Kudus, 29 Juni 2013

No. : /DIRUT/VI-2013
Lamp. : 1 bdl
Hal : Tarip Pemakaian Ambulance & Mobil Jenasah

Kepada Yth.:
1. Manajer Pelayanan Medis
2. Manajer Perawatan
3. Manajer Keuangan
4. Manajer SDM
5. Kabag. Umum
6. Kasie. Informasi
7. Kepala UPU
RS Mardi Rahayu Kudus

Dengan hormat,

Berdasarkan keputusan Direksi RS Mardi Rahayu, serta dengan adanya

tambahan Fasilitas untuk Pelayanan Pemakaian Ambulance, maka dengan
ini diberitahukan adanya Tarip Baru, antara lain sbb :

 Tarip Pemakaian Ambulance Khusus Jemputan Pasien Gawat

Darurat Dalam Kota Kudus
 Tarip Pemakaian Ambulance Transpor ( PREGIO )
 Tarip Pemakaian Ambulance Transpor ( ELF ) dengan Sewa Alat
Dan Tanpa Sewa Alat
 Tarip Pemakaian Mobil Pelayanan Kesehatan HINO DUTRO
 Tarip Pemakaian Mobil Jenasah
( Tarip Terlampir ).

Tarip berlaku per tanggal : 30 Juni 2013, jam 00.00

Demikian untuk diketahui dan dijalankan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Plt. Direktur Utama

Tembusan Yth.:
1. Direksi
2. Arsip
---“doc.TU”---
 TARIP PEMAKAIAN AMBULANCE KHUSUS JEMPUTAN PASIEN
GAWAT DARURAT DALAM KOTA KUDUS

N PEMAKAIAN AMBULANCE TARIP

o
1. Bila dilakukan Rawat Inap di RSMR Gratis
2. Bila Tidak Rawat Inap di RSMR dikenakan Tarip dengan
ketentuan :
 Dalam Kota Kudus
- Jarak dari RSMR <= 10 km DENGAN Perawat UGD 150.000
- Jarak dari RSMR lebih dari 10 km, tiap
kilometer selebihnya di TAMBAH 7.000
3 Bila Pasien tidak Rawat Inap dan menghendaki pulang
diantar Ambulance, maka dikenakan Tarip pengantaran 150.000
pulang dengan menggunakan Ambulance Transpor
(biasa)

CATATAN :
1. Perawat UGD pada jam dinas, tidak diberikan uang lembur.
2. Tidak diberikan Jasa Perawat untuk Perawat UGD
3. Bila Pasien tidak dilakukan rawat inap, tidak diberikan jasa sopir
4. Jasa sopir Rp. 10.000,- / pasien, bila pasien dilakukan rawat Inap.

Kudus, 29 Juni 2013

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Plt. Direktur Utama

---“doc.TU”---
 TARIP PEMAKAIAN AMBULANCE TRANSPOR ( PREGIO )

N PEMAKAIAN AMBULANCE TARIP

o
A DALAM KOTA KUDUS & SEKITARNYA DENGAN
JARAK < = 40 Km DARI RS
1 Jarak dari RSMR < 10 Km DENGAN Perawat 150.000
( jasa Perawat Rp.30.000,- )
2 Jarak dari RSMR lebih dari 10 Km DENGAN 7.000
Perawat, tiap Kilometer selebihnya di TAMBAH
( Untuk tambahan Jasa Perawat : Rp. 1.000,- / Km )
B DILUAR KOTA KUDUS DENGAN JARAK 40 – 60
Km DARI RS ( Termasuk Semarang )
1 Jarak dari RSMR 40 – 60 Km dengan Perawat 475.000
( Jasa Perawat Rp. 90.000,- )
C DILUAR KOTA KUDUS DENGAN JARAK > 60 Km
DARI RS
1 DENGAN Perawat,Tarip = Tarip B.1 ( Rp. 475.000,-)
& tiap Kilometer selebihnya dari 60 Km di TAMBAH 7.000
( Jasa Perawat Rp. 90.000,- selebihnya dari 60 Km,
jasa Perawat di tambah Rp. 500,-/km )
D BIAYA TAMBAHAN BILA MENGGUNAKAN
OKSIGEN
1 Kecamatan Jati, Kota Kudus 15.000
2 Diluar Kecamatan Jati, Kota Kudus 20.000
3 Keluar Kota Kudus, Tarip tiap tabung 40.000

CATATAN :
1. Perawat pada jam dinas bila melebihi jam dinas, tidak diberikan uang
lembur
2. Jasa Perawat adalah untuk 1 pasien, jumlah perawat bisa 1 atau 2 sesuai
kebutuhan medis tetapi tarip ambulance tetap ( Paket )
3. Perjalanan Jauh yang membutuhkan akomodasi, maka penyediaan bagi
sopir & perawat menjadi tanggung jawab pasien / keluarganya.
4. Perhitungan Jasa sopir adalah 12,5% ( tanpa kenek ) dari biaya
pemakaian Ambulance setelah dikurangi jasa untuk perawat

Kudus, 29 Juni 2013

---“doc.TU”---
 Dr. Khrisna Nugraha Widjaja
Plt. Direktur Utama

 TARIP PEMAKAIAN AMBULANCE TRANSPOR ( ELF ) DENGAN

SEWA ALAT
Fasilitas Ambulance ELF : Ventilator, DC Shock, EKG Monitor, Tensimeter
dinding, Suction Pump, Tabung Oksigen 2 M 3 sebanyak 2 unit, Perawat
ICU/UGD

No PEMAKAIAN AMBULANCE TARIP

A DALAM KOTA KUDUS & SEKITARNYA DENGAN
JARAK < = 40 KILOMETER DARI RS
1 Jarak dari RSMR < = 10 Km dengan Perawat ICU/ UGD 700.000
( Jasa Perawat Rp. 60.000 )
2 Jarak dari RSMR lebih dari 10 Km dengan Perawat, tiap 7.000
Kilometer selebihnya di TAMBAH
( Untuk tambahan Jasa Perawat : Rp. 1.000,-/Km )
B DILUAR KOTA KUDUS DENGAN JARAK 40 – 60
KILOMETER DARI RS ( Termasuk Semarang )
1 Jarak dari RSMR 40 – 60 Km dengan Perawat ICU / 1.200.000
UGD ( Jasa Perawat Rp. 110.000,- )
C DILUAR KOTA KUDUS DENGAN JARAK > 60
KILOMETER DARI RS DENGAN PERAWAT ICU /
UGD
1 DENGAN Perawat, tarip = tarip B.1 ( Rp. 1.200.000,- ) 7.000
& tiap Kilometer selebihnya dari 60 di TAMBAH
( jasa perawat Rp. 110.000,- selebihnya dari 60 Km jasa
Perawat ditambah Rp. 500,-/Km )
D Bila membutuhkan oksigen tambah volune 6 M3 120.000
( diluar standar ) ditambah biaya

CATATAN :
1. Bila meminta pendampingan dokter, ditambah biaya jasa dokter Rp.
250.000,- bila perjalanan PP melebihi 10 jam, maka tiap jamnya
dikenakan tambahan biaya Rp. 25.000,-
2. Jasa Perawat adalah untuk 1 perawat, bila jumlah perawat lebih dari 1
maka biaya ditambah lagi dengan biaya jasa perawat pada tarip C,
untuk kelebihan kilometer adalah tarip untuk 1 perawat, bila ada 2
perawat maka tarip kelebihan kilometernya dikalikan 2.
3. Perawat pada jam dinas bila melebihi jam dinas tidak diberikan uang
lembur.

---“doc.TU”---
4. Bila perjalanan membutuhkan akomodasi maka penyediaan
akomodasi sopir, perawat & dokter ( bila ada ) menjadi
tanggungjawab pasien / keluarga.

5. Perhitungan jasa sopir adalah 12,5% ( tanpa kenek ) dari biaya

pemakaian ambulance setelah dikurangi jasa untuk perawat.
6. Bila mengantar pulang pasien UGD untuk dalam kota Kudus,
dikenakan tarip sesuai Tarip Pemakaian Ambulance Pregio
Rp. 150.000,- ( tanpa Perawat )

Kudus, 29 Juni 2013

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Plt. Direktur Utama

---“doc.TU”---
 TARIP PEMAKAIAN AMBULANCE TRANSPOR ( ELF ) TANPA SEWA ALAT

Fasilitas Ambulance ELF : Ventilator, DC Shock, EKG Monitor, Tensimeter dinding,

Suction Pump, Tabung Oksigen 2 M3 sebanyak 2 unit ,Perawat ICU/UGD,

No PEMAKAIAN AMBULANCE TARIP

A DALAM KOTA KUDUS & SEKITARNYA DENGAN
JARAK < = 40 KILOMETER DARI RS
1 Jarak dari RSMR < = 10 Km dengan Perawat ICU / UGD 200.000
( Jasa Perawat Rp. 60.000,- )
2 Jarak dari RSMR lebih dari 10 Km dengan Perawat, tiap 7.000
kilometer selebihnya di TAMBAH
( untuk tambahan Jasa Perawat : Rp. 1000,-/Km )
B DILUAR KOTA KUDUS DENGAN JARAK 40 – 60
KILOMETER DARI RS ( Termasuk Semarang )
1 Jarak dari RSMR 40 – 60 km dengan Perawat ICU/UGD 600.000
( Jasa Perawat Rp. 110.000,- )
C DILUAR KOTA KUDUS DENGAN JARAK > 60
KILOMETER DARI RS DENGAN PERAWAT ICU/UGD
1 DENGAN Perawat tarip = tarip B.1 ( Rp. 600.000,- ) & tiap 7.000
Kilometer selebihnya dari 60 di TAMBAH
( Jasa Perawat Rp. 110.000,- selebihnya dari 60 Km, jasa
Perawat ditambah Rp. 500,-/Km )
D Bila membutuhkan Oksigen Tambahan, volume 6 M3 ( diluar 120.000
standar ) ditambah biaya

CATATAN :
1. Bila meminta pendampingan dokter, ditambah biaya jasa dokter Rp. 250.000,-
bila perjalanan PP melebihi 10 jam, maka tiap jamnya dikenakan tambahan
biaya Rp. 25.000,-
2. Jasa Perawat adalah untuk 1 Perawat, bila jumlah perawat lebih dari satu, maka
biaya ditambah lagi dengan biaya jasa perawat pada Tarip C, untuk kelebihan
kilometer adalah tarip untuk 1 perawat, bila ada 2 perawat maka Tarip
kelebihan kilometernya dikalikan 2.
3. Perawat pada jam dinas bila melebihi jam dinas tidak diberikan uang lembur.
---“doc.TU”---
4. Bila perjalanan membutuhkan akomodasi maka penyediaan akomodasi sopir ,
perawat & dokter ( bila ada ) menjadi tanggungjawab pasien / keluarga.

5. Perhitungan jasa sopir adalah 12,5% ( tanpa kenek ) dari biaya pemakaian
Ambulance setelah dikurangi jasa untuk perawat.
6. Bila mengantar pulang pasien UGD untuk dalam kota Kudus, dikenakan Tarip
sesuai Tarip Pemakaian Ambulance Pregio Rp. 150.000,- ( tanpa perawat )

Kudus, 29 Juni 2013

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Plt. Direktur Utama

---“doc.TU”---
 TARIP PEMAKAIAN MOBIL PELAYANAN KESEHATAN HINO DUTRO

No PEMAKAIAN AMBULANCE TARIP

1 Bila digunakan untuk kegiatan bantuan social Gratis
( BANSOS ) RSMR
2 BIAYA SEWA :
DALAM & LUAR WILAYAH KUDUS
a. Biaya sewa 5 jam pertama, dengan radius 1.000.000
pemakaian 10 Km ( tidak termasuk biaya tenaga
Tim Pelayanan Kesehatan )
b. Jarak dari RSMR kebih dari 10 Km, tiap 7.000
Kilometer selebihnya di TAMBAH
c. Waktu pemakaian lebih dari 5 jam perjalanan PP 100.000
diTAMBAH tiap jam
d. Tenaga / tim Pelayanan Kesehatan
diperhitungkan tersendiri.
e. Apabila penggunaan Ambulance melebihi waktu
yang ditetapkan dan Kilometer > 10 km biaya
akan diperhitungkan tersendiri.

CATATAN :
1. Tim Pelayanan Kesehatan ditunjuk oleh UPU RSMR
2. Perawat dan Sopir pada jam dinas, tidak diberikan uang lembur. Bila melebihi
jam dinas > 1 jam diperhitungkan uang lembur.
3. Tidak diberikan Jasa Perawat maupun jasa sopir.
4. Pemakaian yang melebihi ketentuan diatas 10 jam dengan perjanjian kerjasama,
diatur tersendiri.

---“doc.TU”---
 Kudus, 29 Juni 2013

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Plt. Direktur Utama

 TARIP PEMAKAIAN MOBIL JENASAH

No PEMAKAIAN AMBULANCE TARIP

1 a. Jarak < = 10 km dari RS Mardi Rahayu 100.000
b. Jarak 10,1 s/d 50 Km dari RS Mardi Rahayu, tiap 7.000
Kilometer ditambah
c. Jarak lebih dari 50 Km dari RSMR tarip sama 7.000
dengan tarip Ambulance, point B.1(Rp. 475.000-)
dan tiap Kilometer ditambah :
2 Khusus dari RSMR ke Yayasan Dharma GRATIS
3 Untuk Lelayu/Pemakaman
a. Jarak <=10 Km dari RS Mardi Rahayu 150.000
b. Jarak 10,1 s/d 50 Km dari RS Mardi Rahayu, tiap 7.000
Kilometer ditambah
c. Jarak lebih dari 50 Km dari RSMR tarip sama 7.500
dengan tarip ambulance, point B.1(Rp. 475.000-)
tiap Kilometer ditambah :
d. Bila sopir menunggu proses pemakaman >2 jam 25.000
tiap kelebihan jamnya dikenakan jasa tunggu
sopir setiap jamnya sebesar

CATATAN :
1. Perhitungan jasa sopir 10%, kenek 5% dari biaya pemakaian mobil
jenasah. Bila tanpa kenek, perhitungan jasa sopir adalah 12,5% dari biaya
pemakaian mobil jenasah.
2. Bila jarak ditempuh ≥ 250 Km (sekali jalan) diberikan 2 sopir, masing-
masing jasa sopir 10%

---“doc.TU”---
 Kudus, 29 Juni 2013

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Plt. Direktur Utama

---“doc.TU”---