Nama :
Jabatan :
Alamat :
Menyatakan bahwa ,
Nama :
NIM :
Prodi :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas adalah benar benar warga saya yang terdampak
pandemic covid 19 dan membutuhkan bantuan biaya untuk kuliah .
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarnegara,…………………….
Yang membuat pernyataan
Ketua Rt/Rw
…………………………………