TABEL SKRINING MANDIRI PENULARAN COVID-19

BAGI MAHASISWA ITEKES BALI

Tuliskan identitas anda dan kemudiannBerikan tanda centang  pada kolom yang sesuai
dengan kondisi anda saat ini.

Nama : I Gede Juli Bisma Supradnyana

NIM : 17C10001
Prodi : Sarjana Keperawatan
Tk/Kls/Smt : IV/A/VIII

NO PERTANYAAN YA TIDAK
(Sejak Kapan)
1 Apakah anda sedang mengalami demam ≥ 37,5oC 
2 Apakah anda sedang mengalami batuk 
3 Apakah anda sedang mengalami pilek 
4 Apakah anda sedang mengalami sesak nafas 
5 Apakah anda sedang mengalami sakit tenggorokan 
6 Apakah anda sedang mengalami diare 
7 Apakah anda sedang mengalami mual 
8 Dalam 14 hari terakhir apakah anda memiliki 
riwayat perjalanan/ tinggal di Negara / kota yang
melaporkan transmisi lokal?
9 Dalam 14 hari terakhir apakah anda kontak dengan 
kasus konfirmasi COVID-19?
10 Dalam 14 hari terakhir apakah ada kontak dengan 
orang yang sakit saluran pernafasan (demam,
batuk, pilek, sesak nafas?
11 Apakah ada anggota keluarga satu rumah yang 
memiliki tanda dan gejala seperti : panas >= 37,5 ,
batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak nafas, diare,
mual muntah ?
12 Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan 
COVID -19 secara mandiri atau melalui
pemeriksaan dokter?
13 Apakah anda sudah mendapatkan vaksinasi 
COVID-19 Tahap 1
14 Apakah anda sudah mendapatkan vaksinasi 
COVID-19 Tahap 2
15 Apakah anda sedang memiliki riwayat penyakit di 
bawah ini:
a. Penyakit jantung
b. Hipertensi
c. Diabetes melitus
d. Penyakit liver
e. Penyakit ginjal
f. Penyakit paru kronis
g. Imunodefisiensi (HIV)
h. Penyakit saraf
 i. Penyakit LUPUS
j. Kanker

NB: jika ada jawaban “Ya” pada salah satu pertanyaan diatas maka mahasiswa harus
melapor kepada dosen pembimbing yang bersangkutan.

Denpasar, 02 September 2021

Mahasiswa

(I Gede Juli Bisma Supradnyana)