Nama : ........................................................... Alamat : ........................................................... No. telepon/HP : ........................................................... Selaku orang tua/wali peserta didik dari: Nama : ........................................................... Kelas : VII .../ VII…../ IX….. SMP Negeri 2 Jombang No. telepon/HP : ...........................................................
dengan ini menyatakan : mengizinkan / tidak mengizinkan*) anak kami untuk
mengikuti pembelajaran tatap muka di sekolah yang dimulai pada tanggal 6 April 2021 (pada masa transisi pandemi Covid-19) dengan tetap mematuhi protokol kesehatan serta tata tertib sekolah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan