RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA An. D DENGAN ASPIRASI BENDA ASING

DisusunOleh :

RISMA KARTIKA RAMBU LONGGU

NIM: PN.200864

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA An. D DENGAN ASPIRASI BENDA ASING

Resume Asuhan Keperawatan ini telah dibaca dan diperiksa pada

Hari/tanggal: .................................................

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Agnes Erida Wijayanti, S. Kep.,Ns.,M.Kep) (R isma Kartika Rambu

Longgu)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
IDENTITAS

No. RM : 001234 Diagnosa Medis : Aspirasi Benda Asing

Nama : An. D Jenis Kelamin :Laki-laki Umur : 40 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan :- Pendidikan : SMA

TRIASE P1 √ P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Ibu mengatakan anaknya tersedak dan sesak nafas

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik

Diagnosa Keperawatan
AIRWAY 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan benda asing dalam
jalan nafas.
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Kriteria Hasil :
Paten Status pernafasan
Indikator A T
Obstruksi :  Lidah  Cairan Benda
Asing Frekuensi pernafasan 3 5
 N/A Irama pernafasan 3 5
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Kepatenan jalan nafas 3 5
 Stridor  N/A
Keluhan Lain : Suara nafas tambahan 3 5
Ds : Ibu mengatakan anaknya makan kacang
lalu tersedak. Intervensi : Manajemen Jalan Nafas
1. Monitor status pernafasan dan
Do : Hasil foto toraks terdapat kacang yang oksigenasi
menyumbat pada jalan nafas (Aspirasi Benda 2. Identifikasi kebutuhan aktual atau
potensial pasien untuk memasukan alat
Asing). membuka jalan nafas
3. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust
4. Ambil benda asing dengan forsep
McGill
5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
6. Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhaler sesuai resep,
sebagaimana mestinya.
 Diagnosa Keperawatanfektif pola ns
BREATHING 1. Ketidakefetifan pola nafas behubungan
dengan keletihan otot pernafasan
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : Status Pernafasan : ventilasi
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal Indikator A T

 Normal Kedalaman Inspirasi 3 5

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Frekuensi pernafasan 3 5
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 36 x/mnt Irama Pernafasan 3 5

Keluhan Lain:
Intervensi : Monitor Pernafasan
Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya sesak
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
nafas karena tersedak akibat makan kacang dan kesulitan bernafas
2. Monitor suara nafas tambahan seperti
Do : anak dalam kondisi sesak, RR =
ngorok atau mengi
36x/menit, irama = irregular, kedalaman = 3. Monitor pola nafas
4. Monitor keluhan sesak nafas pasien
dangkal.
yang diakibatkan oleh kegiatan yang
dapat meningkatkan dan memperburuk
sesak nafas pasien tersebut.
5. Auskultasi suara nafas
6. Kolobarasi pemebrian terapi
oksigenmberian terapi oksigen … …
Diagnosa Keperawatan/d
CIRCULATION 1. Resiko syok berhubungan dengan
hipoksia
nefektif perfusi jaringan b/
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Intervensi :
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
1.
Keluhan Lain:
Do : Nadi : 160x/menit, akral dingin, warna
kulit pucat, keringat bercucuran.
 Diagnosa Keperawatan
DISABILITY 1. Inefektif perfusi serebral b/d … …
…

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen

 ... ... ...
Intervensi :
GCS :  Eye ...  Verbal ... 
1. Berikan posisi head up 30 derajat
Motorik ... Periksa kesadaran dann GCS tiap
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : ............................................................
.....................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

Diagnosa Keperawatan
EXPOSURE 1. Kerusakan integritas jaringan b/d
………
Deformitas :  Ya Tidak
Contusio :  Ya Tidak
Abrasi :  Ya Tidak Kriteria Hasil :
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
KeluhanLain:............................................................ Intervensi :
.................................................................................. 1. Perawatan luka
Heacting
..................................................................................
..................................................................................
.................................................................................
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefetifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
ANAMNESA perokok
2. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan keletihan
otot pernafasan (Radang
Paru)eutik inefektif b/d … … …
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak serta Status Pernafasan : Kepatenan jalan
pasien memiliki kebiasaan merokok 2 bungkus perhari nafas
sejak usia 20 tahun .

Alergi : -
Indikator A T

Irama Pernafasan 2 5

Medikasi : Oksigen 2 L/ menit Batuk 2 5

Kemampuan untuk 2 5
mengeluarkan secret

Status Pernafasan
Indikator A T
Riwayat Penyakit Sebelumnya: -
Kedalaman Inspirasi 2 5

Kepatenan jalan 2 5
nafas

Irama Pernafasan 2 5

Makan Minum Terakhir: - Batuk 2 5

Retraksi dinding 2 5
dada

Intervensi :

Manajemen Jalan Nafas

1) Monitor Jalan Nafas
Even/Peristiwa Penyebab: 2) Monitor Sputum
Riwayat kebiasaan merokok 2 bungkus perhari sejak 3) Posisikan pasien semi fowler
usia 20 tahun. 4) lakukan pengisapan lendir kurang
lebih 15 detik
5) ajarkan batuk efektif
6) kolaborasi pemberian
bronkodilator
 Tanda Vital : Monitor Pernafasan
BP : 110/90 mmHg 1) Monitor TTV
HR : 110 x/menit 2) Monitor suara nafas
S: 370c 3) Monitor saturasi oksigen
RR : 12 x/menit 4) Monitor keluhan sesak nafas
pasien yang diakibatkan oleh
kegiatan yang dapat
meningkatkan dan memperburuk
sesak nafas pasien tersebut.
5) Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan/monitor pernafasan
6) Dokomentasikan hasil
pemantauan/monitor pernafasan

Diagnosa Keperawatan
PEMERIKSAAN FISIK 1.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ......................................................................
....................................................................................
Intervensi :
....................................................................................
1.
Palpasi ........................................................................
....................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Dada:
Inspeksi : Gerakan dada asimetris
Palpasi ........................................................................
SECONDARY SURVEY

.....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Perkusi ........................................................................
.....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Auskultasi : Suara Dangkal
Abdomen:
Inspeksi.......................................................................
....................................................................................
...................................................................................
Auskultasi...................................................................
....................................................................................
.......................................................................................
Perkusi .......................................................................
...................................................................................
...................................................................................
.......................................................................................
Palpasi .......................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Pelvis:
Inspeksi.......................................................................
...................................................................................
...................................................................................
.......................................................................................
Palpasi .......................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Terpasang Infus D5%
Palpasi .......................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Punggung :
Inspeksi ......................................................................
....................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Palpasi .......................................................................
....................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Neurologis :
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
......................................................................................

Diagnosa Keperawatan
1.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil :

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :
Intervensi :
...................................................................................
1.
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
.......................................................................................
TANDA TANGAN PENGKAJI:
Tanggal Pengkajian : Senin, 19 April 2021
Jam : 07. 00 WIB
Keterangan :
NAMA TERANG : Yulinda
Informasi Tambahan
1. Masalah Keperawatan yang ditemukan di UGD
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan perokok
Ketidaefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
(Radang Paru)

2. Tindakan Keperawatan dan Kolaboratif yang diberikan

Mengecek tanda-tanda vital pasien
Pemasangan infus D5%
Pemeriksaan fisik
Pemasangan Oksigen 2 L/menit

3. Rencana tindaklanjut yang diberikan kepada pasien (jika pasien dirawat)

Direncanakan akan melakukan pemeriksaan laboratorium dan rontgen serta
pasien akan dipindahkan ke ruang ICU

4. Penyuluhan Kesehatan untuk pasien dan keluarga (jika pasien tidak dirawat)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

..............................................................................................................................
 ANALISA MASALAH

No Data Fokus Problem Etiologi

1 Ds : Pasien mengatakan mengeluh batuk berdahak dan Ketidakefektifan Perokok

kebiasaan merokok 2 bungkus perhari sejak usia 20 bersihan jalan nafas
tahun

Do : - Kedalaman nafas dalam

- Terlihat kesulitan bernafas
- TTV
TD : 110/90 mmHg
HR : 110 x/menit
S: 370c
RR : 12 x/menit

2 Ds : Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas Ketidakefetifan pola Keletihan otot

nafas (Radang Paru) pernafasan
Do : - Terdapat retraksi dinding dada
- Irama pernafasan ireguler
- Terlihat pucat
- Terpasang oksigen 2 l/menit
- TTV
TD : 110/90 mmHg
HR : 110 x/menit
S: 370c
RR : 12 x/menit

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefetifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan perokok

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
(Radang Paru)
A. Intervensi Keperawatan
Nama Klien : Tn. X No. RM : 23071998 Mahasiswa : Yulinda

Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

TTD
Jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Senin, 19 berhubungan dengan
April 2021 perokok
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 NIC : Manajemen Jalan Nafas
jam di harapkan pasien tidak mengalami batuk 1) Monitor Jalan Nafas
berdahak dengan kriteria hasil :
2) Monitor Sputum
Noc : Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas 3) Posisikan pasien semi fowler

Indikator A T 4) lakukan pengisapan lendir kurang lebih 15 detik

5) ajarkan batuk efektif
Irama Pernafasan 2 5
6) kolaborasi pemberian bronkodilator
Batuk 2 5

Kemampuan untuk 2 5
mengeluarkan secret
 Nama Klien : Tn. X No. RM : 23071998 Mahasiswa : Yulinda

Hari/T Diagnosa Rencana Keperawatan

gl/ Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) TTD
Jam
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 NIC : Monitor Pernafasan
pola nafas jam diharapkan pasien tidak mengalami sesak 1. Monitor TTV
berhubungan nafas dengan kriteria hasil :
Senin, 19 2. Monitor suara nafas
dengan keletihan
April 2021 NOC : Status Pernafasan
otot pernafasan 3. Monitor saturasi oksigen
(Radang Paru) Indikator A T 4. Monitor keluhan sesak nafas pasien yang
Kedalaman Inspirasi 2 5 diakibatkan oleh kegiatan yang dapat
meningkatkan dan memperburuk sesak nafas
Kepatenan jalan nafas 2 5
pasien tersebut.

Irama Pernafasan 2 5 5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan/monitor

pernafasan
Batuk 2 5
6. Dokomentasikan hasil pemantauan/monitor
Retraksi dinding dada 2 5 pernafasan
 B. Implementasi & Evaluasi

No. Hari/
Implementasi Evaluasi (SOAP) lakukan diakhir shift jaga TTD
Dx. Tgl
1 Senin, 19 1. Melakukan Monitor Jalan Nafas Senin, 19 April 2021 Jam : 14.30 Wib

April 2021 S : Pasien mengatakan sudah tidak mengalami batuk berdahak

2. Melakukan Monitor Sputum
O : Pasien terlihat masih megalami kesulitan bernafas dan
3. Memposisikan pasien semi fowler mengalami sesak nafas

A : Tujuan teratasi sebagian

4. Melakukan pengisapan lendir kurang lebih 15 detik
Indikator A T C
5. Mengajarkan batuk efektif kepada pasien
Irama Pernafasan 2 5 2

6. Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator Batuk 2 5 2

Kemampuan untuk mengeluarkan secret 2 5 2

P : Intervensi dilanjutkan di ruang ICU

- Monitor jalan nafas

- monitor sputum
- melakukan suction kurang lebih 15 detik
- mengajarkan batuk efektif
- kolaborasi pemberian bronkodilator
No
. Hari/
Implementasi Evaluasi (SOAP) lakukan diakhir shift jaga TTD
Dx Tgl
.
2 Senin, 19 1. Melakukan monitor TTV Senin, 19 April 2021 JAM : 14.30 Wib

April 2021 S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas

2. Melakukan monitor suara nafas
O : - Tampak ada retraksi dinding dada
3. Melakukaan monitor saturasi oksigen - Pasien tampak pucat
- Irama pernafasan ireguler
4. Melakukan monitor keluhan sesak nafas pasien yang - terpasang oksigen 2 L/ menit
- TTV
TD : 110/90 mmHg
diakibatkan oleh kegiatan yang dapat meningkatkan dan
HR : 110 x/menit
S: 370c
memperburuk sesak nafas pasien tersebut. RR : 12 x/menit

A : Tujuan teratasi sebagian

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan/monitor
Indikator A T C
pernafasan
Kedalaman Inspirasi 2 5 2

6. Mendokomentasikan hasil pemantauan/monitor pernafasan Kepatenan jalan nafas 2 5 2

Irama Pernafasan 2 5 2

Batuk 2 5 2

Retraksi dinding dada 2 5 2

 P : Intervensi dilanjutkan di ruang ICU

 Monitor TTV
 Monitor suara nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan sesak nafas pasien yang diakibatkan
oleh kegiatan yang dapat meningkatkan dan
memperburuk sesak nafas pasien tersebut.
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan/monitor
pernafasan
 Dokomentasikan hasil pemantauan/monitor pernafasan

TINDAK LANJUT
Pulang / pindah ke : Pasien di pindakan ke ruang ICU
Transportasi pindah :
Kondisi : baik / membaik / tetap / stabil / tidak stabil / kritis