Anda di halaman 1dari 1

No. RM : RM 2.

1
Nama :
Tanggal lahir :

Wajah ( ekspresi, simetri, pembengkakan, lesi) :

Mata (konjung,pupil, sklera,pembengkakan,lesi) :

Bibir (simetri, pembengkakan, lesi) :

TMJ : Nyeri/kliking/krepitasi/ankilosis kanan/kiri

Kel.limfe Submandibula,submental,servikal : Pembengkakan/teraba/lunak/indurasi/nyeri

Oral hygine : Baik, Sedang, Buruk

Mukosa bukal/labial (pembengkakan/lesi/warna) :

Sublingual (bengkak/lesi/warna) :

Tonsil (bengkak/lesi/warna) :

Lidah : Makroglosia/ Mikroglosia,kotor,berselaput,bercak/ulcer

Palatum(torus/pembengkakan/lesi/warna :

Gingiva :

Sisa akar
UE Belum/tidak erupsi
√ Tambalan logam

PE Erupsi Sebagian Gigi hilang Tambalan Non Logam

A Anomali

Non Vital Karies

RM 2.1 / JUL / REV/ 2017

Anda mungkin juga menyukai