Perihal : PermohonanPencabutan Tombos, Oktober 2021

Laporan.

Kepada

Yth, KAPOLRES BANGKEP

Cq. KASAT RESKRIM

Di-

Salakan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CICI SANUSI

Umur / Kelamin : 20 Tahun / Perempuan
Tempat / TglLahir : Tombos, 30 Januari 2001
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Tombos Kec. Peling Tengah Kab. Bangkep.

DenganHormat,

Berdasarkan Surat Pernyataan dari saya selaku pelapor / korban sehubungan dalam
permasalahan Tindak pidana PENCEMARAN NAMA BAIK MELALUI MEDIA ELEKTRONIK
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 Ayat (3) UU No. 19 Tahun 2016 Tentang ITE yang
dilakukan oleh saudari MARLINA terhadap saya, sehubungan dengan Laporan Polisi Nomor:
LP-B / 141 / VII / 2020 / Sulteng / Res Bangkep Tanggal 30 Juli 2020. Maka saya selaku
pihak Pelapor / korban akan mencabut laporan saya dikarenakan permasalahan ini telah
diselesaikan secara kekeluargaan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Kapolres Bangkep saya melampirkan surat pernyataan
antara saya dan terlapor.

Demikianlah surat permohonan pencabutan laporan polisi ini saya buat dengan benar tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan atas kebijakan Bapak kapolres bangkep saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon,

CICI SANUSI
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing – masing :

1. Nama : CICI SANUSI
Umur / Kelamin : 20 Tahun / pEREMPUAN
Tempat / TglLahir : Tombos, 30 Januari 2021
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Tombos Kec. Peling Tengah Kab. Bangkep
Disebut Sebagai Pihak Pertama

2. Nama : MARLINA
Umur / Kelamin : 32 tahun / Perempuan
Tempat / TglLahir : Labibi, 09 September 1989
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : S1 / DIV
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tombos Kec. Peling Tengah Kab. Bangkep.
Disebut Sebagai Pihak Ke Dua

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar telah terjadi dugaan Tindak Pidana Pencemaran nama baik melalui
media elektronik ( Facebook ) pada hari Jumat tanggal 31 Januari 2021 sekitar
pukul 14.36 wita bertempat di Desa Tombos Kec. Peling Tengah Kab. Bangkep
yang dilakukan oleh pihak ke Dua kepada Pihak pertama
2. Bahwa benar antara pihak Kedua telah meminta maaf kepada pihak Pertama dan
Pihak Pertama telah memafkan pihak kedua

3. Bahwa pihak Pertama tidak keberatan lagi permasalahan tersebut dikarenakan

permasalahan tersebut telah di selesaikan secara kekeluargaan

4. Bahwa Pihak pertama telah mencabut laporan polisi nomor : LP-B / 141 / VII /
2020 / Sulteng / Res Bangkep Tanggal 30 Juli 2020 dan tidak akan menuntut
proses hukum terhadap laporan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada tekanan
oleh dari siapa pun untuk dijadikan pegangan dikemudian hari..

Yang membuat Pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

CICI SANUSI MARLINA

SAKSI 1 : …………………………

SAKSI 2 : …………………………
Perihal : PermohonanPencabutan Tombos, Oktober 2021
Laporan.

Kepada

Yth, KAPOLRES BANGKEP

Cq. KASAT RESKRIM

Di-

Salakan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KIFLI MALILA

Umur / Kelamin : 33 Tahun / Laki Laki
Tempat / TglLahir : Tombos, 19 September 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Kepala Desa Tombos
Alamat : Desa Tombos Kec. Peling Tengah Kab. Bangkep.

DenganHormat,

Berdasarkan Surat Pernyataan dari saya selaku pelapor sehubungan dalam permasalahan
Tindak pidana PENCEMARAN NAMA BAIK MELALUI SURAT sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 310 Ayat (2) KUHP yang dilakukan oleh saudara SARPIN SANUSI terhadap
saya, sehubungan dengan Laporan Polisi Nomor: LP-B / 34 / II / 2021 / Sulteng / Res
Bangkep Tanggal 20 Februari 2021. Maka saya selaku pihak Pelapor / korban akan
mencabut laporan saya dikarenakan permasalahan ini telah diselesaikan secara
kekeluargaan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Kapolres Bangkep saya melampirkan surat pernyataan
antara saya dan terlapor.

Demikianlah surat permohonan pencabutan laporan polisi ini saya buat dengan benar tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan atas kebijakan Bapak kapolres bangkep saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon,

KIFLI MALILA
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing – masing :

1. Nama : KIFLI MALILA
Umur / Kelamin : 33 Tahun / Laki Laki
Tempat / TglLahir : Tombos, 19 September 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Kepala Desa Tombos
Alamat : Desa Tombos Kec. Peling Tengah Kab. Bangkep
Disebut Sebagai Pihak Pertama

2. Nama : SARPIN SANUSI

Umur / Kelamin : 58 tahun / Laki Laki
Tempat / TglLahir : Tombos, 11 November 1963
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tombos Kec. Peling Tengah Kab. Bangkep.
Disebut Sebagai Pihak Ke Dua

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa benar telah terjadi dugaan Tindak Pidana Pencemaran nama baik melalui
Surat pada hari Jumat tanggal 01 Mei 2020 bertempat di Desa Tombos Kec.
Peling Tengah Kab. Bangkep yang dilakukan oleh pihak ke Dua kepada Pihak
pertama
2. Bahwa benar antara pihak Kedua telah meminta maaf kepada pihak Pertama dan
Pihak Pertama telah memafkan pihak kedua

3. Bahwa pihak Pertama tidak keberatan lagi permasalahan tersebut dikarenakan

permasalahan tersebut telah di selesaikan secara kekeluargaan

4. Bahwa Pihak pertama telah mencabut laporan polisi nomor : LP-B / 34 / II / 2021 /
Sulteng / Res Bangkep Tanggal 20 Februari 2021 dan tidak akan menuntut proses
hukum terhadap laporan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada tekanan
oleh dari siapa pun untuk dijadikan pegangan dikemudian hari..

Yang membuat Pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

KIFLI MALILA SARPIN SANUSI

SAKSI 1 : …………………………

SAKSI 2 : …………………………