 MP
- Front Camera Auto Focus : No
- Video Resolution : FHD (1920 x 1080)
@30fps
- RAM : 3GB
- ROM : 32GB
- SIM Tray : Dual-SIM
- Network Type : 4G
- USB Interface : Micro USB
- USB Version : USB 2.0
- Earjack : 3.5mm Stereo
- Bluetooth Version : Bluetooth v5.0
- NFC : No
- Battery Capacity : 7040mAh
- SamsungDex Support : No

GARANSI : garansi untuk keseluruhan alat alat tersebut diatas ditetapkan minimal
1 (satu) tahun.

  
Ditetapkan di : Balung - Jember
Pada tanggal : 19 November 2021
Penguna Anggaran
Bertindak Selaku PPKom

dr. Andre Kusuma, Sp.BS

NIP. 19760616 200701 1 007
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )
DAN
BILL OF QUANTITY (BQ)

PROGRAM
PELAYANAN KESEHATAN BLUD

KEGIATAN
PELAYANAN DAN PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN BLUD

PEKERJAAN
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN BLUD
(BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER LAINNYA)
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya

N NAMA BARANG VO SAT HARGA SATUAN TOTAL

O L
1 Scanner 3 Unit 16.156.250 48.468.750
2 Monitor 6 Unit 3.461.500 20.769.000
3 Printer Dot 4 Unit
Matrik 3.294.000 13.176.000
4 Printer Inkjet 12 Unit 2.274.000 27.288.000
5 Printer ID 2 Unit
CARD 18.375.000 36.750.000
6 Tablet 12 unit
5.518.800 66.225.600
212.677.350

Terbilang : Dua Ratus Dua Belas Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Lima
Puluh Rupiah

Keterangan :
Harga sudah termasuk pajak pajak yang berlaku dan ongkos kirim di RSD Balung Kab. Jember

Ditetapkan di : Balung - Jember

Pada tanggal : 19 November 2021
Penguna Anggaran
Bertindak Selaku PPKom

dr. Andre Kusuma, Sp.BS

NIP. 19760616 200701 1 007
 BILL OF QUANTITY (BQ)
Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya

N HARGA TOTAL HARGA

NAMA BARANG VOL SAT
O SATUAN (Rp) (Rp)
1 Scanner 3 Unit ............ ............
2 Monitor 6 Unit ............ ............
3 Printer Dot Matrik 4 Unit ............ ............
4 Printer Inkjet 12 Unit ............ ............
5 Printer ID CARD 2 Unit ............ ............
6 Tablet 12 unit ............ ............

JUMLAH ............

Terbilang : ................................................................................................

Keterangan :
Harga sudah termasuk pajak pajak yang berlaku dan ongkos kirim di RSD Balung Kab. Jember

Ditetapkan di : Balung - Jember

Pada tanggal : ...................
Penguna Anggaran
Bertindak Selaku PPKom

..........NAMA PIMPINAN.........
........JABATAN..........
 RANCANGAN KONTRAK

PROGRAM
PELAYANAN KESEHATAN BLUD

KEGIATAN
PELAYANAN DAN PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN BLUD

PEKERJAAN
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN BLUD
(BELANJA MODAL PERALATAN KOMPUTER LAINNYA)