SURAT PERNYATAAN IZIN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

(PTM) WALI PESERTA DIDIK

SMP NEGERI 2 JOMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. telepon/HP : ...........................................................
Selaku orang tua/wali peserta didik dari:
Nama : ...........................................................
Kelas : VII .../ VII…../ IX….. SMP Negeri 2 Jombang
No. telepon/HP : ...........................................................

dengan ini menyatakan : mengizinkan / tidak mengizinkan*) anak kami untuk

mengikuti pembelajaran tatap muka di sekolah yang dimulai pada tanggal 6 April
2021 (pada masa transisi pandemi Covid-19) dengan tetap mematuhi protokol
kesehatan serta tata tertib sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan

tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Jombang, 29 Maret 2021

Orang tua/wali peserta didik

.......................................................

NB:
*) Coret yang tidak perlu