Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Kolaborasi Lintas Program

    Diunggah oleh

    sirwarni yahya
    5 tayangan2 halaman
    Surat pengantar ini meminta pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang dengan gejala batuk berdahak, berat badan menurun, keringat dimalam hari, atau tinggal bersama pasien TB. Surat ini diisi untuk rujukan pemeriksaan ke PKM.

    Deskripsi Asli:

    formuliar suspek tbc

    Judul Asli

    Formulir kolaborasi lintas program

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pengantar ini meminta pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang dengan gejala batuk berdahak, berat badan menurun, keringat dimalam hari, atau tinggal bersama pasien TB. Surat ini diisi untuk rujukan pemeriksaan ke PKM.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    Formulir Kolaborasi Lintas Program

    Diunggah oleh

    sirwarni yahya
    Surat pengantar ini meminta pemeriksaan kesehatan terhadap seseorang dengan gejala batuk berdahak, berat badan menurun, keringat dimalam hari, atau tinggal bersama pasien TB. Surat ini diisi untuk rujukan pemeriksaan ke PKM.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PENGANTAR/FORM RUJUKAN

    Kepada Yth,

    PKM_______________

    Di tempat

    Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada :

    Nama : ______________________________
    Umur : ______________________________
    Jenis kelamin : ______________________________
    Alamat : ______________________________

    Dengan Gejala (centang (√) salah satu):


    Batuk berdahak Tinggal dengan pasien TB
    Berat badan menurun Nyeri dada
    Keringat dimalam hari Gejala Lain :
    Batuk darah 1. .................................................
    Demam lama 2. .................................................
    Sesak nafas 3. .................................................

    Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.


    ..................... , ......./......./ 20...

    Kader TB
    FORMULIR PENJARINGAN SUSPEK

    Bulan/Tahun : ..................................................................................... Nama Petugas : .....................................................................................


    Kelurahan/Desa : ..................................................................................... Jabatan : .....................................................................................

    IDENTITAS GEJALA KETERANGAN


    UMUR UTAMA TAMBAHAN

    BERAT BERKERINGAT DIBERI POT


    NO TANGGAL NAMA KK NAMA TERDUGA ALAMAT NO Telepon/ HP BATUK BATUK DEMAM SESAK NYERI LAMA BATUK
    L P BADAN DIMALAM DAHAK *
    BERDAHAK * BERDARAH* LAMA* NAFAS* DADA*
    MENURUN* HARI*

    CATATAN
    * Beri tanda: (√) Jika ada gejala
    (-) Jika tidak ada gejala

    Anda mungkin juga menyukai