SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Siswa : ..........................................................................

Tempat, tgl. lahir : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

Orang tua dari siswa : ........................................................................

Kelas : ..........................................................................

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas, pada Sekolah Dasar Inpres
Pulisan menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Mengiginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun 2021/2022 dilakukan secara

tatap muka di sekolah;
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protocol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama
masa pandemi covid-19.
4. Membebaskan Sekolah Dasar Inpres Pulisan dari segala tuntutan, gugatan,
tanggung jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun
dan pihak manapun.

Pulisan .........................2021

Yang membuat pernyataan,

Orang tua siswa,

Materai
10.000

........................................