KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RESOR SIMEULUE
Jln. T. Diujung No. 110 Sinabang

SURAT TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : STLK / 194 / XI / 2021 / SPKT

---- Pada hari ini Senin tanggal 29 November tahun 2021 sekira pukul 10.00 Wib, telah datang melapor ke
Mapolres Simeulue seorang Laki - Laki mengaku bernama :-------------------------

Nama : HARIADI
Tempat/Tgl lahir : LATIUNG / 01 JULI 1966
Pekerjaan : NELAYAN/PERIKANAN
Nomor KTP : 1109070107660034
Alamat Sekarang : DESA LATIUNG KEC. TEUPAH SELATAN KAB. SIMEULUE
PROV. ACEH.

---- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat berharga. berupa :------------------------------

- 1 (SATU) LEMBAR (KARTU KELUARGA) ASLI AN. HARIADI DENGAN NO NIK:

1109071509060035.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Yang diperkirakan Hilang / Hancur / Tececer : Tercecer Diseputaran Desa LATIUNG Kec. Simeulue
Tengah Kab. Simeulue Prov. Aceh.---------------------------------------------------

---- Demikian Surat Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya, untuk menguatkan keterangan ini Ianya membubuhi tanda tangan di Mapolres
Simeulue pada hari dan tanggal tersebut di
atas.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor,

HARIADI

TINDAKAN KEPOLISIAN : Menerima Laporan dan melakukan penyelidikan

Keterangan :
1. Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga ini diberikan bukan sebagai pengganti Surat yang
telah hilang, akan tetapi untuk pengurusan selanjutnya.
2. Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga ini berlaku selama 1 (satu) Bulan / 30 Hari (Tiga
Puluh Hari), terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Sinabang, 29 November 2021

Yang Menerima Laporan

KANIT SPKT “C”

ROMI CHANDRA BUANA

BRIPKA NRP 84111117

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH ACEH
RESOR SIMEULUE
Jln. T. Diujung No. 110 Sinabang

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 194 / XI / 2021 / SPKT

KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIMEULUE, Dengan ini menerangkan bahwa : ------------------------

Nama : HARIADI
Tempat/Tgl lahir : LATIUNG / 01 JULI 1966
Pekerjaan : NELAYAN/PERIKANAN
Nomor KTP : 1109070107660034
Alamat Sekarang : DESA LATIUNG KEC. SIMEULUE TENGAH KAB. SIMEULUE
PROV. ACEH.

---- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat berharga berupa :-------------------------------

- 1 (SATU) LEMBAR (KARTU KELUARGA) ASLI AN. HARIADI DENGAN NO NIK:

1109070107660034.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.----------------------------------------------------

Keterangan :
1. Surat Keterangan Kehilangan Barang ini diberikan bukan sebagai pengganti Surat yang telah hilang, akan
tetapi untuk pengurusan selanjutnya.
2. Surat Keterangan Kehilangan Barang ini berlaku selama 1 (satu) Bulan / 30 Hari (Tiga Puluh Hari)
terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Sinabang, 29 November 2021

Yang Menerima Laporan

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIMEULUE

KANIT SPKT “C”

ROMI CHANDRA BUANA

BRIPKA NRP 84111117

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RESOR SIMEULUE
Jln. T. Diujung No. 110 Sinabang
 .

SURAT TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : STLK / 193 / XI / 2021 / SPKT

---- Pada hari ini Senin tanggal 26 November tahun 2021 sekira pukul 15.30 Wib, telah datang melapor ke
Mapolres Simeulue seorang Laki - Laki mengaku bernama :-------------------------

Nama : FARIZAL
Tempat/Tgl lahir : ACEH BESAR / 21 JUNI 1987
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP : 1106110107870183
Alamat Sekarang : DESA KAMPUNG AIR KEC. SIMEULUE TENGAH KAB.
SIMEULUE PROV. ACEH.

---- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat berharga. berupa :------------------------------

- 1 (SATU) LEMBAR (KTP) ASLI AN. FARIZAL DENGAN NO NIK: 1106110107870183.------

Yang diperkirakan Hilang / Hancur / Tececer : Tercecer Diseputaran Desa Kampung Air Kec.
Simeulue Tengah Kab. Simeulue Prov. Aceh.---------------------------------------------

---- Demikian Surat Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya, untuk menguatkan keterangan ini Ianya membubuhi tanda tangan di Mapolres
Simeulue pada hari dan tanggal tersebut di
atas.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor,

FARIZAL

TINDAKAN KEPOLISIAN : Menerima Laporan dan melakukan penyelidikan

Keterangan :
3. Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga ini diberikan bukan sebagai pengganti Surat yang
telah hilang, akan tetapi untuk pengurusan selanjutnya.
4. Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga ini berlaku selama 1 (satu) Bulan / 30 Hari (Tiga
Puluh Hari), terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Sinabang, 26 November 2021

Yang Menerima Laporan

BANIT SPKT “C”

SATRYA
BRIGADIR NRP 91090200

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RESOR SIMEULUE
Jln. T. Diujung No. 110 Sinabang

SURAT KETERANGAN
 Nomor : SK / 193 / XI / 2021 / SPKT

KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIMEULUE, Dengan ini menerangkan bahwa : ------------------------

Nama : FARIZAL
Tempat/Tgl lahir : ACEH BESAR / 21 JUNI 1987
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP : 1106110107870183
Alamat Sekarang : DESA KAMPUNG AIR KEC. SIMEULUE TENGAH KAB.
SIMEULUE PROV. ACEH.

---- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat berharga berupa :-------------------------------

- 1 (SATU) LEMBAR (KTP) ASLI AN. FARIZAL DENGAN NO NIK: 1106110107870183.------

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.----------------------------------------------------

Keterangan :
3. Surat Keterangan Kehilangan Barang ini diberikan bukan sebagai pengganti Surat yang telah hilang, akan
tetapi untuk pengurusan selanjutnya.
4. Surat Keterangan Kehilangan Barang ini berlaku selama 1 (satu) Bulan / 30 Hari (Tiga Puluh Hari)
terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Sinabang, 26 November 2021

Yang Menerima Laporan

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIMEULUE

BANIT SPKT “C”

SATRYA
BRIGADIR NRP 91090200

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RESOR SIMEULUE
Jln. T. Diujung No. 110 Sinabang

SURAT TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : STLK / 164 / X/ 2021 / SPKT

---- Pada hari ini Senin tanggal 18 Oktober tahun 2021 sekira pukul 13.00 Wib, telah datang melapor ke
Mapolres Simeulue seorang Perempuan mengaku bernama : --------------------
 Nama : DESI SUSILAWATI
Tempat/Tgl lahir : ABAIL / 15 Oktober 1988
Pekerjaan : PERAWAT
Nomor KTP : 1109045509880004
Alamat Sekarang : DESA LABUAH KEC. TEuPAH TENGAH KAB. SIMEULUE.

---- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat berharga. berupa :------------------------------

- 1 (SATU) ) KARTU ATM BANK ACEH (ASLI) An. DESI SUSILAWATI NO REK :
02002036403790.---------------------------------------------------------------------------------------------------

- Yang diperkirakan Hilang / Hancur / Tececer : Pada saat perjalanan dari RUMAH SAKIT
menuju Rumah di Desa LABUAH Kec.TEUPAH TENGAH
Kab.SIMEULUE.-------------------------

---- Demikian Surat Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya, untuk menguatkan keterangan ini Ianya membubuhi tanda tangan di Mapolres
Simeulue pada hari dan tanggal tersebut di
atas.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelapor,

DESI SUSILAWATI

TINDAKAN KEPOLISIAN : Menerima Laporan dan melakukan penyelidikan

Keterangan :
1. Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga ini diberikan bukan sebagai pengganti Surat yang
telah hilang, akan tetapi untuk pengurusan selanjutnya.
2. Laporan Kehilangan Barang / Surat Berharga ini berlaku selama 1 (satu) Bulan / 30 Hari (Tiga
Puluh Hari), terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Sinabang, 18 Oktober 2021

Yang Menerima Laporan

KANIT SPKT “C’’

ROMI CHANDRA BUANA

BRIPKA NRP 84111117

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RESOR SIMEULUE
Jln. T. Diujung No. 110 Sinabang

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 164 / X / 2021 / SPKT

KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIMEULUE, Dengan ini menerangkan bahwa : ------------------------

Nama : DESI SUSILAWATI

Tempat/Tgl lahir : ABAIL / 15 Oktober 1988
Pekerjaan : PERAWAT
Nomor KTP : 1109045509880004
 Alamat Sekarang : DESA LABUAH KEC. TEUPAH TENGAH KAB. SIMEULUE.

---- Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat berharga, berupa :------------------------------

- 1 (SATU) KARTU ATM BANK ACEH (ASLI) An. DESI SUSILAWATI NO REK :
02002036403790.---------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.----------------------------------------------------

Keterangan :
1. Surat Keterangan Kehilangan Barang ini diberikan bukan sebagai pengganti Surat yang telah hilang, akan
tetapi untuk pengurusan selanjutnya.
2. Surat Keterangan Kehilangan Barang ini berlaku selama 1 (satu) Bulan / 30 Hari (Tiga Puluh Hari)
terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

Sinabang, 18 Oktober 2021

Yang Menerima Laporan
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIMEULUE
KANIT SPKT “C”

ROMI CHANDRA BUANA

BRIPKA NRP 84111117