1
Nama :
Tanggal lahir :
Sublingual (bengkak/lesi/warna) :
Tonsil (bengkak/lesi/warna) :
Palatum(torus/pembengkakan/lesi/warna :
Gingiva :
Sisa akar
UE Belum/tidak erupsi
√ Tambalan logam
A Anomali